Мужчина 60 лет c остановкой кровообращения, дефибрилляцией, восстановлением, но без ИМпST - что вы будете делать?
Случай, представлен Элли Оберст и Эшли Могул, под редакцией Пенделла Мейерса и Стива Смита. Оригинал: A man in his 60s with shockable arrest, then ROSC, and no STEMI - what will you do?Мужчина 60 лет с анамнезом плохо контролируемого СД 2-го типа, гипертензией, гиперлипидемией и «немыми сердечными приступами» у членов семьи поступил в отделение неотложной терапии в состоянии восстановления после очевидной остановки сердца с выполнением очевидцами СЛР. По словам друзей, он прогуливался в парке. «Скорая» сообщила, что у пациента изначально была ЖT без пульса, по поводу чего была выполнена дефибрилляция, вводился адреналин и проведена 2 мин СЛР с достижением восстановления собственного кровообращения. При поступлении пациент не реагировал.
Вот ЭКГ при поступлении:
Что вы думаете?
- Незначительную элевацию ST в передних отведениях (V1-V5, приблизительно 0,5 мм V1, 1,0 мм V3 и меньше в других отведениях)
- Реципрокную депрессию ST в V6, I и II
- Чрезвычайно плохую прогрессию зубцов R
- Зубец в V3
- Немного большие, возможно, острейшие зубцы T в V3-V5 (сами по себе не большие, но довольно большие по сравнению с уменьшенными зубцами R при плохой прогрессии зубцов R)
«Очень подозрительно для окклюзии ПМЖВ, возможно подострый или наслоившейся на предшествующий передний инфаркт миокарда».
В совокупности эти находки довольно убедительны для ИМО ПМЖВ и соответствуют картине, которую мы неоднократно описывали в блоге:
Мужчина за 30 с болью в груди
Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ - «нормальной»
Мужчина 50 лет с «вздутием живота»
Мужчина лет шестидесяти с болью в груди, тахипноэ и гипертонией
Беседуем с экспертом: 40-летний мужчина с болью в груди с прошлой ночи
Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...
Как долго вы готовы ждать, пока ваш окклюзионный ИМ покажет свою суть? Иногда последовательные ЭКГ минимизируют задержку...
Что вы будете делать с этой, переведенной к вам бессимптомной пациенткой?
Формула переднего ИМО vs нормальный вариант элевации ST технически неприменима в этом случае из-за депрессии ST в II и V6, а также из-за зубца Q в V3, однако, если посчитать:
- STE 60 мс после точки J в V3 = 1,5 мм
- QTc = 367 мс
- Амплитуда RV4 = 1,0 мм
- Амплитуда QRSV2 = 6,5 мм
Можно подумать, что это старый ИМ (старый ИМ с персистирующей элевацией ST, также известной как аневризма ЛЖ), и что у пациента имеется старый рубец с очагом желудочковой аритмии. Но ЭКГ говорит об обратном!! При старом ИМ маленькие зубцы Т; острый инфаркт миокарда дает большие Т. В двух исследованиях Smith et al. (с валидацией) показали, что дифференциальный диагноз между острым и старым инфарктом миокарда возможен и если в каком-либо из отведений V1-V4 имеется соотношение T/QRS более 0,36, то ИМ является острым. Если менее 0,36, это старый или подострый (симптомы более 6 часов). В этом случае в V3 имеется большое отношение T/QRS: 4,5 / 6,5 =0,69, так что это определенно острый (или острый, наслоившийся на старый ИМ).
Примечание: ЭКГ «Морфология аневризмы ЛЖ» обычно имеет соответствующую эхокардиографическую анатомическую аневризму, также известную как «диастолическая деформация. По крайней мере, хотя бы акинез.
Вернемся к пациенту:
Учитывая анамнез «остановки» с зарегистрированным ритмом ЖТ, о котором сообщила «скорая», было высокое подозрение на ИМО как причину остановки сердца. Пациент получил амиодарон в виде болюса и капельно.Начальный тропонин I высокой чувствительности был в пределах нормы т.е. 9 нг/л (верхний предел нормы для мужчин составляет 20 нг/л).
Кардиолог согласился госпитализировать пациента для срочной ангиографии.
В среднем сегменте ПМЖВ была обнаружена 100% окклюзия, в проксимальный и средний сегменты ПМЖВ установлены стенты, достигнут поток TIMI 3. Была также выявлена кальцифицированная 100% дистальная хроническая окклюзия ПКА, которая была стентирована, но достичь постоянного кровотока через нее не удалось. Был отмечен дистальный коллатеральный ретроградный кровоток. Во время катетеризации были отмечены ФВ 30-40% с вероятным передне-боковым и нижне-базальным гипокинезом.
На Эхо после вмешательства отмечена концентрическая ГЛЖ, ФВ ЛЖ 40-50%, апикальный акинез и диастолическая дисфункция.
Были получены его предыдущие медицинские записи (около 7 месяцев назад, включая заключения по ЭКГ (изображение отсутствует) и результаты предыдущих УЗИ стресс-тестов). По ЭКГ предполагался нижний и передне-септальный инфаркт неопределенной давности. Стресс-тест показал «инфаркт в апикальной и передней стенках с минимальной обратимостью, гипокинез апикальной стенки и ФВ 42%». В то время пациенту предлагали катетеризацию с учетом периодической боли в груди при физической нагрузке и одышку, но он решил продолжить амбулаторную медикаментозную терапию.
Повторная ЭКГ на второй день госпитализации:
Баллы обучения:
Не все ИМО выглядят как ИМпST. Полная окклюзия ПМЖВ может быть тонкой. Мы показывали эту тонкую картину много раз, в том числе минимальную элевацию ST в правых прекардиальных отведениях с реципрокной депрессией ST в боковых и нижних отведениях. Это только одна из многих узнаваемых морфологий которые узнаются с опытом.Посмотрите другие примеры (выше), чтобы прописать этот шаблон в своей памяти...
В реальной жизни мы лечим конкретных пациентов и должны делать индивидуальные оценки вероятности ОКС как причины остановки сердца. Этот случай показывает, почему неуместно делать вывод из исследования COACT, что пациентам после остановки без критериев ИМпST на ЭКГ не требуется неотложная катетеризация. Ключом к преимуществу реперфузии является выявление пациентов с ИМО (тех, кто может извлечь выгоду из экстренной реперфузии). Показано, что критерии ИМпST неточны для выявления ИМО и, следовательно, не могут быть достаточными сами по себе, чтобы исключить необходимость неотложной катетеризации. В этом случае эта конкретная картина ЭКГ в дополнение к исходной ЖТ привела к высокой вероятности наличия острого ИМ в качестве причины остановки сердца и помогла обосновать срочную катетеризацию, несмотря на отсутствие критериев ИМпST.
Для получения дополнительной информации об исследовании COACT см. это сообщение, где мы уже подробно обсудили его недостатки: Остановка сердца: ЭКГ исключает ИМО? И почему сердце просто перестает сокращаться? И что это за ритм?
Если есть STE с зубцами Q, особенно с волнами QS, это не может быть нормальным вариантом STE. Используйте правило аневризмы ЛЖ.
Если есть элевация ST, но нет зубцов Q, нет нижней или прекардиальной депрессии ST, нет выпуклого сегмента ST, нет терминальной деформации QRS, нет элевации ST более 5-мм, нет инверсии T, тогда это может быть нормальный вариант элевации и можно применить формулу ПМЖВ. Практика приходит с обучением: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ
Комментарий Кена Грауера, MD
Важный случай, представленный коллегами о преимуществах своевременной катетеризации сердца после восстановления кровообращения после остановки сердца, даже если нет явного подъема сегмента ST.- Начальные изменения ЭКГ не слишком надежны для выявления всех пациентов после остановки, кому может быть полезна быстрая реперфузия. Это связано с тем, что в этой группе пациентов не всегда наблюдаются ЭКГ-признаки острой ишемии (Staer-Jensen et al., Circ: Cardiovasc Intervent - Vol. 8; № 10, 2015). В результате - другие параметры (т. е., как в этом случае - внезапная остановка гемодинамики вследствие ЖТ) могут помочь в отборепациентов, которые с наибольшей вероятностью выиграют от быстрой катетеризации сердца.
- Я сосредотачиваю свои комментарии на 2-х ЭКГ, показанных в этом случае. Для ясности и простоты сравнения - я объединил эти 2 записи на рисунке 1.
Рисунок 1: 2 ЭКГ в нынешнем случае (см. текст).
- Систематический взгляд на ЭКГ №1: В отведениях I и III имеются артефакты изолинии, как и в последнем комплексе, записанном в отведениях V4, V5, V6 - но кроме этого, трассировка технически неплоха.
- Ритм синусовый ~ 80 в мин. Интервал PR слегка удлинен до 0,22 с. Комплекс QRS узкий и QTc в норме. Ось во фронтальной плоскости - нормальная, +50°. Увеличения камер нет.
- По поведу Q и прогрессия зубцов R. В отведениях III и aVF имеются узкие зубцы Q. Может быть небольшое смещение электродов некоторых прекардиальных отведений, поскольку комплекс QS в отведении V1 становится rS в отведении V2 - только для того, чтобы снова «потерять» начальный r в отведении V3. Небольшой начальный r возвращается в отведении V4. Отведение V5 выглядит немного необычно, так как положительное отклонение (r) намного шире, чем обычно наблюдается при такой малой амплитуде зубцов r. Переходная зона (отведение, где R становится выше глубины S) наконец складывается между отведениями V5-V6. Вывод: я подозреваю, что один или несколько передних отведений были размещены слишком высоко на груди (особенно с учетом глубокой отрицательной фазы зубца Р в отведении V1), но независимо от этого, плохое развитие зубца R, которое мы видим на ЭКГ №1, согласуется с предшествующим передним инфаркт (и анамнез этого пациента примечателен в отношении предшествующего «тихого» сердечного приступа).
- Изменения ST-T - имеются некоторые неспецифические изменения ST-T в некоторых отведениях от конечностей (т. е., отведениях I, II, aVL), но они не выглядят острыми. Гораздо большее беспокойства (согласно докторам Оберсту, Могулу и Мейерсу) вызывает элевация ST в 0,5 мм в точке J в отведениях V1-V5, с аналогичным уровнем депрессии ST в точке J в отведении V6. Ключевой момент: все зубцы Т в отведениях V3, V4, V5 и V6 непропорционально высоки, симметричны и шире, чем они должны быть в основании, особенно учитывая скромную амплитуду зубца R в этих отведениях. В контексте острой клинической ситуации в этом случае - это соответствует моему определению острейших зубцов Т. Быстрая катетеризация совершенно четко показана на основании этой ЭКГ.
- На ЭКГ №2 гораздо больше артефактов изолинии. Тем не менее, ритм по-прежнему синусовый, и морфология QRS в отведениях от конечностей практически одинакова. Я не думаю, что в отведениях от конечностей между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 произошли какие-либо существенные изменения в морфологии ST-T.
- Обратите внимание на некоторое различие в амплитудах QRS на ЭКГ №2, где переходная зона лежит немного раньше (между отведениями V4-V5), чем на ЭКГ №1. Обратите внимание, что вместо отрицательных P в отведении V1 (которые мы видели на ЭКГ № 1) зубец P в V1 теперь преимущественно положителен. Хотя эти детали не меняют моего впечатления об острых изменениях ST-T на ЭКГ №1, я полагаю, что они поддерживают мое подозрение, что на первоначальной ЭКГ было какое-то смещение отведений, которое теперь на ЭКГ №2 исправлено.
- Прогрессия зубцов R на ЭКГ №2 остается плохой. Более того - «потеря зубцов r» от отведения V3 (в котором имелись незначительные, но реальные начальные положительные отклонения) к отведению V4 (в котором, по-видимому, имеется комплекс QS без какого-либо зубца r, хотя это и трудно заметить, учитывая все артефакты).
- Ключевой момент: острейшие изменения зубца Т, описанные выше в отведениях V3, V4, V5 и V6 для ЭКГ № 1, по большей части разрешились на ЭКГ №2. Зубцы Т в отведении V4 ЭКГ ;2 остается непропорционально высокими с чрезмерно широким основанием, но даже в этом отведении амплитуда зубца Т меньше, чем на ЭКГ №1. Это подтверждает, что зубцы T в этих 4-х грудных отведениях ЭКГ №1 действительно были острейшими.
- Наконец, сохраняется ~ 1 мм остаточного подъема ST в отведениях V1, V2 ЭКГ №2, что в контексте очень плохой прогрессии зубца R, которую мы видим в этом отслеживании, согласуется с возможной аневризмой ЛЖ.
- Пункт № 1: Запомните «картину» зубцов Т, которую мы видим в отведениях V3, V4 и V5 ЭКГ №1 (и по принципу «соседних отведений» - «картинку», которую мы также видим для зубца T в отведении V6). В контексте острого сердечного события (будь то вновь возникающая тревожная боль в груди или эпизод ЖT, вызывающий остановку сердца, который произошел в этом случае) - эта «картина» зубца Т указывает на острейшие зубцы Т. Эти зубцы T говорят нам, что этот пациент должен рассматриваться как первейший кандидат для быстрого лечения.
- Пункт № 2: ЛУЧШИЙ способ действительно хорошо распознавать острейшие изменения ST-T, это регулярно проверять серийные записи на ваших пациентах, которые вы затем коррелируете с тем, что произошло. В этом случае - тот факт, что изменения зубца Т на ЭКГ №1 почти полностью исчезают после ЧКВ, доказывает, что зубцы Т в этих 4-х грудных отведениях ЭКГ №1 действительно были острейшими.
Комментариев нет:
Отправить комментарий