Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...

Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал см. здесь.

Мужчина примерно 60 лет, без медицинского анамнеза, обратился за помощью в полночь из-за боли в груди, беспокоившей в течение последних 3 часов. Боль началась сразу после еды и сначала он подумал, что это «рефлюкс», однако, через несколько часов, он все же решил вызвать «скорую», когда боль не стихла.

Вот его ЭКГ при поступлении:

ЭКГ при поступлении мужчины 60 лет.

Что вы думаете?
Вот соответствующие находки:

• • Незначительная элевация STE в V1.
  • Элевация ST в V2 2,5 мм .
  • Незначительная депрессия ST в V4-V6.
  • Отчетливая депрессия во II, III и aVF.
  • Острейшие T в V2, и, вероятно, также в aVL.

Эти находки очень специфичны для окклюзии ПМЖВ. В этом блоге сы уже обсуждали подобную морфологию, включающую элевацию ST и острейшие зубцы T в V1-V2, с депрессией ST в боковых отведениях (ссылки приведены ниже). В этом случае также есть реципрокная депрессия ST в нижних отведениях и острейшие зубцы T в aVL.

Примечание: иногда такая картина включает морфологию, которую некоторые описывают как «новый высокий зубец T в V1», или иногда «T в V1 больше, чем в V6», что, по сути, является просто описанием острейших Т в V1 за исключением того, что его лучше описать как высокие и массивные / большие / широкие / громоздкие зубцы T, а не просто «высокие». Доктор Смит отметил «новые высокие зубцы T в V1» только в 14% случаев ранней реполяризации по сравнению с 34% тонких окклюзий ПМЖВ в подисследовании при создании формулы переднего ИМО. На первой ЭКГ  такой морфологии нет, однако обратите внимание она появляется на последовательных ЭКГ.

Наша команда поняла, что эта ЭКГ отражает окклюзию ПМЖВ. Но это технически не соответствует критериям ИМпST. Мы немедленно вызвали интервенциониста, чтобы «погрузить» его в наши проблемы. Тот посмотрел пациента и также выразил обеспокоенность, однако врач «чувствовал», что в немедленная катетеризация не оправдана, потому что критерии ИМпST не выполняются.

Мы начали максимальную медикаментозную терапию, включая инфузию нитроглицерина.

Чтобы усложнить ситуацию, первый тропонин, конечно же, оказался ниже уровня обнаружения (наш современный анализ редко показывает отклонения, пока не пройдет 4-6 часов после появления ИМО).

В течение этого времени мы постоянно регистрировали серийные ЭКГ, пытаясь найти ту, которая убедила бы кардиологов.

Вот самое отчетливое, что мы смогли записать:

• • По моим измерениям, в V1 минимум 1 мм, а в V2 минимум 2 мм элевации. Это соответствует формальным критериям ИМпST для мужчин старше 40 лет. Зубец T в V1 в настоящее время является относительно острым по сравнению с первой ЭКГ. Отведение aVL содержит определенно острейший Т, и мы отчетливо его записали. Депрессия ST в V4-V6 более очевидна.

Несмотря на то, что мы были убеждены, что эта ЭКГ соответствует критериям ИМпST, коллеги-кардиологи не согласились. Это не редкость и не было для нас неожиданностью, так как предыдущие исследования (см. конец статьи и обзор литературы) показывают, что у нас оценка сегмента ST разными врачами ненадежна и даже ненадежна при переоценке тем же специалистом.

Кардиолог оставался в палате лично, чтобы убедиться, сохранятся ли симптомы у пациента и изменения ЭКГ, несмотря на медикаментозную терапию.

Конечно же, изменения ЭКГ и ишемическая боль сохранялись последующие 20-25 минут, и кардиологи правильно решили выполнить неотложную катетеризацию, как это рекомендовано в многонациональных руководствах,  независимо от изменений ЭКГ или ее интерпретации, а не упорствовать в медикаментозной терапии.

Мы записали одну последнюю ЭКГ перед тем, как пациент был взят в рентгеноперационную:

Сейчас депрессия ST уже в V3, почти как если бы развивались зубцы Т deWinter.

Время между поступлением и катетеризацией составило чуть менее 2 часов.
Обнаружена 100% тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ и проведено стентирование с превосходным ангиографическим результатом.

Вот ЭКГ на следующий день, подтверждающая последующую реперфузию:

Следует отметить, что отсутствуют патологические зубцы Q и ожидаемые результаты реперфузии, что указывает на относительно благоприятный размер инфаркта по сравнению с территорией, подверженной риску.

Эхо показало нарушения движения передней стенки, перегородочной, боковой и апикальной областей.

Пик тропонина Т составлял 1,87 нг/мл.

Баллы обучения:

1. Мы должны быть экспертами в тонких изменениях ЭКГ при окклюзии, потому что наша нынешняя парадигма недостаточна.
2. Серийные ЭКГ часто помогают принять трудное решение.
3. Постоянная ишемия, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, вероятно, обусловлена окклюзионным инфарктом миокарда и является показанием для неотложной катетеризации независимо от изменений ЭКГ.
4. Современные анализы часто не обнаруживают тропонины в течение первых 4-6 часов после окклюзии, когда польза от экстренной реперфузии максимальна.

Посмотрите эти другие случаи окклюзии LAD с подобными тонкими паттернами STE и сверхострых зубцов T в V1-V2, с STD в V5-V6:

How long would you like to wait for your Occlusion MI to show a STEMI? Sometimes serial ECGs minimizes the delay.
Что вы будете делать с этой, переведенной к вам бессимптомной пациенткой?

Дополнение от Майерса

Эти материалы, как и некоторые другие, взяты из «Манифеста» Смита:
Манифест доктора Смита (вы можете скачать и прочитать перевод «Манифеста» на русский, просто пройдя по ссылке):

Врачи всех специальностей имеют плохую точность и низкую надежность обнаружения ОКО в рамках нынешней парадигмы.
McCabe et al, Journal of the American Heart Association. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms


Проведенное кросс-секционное обследование охватывало врачей неотложной помощи, кардиологов и интервенционных кардиологов, которые оценивали 36 ЭКГ из базы данных Activate-SF предполагаемых активаций лабораторий катетеризации по поводу ИМпST. 12 (33%) из 36 случаев не имели поражения артерий (определяемых как ИМпST), тогда как другие 24 (66%) были истинными положительными для тотальной острой окклюзии (определяемых как ИМпST). Это хорошо соответствовало фактической общей частоте ложноположительных активаций по поводу ИМпST по всем регистрациям (около 36%) в ходе проспективной оценки реальной практики. Для каждой ЭКГклиницисту был задан вопрос: «Основываясь на ЭКГ, есть ли окклюзированная коронарная артерия, вызывающая ИМпST?» 124 врачей интерпретировали в общей сложности 4392 ЭКГ. Общее значение каппа для перекрестного согласия была только 0,33, что отражает плохое согласие. Общая чувствительность и специфичность для истинного положительного ИМпST (окклюзия) составила всего 65% (95% ДИ 63-67%) и 79% (95% ДИ 77-81%). В течение 5-лет с момента окончания медицинской школы было 6% -ное увеличение шансов на успешную интерпретацию вследствие развития опыта. После корректировки опыта не было никакой разницы в шансах общей точной интерпретации между специальностями. Тем не менее, интервенционные кардиологи имели наивысшую групповую специфичность на уровне 89%, а врачи экстренной медицинской помощи показали самую высокую чувствительность среди групп - 74%. Это превосходное исследование подтверждено многими другими исследованиями, демонстрирующими низкую согласованность между испытуемыми.

Вы можете пройти тест, используемый авторами (на английском) здесь!

Врачи не могут договориться о том, где и как измерять сегмент ST, но даже если они находят согласие, надежность межэкспертного измерения сегмента ST остается неудовлетворительной.
Carley et al. What’s the point of ST elevation? Emergency Medicine Journal 2002


Кросс-секционное исследование, в котором 63 врачам, которые обычно назначают тромболитики для лечения острого ИМ, просили идентифицировать и количественно оценить степень выраженности элевации ST в 3-х представленных комплексах ЭКГ. Их также попросили отметить на ЭКГ место, где они идентифицировали точку J. В целом, элевация ST не была выявлена в 23 (12%) случаях. Для примеров 1-3 ниже процент врачей, правильно идентифицировавших точку J, составил 29%, 61% и 13%.

Tandberg et al. Observer variation in measured ST-segment elevation. Annals of Emergency Medicine 1999


Слепое, парное исследование было проведено среди 52 субъектов, включая врачей неотложной помощи, резидентов неотложной медицины и старших студентов-медиков. Им был предоставлен пакет из 40 ЭКГ, «слепой» потому, что он фактически состоял из случайного набора идентичных пар только 20 ЭКГ у пациентов с «доказанным ферментами инфарктом миокарда». Им было предложено оценить все ЭКГ, а затем изучалась разница между «прочтением» двух измерений одной и той же ЭКГ каждым специалистом. Средняя разница в высоте сегмента среди всех групп составляла 0,28 мм. Общее статистическое соглашение между парными измерениями сегмента ST было очень хорошим (K=0,85). Тем не менее, в «пятой части случаев измерения, внутриобзорные наблюдения парных элеваций сегмента ST отличались более чем на полмиллиметра». Когда повторно спрашивали, превышает ли элевация сегмента ST 2 мм или равно ему, врачи, оценивавшие ЭКГ, не соглашались с собой в 14 % случаев.

Комментарий Кена Грауера, MD

Великолепно (и очень дипломатично) доктором Пенделлом Мейерсом описан этот случай про впервые появившуюся боль в груди у ранее здорового мужчины 60-лет. 2 моих вопроса по рассмотрению этой клинической ситуации:

• Вопрос № 1: Что будет делать этот кардиолог в следующий раз, когда увидит похожий случай?
• Вопрос № 2: Почему они в следующий раз будут делать то, что ответили на вопрос № 1?

Для ясности - я собрал на рис. 1 первые 2 ЭКГ, показанные в этом случае, поскольку решение об экстренной катетеризации было принято до того, как была записана третья ЭКГ.

• Примечание: ЭКГ № 2 в этом случае не была второй по счету, потому что после ЭКГ № 1 пришлось записать несколько ЭКГ, пытаясь убедить кардиолога взять этого пациента на экстренную ангиографию...

Рисунок 1. Первые 2 ЭКГ, записанные у пациента в данном случае (см. текст).

Доктор Майерс убедительно повторяет случай, который уже неоднократно обсуждался в этом блоге:

• Нынешняя парадигма распознавания недостаточна - потому что слишком много кардиологов «застряли» на требовании миллиметрового определения острого ИМпST.
• Зависимость от этого «миллиметрового определения» потенциально опасна для пациента, потому что при постоянных симптомах и явных признаках острой ишемии показана немедленная катетеризация. Время это миокард.
• Несмотря на то, что литературные данные убедительно свидетельствуют о плохой надежности выявления изменений на ЭКГ как между разными специалистами, так и одним единственным специалистом, изменений на ЭКГ № 1 не следует отрицать.
• Опора на современные исследования тропонинов является ошибочной стратегией, потому что тропонины не будут повышены до тех пор, пока не уйдет ценное время.
• С другой стороны - стандартное Эхо во время симптомов может обеспечить немедленное подтверждение того, что изменения ЭКГ №1 являются реальными и заслуживают немедленной катетеризации!

К чести этого кардиолога - он/она оставался в палате и лично наблюдал за пациентом во время медикаментозной терапии и общее время от поступления до катетеризации было менее 2 часов.

• Как уже было сказано, диагностика должна была занять меньше времени, чтобы убедить кардиологов, что вновь возникшая боль в груди у ранее здорового человека в его 60 лет, которому была записана ЭКГ №1, требует немедленной катетеризации.
• ЭКГ № 2 четко показывает прогрессию ЭКГ-признаков ишемии, которых, безусловно, должно было хватить, если бы данных ЭКГ №1 было для кого-то недостаточно.
• Рефлексия: неотложная медицина - невероятно сложная профессия. Реальность такова, что мы должны учиться на ошибках. Никто из нас не безупречен. Я получил эти порой очень трудные уроки за то, что учился и наблюдал за пациентами в течение моей 30-летней карьеры в академической среде. Моя единственная надежда состоит в том, что кардиолог(и), вовлеченные в этот случай, после катетеризации серьезно задумался о том, что он или она могли бы сделать по-другому в этом случае и что он/она сделает в следующий раз, когда они столкнутся с подобной ситуацией.

Мои мысли относительно ЭКГ № 1: Доктор Майерс великолепно акцентировал КЛЮЧЕВЫЕ положения (выше). Я добавлю следующие мысли:

• Элевация ST + острейшая картина ST-T в отведении V2 ЭКГ №1 должно распознаваться с расстояния 2 метров! Назвать зубец Т в этом отведении «непропорционально высоким» не совсем справедливо.
• Мы знаем, что отведение V2 не является «каким-то сбоем» - из-за явно совершенно прямой формы сегмента ST в соседнем отведении V3 (и еще более тонко - зубец T в V3 также непропорционально высок, также он шире в основании, чем должен быть, учитывая небольшие зубцы r в этом отведении).
• Во многих других отведених имеется выравнивание / выпрямление сегмента ST (V4, V5, V6) с откровенной депрессией ST в отведениях II, III и aVF.
• Согласно доктору Мейерсу, у ST-T в отведении aVL выглядит едва заметно, но реально остро.
• Отклонимся на секунду: Если вы посмотрите на ЖЭ в отведении aVR, то как и я увидите, что выпуклая начальная часть сегмента ST в этом отведении явно нетипична и отражает острую элевацию ST.

Вывод по ЭКГ № 1: У ранее здорового пациента с новой болью в груди абсолютно нельзя сбрасывать со счетов острую картину ST-T в отведении V2. О том, что это реально, наглядно свидетельствуют уплощение ST и/или депрессия во многих других отведениях.

• Относительно ЭКГ № 2: Основное различие, которое я вижу между этими ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, состоит в том, что теперь имеется четкая элевация ST в отведении V1. Я понимаю тенденцию пытаться убедить себя в том, что «картина изменилась только в одном отведении», но это серийное изменение у пациента с продолжающейся болью в груди. Тщательное сравнение морфологии QRS в 6 грудных отведениях обоих записей приводит к выводу, что положение электродов на груди заметно не изменилось. Таким образом, явное увеличение высоты сегмента ST со острейшим его видом, наблюдаемое в отведении V1 на ЭКГ №2, является реальным.
• Моя единственная надежда состоит в том, что кардиолог(и), участвующие в этом случае, по-другому посмотрят эти 2 ЭКГ, а затем сравнят их с 3-й ЭКГ в этом случае как напоминание о том, что происходит, когда вы ждете «чуть» дольше ...