Беседуем с экспертом: 40-летний мужчина с болью в груди с прошлой ночи
Оригинал см. здесь: A 40 year old man with chest pain since last night.Написано и представлено Эшли Могул, с правками Пенделла Мейерса и Стива Смита.
Мужчина около 40 лет недавно бросил курить, но в остальном медицинский анамнез остался неизвестным до появления болей в груди предыдущим вечером. Боль была постоянной и сопровождалась с рвотой и потливостью. Он решил обратиться на следующий день, когда боль не прекратилась.
Вот ЭКГ при поступлении (более ранние записи не доступны):
Эшли: Соответствующие находки включают слабую элевацию ST в V1 с положительным T, несколько более высокие T в V2-3 (возможно, острейшие по сравнению с исходными) и небольшую реципрокную депрессию ST во II, III, aVF, V4-V6.
Мейерс: Эта ЭКГ была отправлена мне без клинической информации, и мой ответ был: «Это похоже на очень тонкий ИМО ПМЖВ. Если бы клиническая картина была чем-то похожа на ОКС, я бы сразу взял такого пациента под плотное наблюдение [Эшли и я обучались в Стони Брук, где мы отрабатывали ситуации наблюдения за пациентами, чья ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, но мы, тем не менее, принимали в расчет возможную необходимость неотложной катетеризации и неотложной терапии ОКС] и регистрировал серийные ЭКГ, если бы эта ЭКГ была идентична старым (маловероятно, на мой взгляд). Очень очень тонкие изменения. Что случилось?»
Эти изменения очень тонкие, но подозрительные для окклюзии ПМЖВ, что мы уже видели во многих подобных случаях.
Эти изменения сразу распознаны не были не были. Были взяты анализы, а первоначальный тропонин I оказался 2,14 нг/мл. Перед этим пациенту дали 324 мг АСК и нитраты сублингвально. Был вызван кардиолог и пациент сразу был взят на экстренную катетеризацию со временем «дверь-баллон» около 1 ч и 45 мин.
Выявлена 100% проксимальная тромботическая окклюзия ПМЖВ с кровотоком TIMI 0 и проведено стентирование с превосходным ангиографическим результатом и потоком TIMI 3. У него также были неострые поражения в ПКА (50%) и огибающей (50%).
Изображения, полученные при катетеризации:
До вмешательства.
Перед вмешательством стрелки указывают на область окклюзии.
После вмешательства показывается место предшествующей окклюзии.
После вмешательства.
ЭКГ через несколько часов:
Эхо показало акинез передне-перегородочной и передней стенок, а также верхушки с ФВ ЛЖ 45%. Тропонин I повышался до 3,93 нг/мл, но не известно, было ли это пиком.
Баллы обучения:
Не все ИМО будут выглядеть как ИМпST. Полная окклюзия ПМЖВ может быть невероятно тонкой, как в этом случае. Запомните этот случай и такую ЭКГ-картину окклюзии ПМЖВ, включающие тонкую элевацию ST с положительным зубцом T в V1-2 и реципрокной депрессией ST в боковых и нижних отведениях. Если есть сомнения, пишите серийные ЭКГ и следите за признаками ишемии, несмотря на медикаментозную терапию.Комментарий Кена Грауера, MD
Я концентрирую внимание на интерпретации начальной ЭКГ при поступлении (= ЭКГ №1 на рисунке 1). Хотя изменения ЭКГ являются сложными, я чувствую, что их нельзя пропустить.
Рисунок 1: 2 ЭКГ из этого случая (см. текст).
МЫСЛИ по ЭКГ № 1
Пациент - мужчина около 40 с анамнезом курения, у которого появились новые боли в груди, которые продолжались большую часть ночи и, несмотря на сопутствующие рвоту и потливость, этот пациент не обращался за помощью до следующего дня, несмотря на сохранявшуюся боль в груди.- Это довольно распространенный анамнез для острой ишемической болезни. Под этим я имею в виду, что мы должны понимать, что даже незначительные изменения ЭКГ могут быть острыми, а не наоборот.
- Ритм синусовый с частотой 85 в мин. Интервалы PR, QRS и QTc- нормальные. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +40°). Нет увеличения полостей.
- В отведениях V1 и V2 имеются комплексы QS. На нисходящем сегменте зубца S в отведении V2 имеется засечка. В боковых грудных отведениях возможно имеются крошечные зубцы q.
- Переходная зона (грудные отведения, в которых зубец R становится по амплитуде больше зубца S) располагается между отведениями V2-V3, что является нормой. Тем не менее, амплитуда зубца R минимальна до отведения V4 ...
- Последовательный осмотр 6 отведений конечностей, а затем и 6 грудных отведений сразу сосредоточил мое внимание мое на ST и T, так как зубец Т в отведении V2 выглядел выше, чем должен быть (т. е. непропорционально), учитывая отсутствие любого зубца r в этом отведении.
- Следующим, мой взгляд «схватил» форму ST-T в отведении V3. Просто НЕ БЫВАЕТ ситуаций, при которых ST-T в отведении V3 был бы «нормальным». Нормальные ST и T не имеют прямого (подобно ступеньке) сегмента ST, как мы видим на ЭКГ №1, после которого резко вырастает непропорционально высокий зубец T (который в полтора раза превышает зубец R в этом отведении), и который, к тому же демонстрирует широкое основание.
- КОММЕНТАРИЙ: Подчеркну, что, несмотря на мой подробный письменный описательный анализ выше, мне потребовалось буквально менее 5 секунд, чтобы оценить ST-T и не более 2-3 секунд, чтобы оценить отведения V2 и V3. Даже не смотря на что-либо еще на этой ЭКГ, у пациента с новой тревожной болью в груди, такая картина ST-T в отведении V3 + непропорционально высокой T в соседнем отведении V2 достаточно (на мой взгляд), чтобы пока сказать, что это может быть тонкими ишемическими изменениями, и, хотя мы не можем быть на 100% уверены в этом, пациент должен быть немедленно представлен на катетеризацию сосудов сердца.
- ST-T в соседнем отведении V1 на ЭКГ №1 также весьма далека от нормальной. Ненормально видеть ≥1,5 мм подъема ST в отведении V1 и, учитывая картину ST-T в отведениях V2, V3, нет никаких сомнений в том, что элевация ST, которую мы видим в отведении V1, является частью этого процесса!
- Принимая во внимание острейшую морфологию зубца Т в отведении V3, почти наверняка можно предположить, что небольшая, но реальная ковшеобразная депрессия ST и заметный зубец Т в отведении V4 являются частью процесса. Разве форма верхней части зубца Т в отведении V4 (если не также в V5 и V6) не является во многом похожей на форму зубцов Т в отведениях V3 и V2, которые, как мы теперь знаем, являются острейшими?
- Изменения ST-T в отведениях от конечностей гораздо менее выражены. Но в контексте только что описанных находок в грудных отведениях, зубец Т в отведении III выглядит острейшим (он равен высоте зубца R в отведении III, с чрезвычайно широким основанием, учитывая такой крошечный зубец R). Наконец, хотя депрессия ST в отведении aVL и отсутствует, уплощение ST-T, которое мы видим в этом отведении, не является нормальным ответом, когда зубец R в aVL все еще положительный.
- Засечка на нисходящем сегменте S комплекса QS (что мы видим в отведении V2 ЭКГ №1), увеличивает вероятность того, что этот комплекс QS отражает зубец Q инфаркта.
- Хотя преобладающий зубец R и развивается в отведении V3 на ЭКГ №1, этот зубец R едва достигает 3 мм в высоту. Это дополнительно поддерживает то, что QS в отведениях V1, V2 (с зазубренной нисходящей частью S в V2) + аномальная картина ST-T в отведениях V1-V4, описанные выше, являются частью одного и того же продолжающегося острого процесса!
Дополнительные пункты обучения. Один из лучших способов улучшить оценку едва заметных острых изменений, сравнить исходную ЭКГ с одной или несколькими ЭКГ после реперфузии (= ЭКГ № 2 на рисунке 1).
- Чтобы быть уверенным, что сравнение последовательных пленок несет достоверный результат, нужно всегда следит, чтобы ось во фронтальной плоскости, прогрессия зубца R и морфология QRS были сопоставимы. И в перечисленных параметрах, при сравнении ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, все же есть небольшие различия. Короче, несколько отведений на ЭКГ №2 (особенно отведения I, III; aVR, aVL, aVF) имеют артерфакты изолинии, которые ранее отсутствовали. Кроме того, ось во фронтальной плоскости на ЭКГ №2 немного более вертикальна (около +75°, по сравнению с осью +40° в ЭКГ №1). Тем не менее, я считаю, что по большей части, сравнение картины ST-T между этими двумя записями является возможной.
- Между двумя ЭКГ имеется разница в картине QRS в отведении V3. Хотя это и невозможно доказать, я подозреваю, что возвращение преобладающего зубца R в отведении V3 на ЭКГ №2 связано с реперфузией ПМЖВ, а не с каким-либо изменением в расположении электродов на грудной клетке.
- Обратите внимание, что после реперфузии (т. е. на ЭКГ № 2): 1) наблюдается не более, чем следовая (если таковая вообще имеется), элевация ST в отведении V1; 2) зубец Т в отведении V2 выглядит не столь непропорциональным, как это было до ЧКВ; 3) даже с учетом изменения внешнего вида QRS в отведении V3, ST-T в V3 ЭКГ №2 теперь выглядит доброкачественно; и, 4) очень тонкое предположение об острейших изменениях зубца Т в отведениях V4, V5, V6, а также отведении III на ЭКГ №2 больше не присутствует. Сегмент ST в этих отведениях также выглядят лучше.
- Последняя жемчужина: бывает очень полезно поискать те 1 или 2 отведения на начальной записи, которые, без сомнения, ненормальны. Как только вы найдете такие отведения (например, отведения V3 и V2 на ЭКГ №1), становится намного легче идентифицировать другие отведения, которые показывают более тонкие, но явно ненормальные изменения.
ОТВЕТ: В отведении II ЭКГ № 2 вообще нет артефактов. Биполярное отведение II записывает разность электрических потенциалов от ноги (ЛН) и правой руки (ПР). Но электрод от левой руки (ЛР) не участвует в регистрации отведения II. Напротив, электрод ЛР участвует в записи как отведения I, так и отведения III (которые являются отведениями, демонстрирующими артефакт). То, что левая рука (ЛР) является «виновной» конечностью, подтверждается тем фактом, что в усиленных отведениях, количество артефактов является наибольшим в aVL, и приблизительно половина этого количества в отведениях aVR и aVF.
Комментариев нет:
Отправить комментарий