Мужчина 49 лет с болью в груди. Это ИМО и это псевдонормализация?

Под  редакцией Пенделла Мейерса: A 49 year old man with chest pain. Is it OMI? is it pseudonormalization?

Прежде чем мы перейдем к рассмотрению случая, давайте интерпретируем эту ЭКГ без какого-либо другого контекста, за исключением того, что это 49-летний мужчина с острой болью в груди:

Что вы думаете? Эту запись мы назовем «ЭКГ №2».

Вот, собственно, сам случай:

Мужчина 49 лет без «сердечного» анамнеза обратился с жалобой на возникший острый дискомфорт в груди в течение нескольких часов, степень которого уменьшилась до 2/10 к моменту поступления в отделение неотложной помощи.

Вот его ЭКГ (ЭКГ №1) в 17.50:

Что вы думаете? Сформируйте свое мнение, затем посмотрите его базальную ЭКГ ниже и решите, может быть ваше мнение изменится.

Была доступна исходная (базальная) ЭКГ:

Эта исходная ЭКГ - нормальная, хотя и не без нюансов.

ЭКГ при поступлении демонстрирует несколько отклонений от нормы:

• новую элевацию ST в V1-V3 (не соответствует критериям ИМпST)
• зубцы T в V1-V3 увеличились по площади по сравнению с предыдущими (это указывает на острейшие зубцы T)
• новую очень тонкую депрессию ST в V6
• зубцы Q в V1-V3 (в V3 - новый)
• терминальную инверсию зубца T в V4 и V5, указывающую на реперфузию. Также очень тонкая терминальная инверсия зубца T в отведении V3!

Эти данные вместе относятся к ИМО ПМЖВ, реперфузия которого только началась (есть терминальная инверсия зубца Т вследствие реперфузии, но некоторая сохраняющаяся элевация ST и большие зубцы Т, вероятно, «на пути вниз»). Это особенно хорошо согласуется с клиническими данными: у пациента была сильная боль, и сейчас интенсивность уменьшилась.

Мы знаем, как меняется ЭКГ при реперфузии: «Если пациент остается реперфузированным, мы могли бы ожидать, что серийные ЭКГ покажут продолжающееся прогрессирование реперфузии: снижение сегмента ST и зубцов T, с эволюцией терминальной инверсии зубца T, прогрессирующей до полной инверсии зубца T».

Продолжение случая

Боль у пациента вернулась. Повторная ЭКГ была записана в 18:06 (это ЭКГ из самого начала сообщения, т.е. ЭКГ №2):

Что вы думаете?

Эта ЭКГ НЕ показывает продолжающуюся реперфузию, она ​​показывает с точностью до наоборот: повторную окклюзию. Почему?

Терминальная инверсия зубца T на предыдущей ЭКГ исчезла. Вместо этого теперь в V3 – V5 имеются положительные зубцы T. Если бы эти зубцы T рассматривались изолированно, можно было бы подумать, что они могут быть нормальными, маленькими, положительными зубцами T. Однако они НЕ нормальные, они псевдонормальные.

Когда у пациента после реперфузии возникает повторная окклюзия, терминальная инверсия зубца T быстро сменяется положительными зубцами T. Во время такого «перехода» зубец T, прежде чем он трансформируется в острейший зубец T, проходит короткую стадию когда он становится изоэлектрическим или слегка положительным. Когда зубец T становится положительным, это называется «псевдонормализацией», потому что может показаться, что зубец T трансформировался из «ненормального» (терминальная инверсия зубца T) в «нормальный» (положительные зубцы T обычно считаются «нормальными»). Однако это наиболее патологическое изменение, которое могло произойти в этой ситуации. Оно представляет собой повторную острую окклюзию артерии.

Тем не менее ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, но мы точно знаем, что во время этой ЭКГ артерия функционально закрыт.

Боль продолжалась, и в 18:34 была записана еще одна ЭКГ (ЭКГ №3):

Четкие критерии ИМпST теперь выполняются, также нарастают острейшие зубцы T в V1-V4. Реципрокная депрессия ST во II, III, aVF и V6.

Из-за этой ЭКГ и продолжающейся боли была назначена экстренная ангиография.

Через несколько минут после боль внезапно снова исчезла. Тогда же была сделана следующая ЭКГ (18:41, ЭКГ №4):

Снова реперфузия!

Первый тропонин (высокочувствительный тропонин I) оказался повышен до 131 нг/л.

Пациент был доставлен в рентгеноперационную, где было обнаружено 95% острое тромботическое поражение проксимального сегмента ПМЖВ (поток TIMI 3), которое и было стентировано.

Второй тропонин был уже 407 нг/л. Больше тропонины не определяли.

Эхо показало фракцию выброса 55%.

ЭКГ на следующий день (ЭКГ №5):

Продолжающаяся реперфузия.

Пациент выписан домой и пока чувствует себя хорошо.

Баллы обучения:

1. Когда реперфузионная инверсия зубца T внезапно исчезают и сменяется положительными зубцами T при наличии ишемических симптомов, это является диагностическим признаком повторной окклюзии, как показано выше (это явление известно как псевдонормализация).
2. Понимание прогрессирования ИМО при окклюзии и реперфузии дает вам гораздо лучшее понимание ОКС и ИМО, чем парадигма ИМпST, позволяет обнаружить ИМО раньше, что повышает эффективность реперфузионной терапии.

Комментарий Кена Грауера, MD

Один из основных моментов, на который следует обратить внимание в сегодняшнем случае, заключается в следующем: вот почему проводится серийная регистрация ЭКГ.

• Представьте, что вам показана только ЭКГ, изображенная на рисунке 1. Это третья ЭКГ, которая была показана в обсуждении д-ром Мейерсом выше, записанная всего через 16 минут после первой ЭКГ.
• Вам сказали, что пациент - ранее здоровый 49-летний мужчина, у которого в последние несколько часов возникла боль в груди. Его симптомы стихли, но дискомфорт в груди вернулся к моменту регистрации ЭКГ, показанной на Рисунке 1.

Учитывая анамнез - ЕСЛИ ЭКГ на Рисунке 1 была единственной записью, которую вам показали, КАК вы бы интерпретировали эту ЭКГ?

Рисунок 1: 3-я ЭКГ, показанная выше в сегодняшнем случае. Представьте, что это единственная ЭКГ, которую вы увидели. КАК бы вы ее интерпретировали? (См. текст).

КАК бы вы интерпретировали ЭКГ на Рисунке 1?

На ЭКГ №3 ритм синусовый с частотой ~ 90 в минуту. Интервалы PR, QRS и QTc в норме. Ось во фронтальной плоскости нормальная, около +75°. Амплитудные критерии гипертрофии ЛЖ не выполняются.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL имеется комплекс QS, комплексы QS также имеются в отведениях V1 и V2.
• Что касается прогрессии зубца R - после комплексов QS в отведениях V1 и V2 в отведении V3 наблюдается небольшой, но реально присутствующий зубец r. Таким образом, прогрессия зубца R в передних отведениях нарушена, хотя переходная зона расположена нормально, между отведениями V3-V4.
• Относительно изменений ST-T. Имеется ряд неспецифических находок. В отведениях от конечностей ST в отведении I плоский, в нижних отведениях наблюдается неспецифическое уплощение сегмента ST и имеется неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL.
• В грудных отведениях картина ST-T в передних отведениях не обязательно является ненормальной. Похоже, что в отведениях V4-V6 наблюдается небольшая депрессия сегмента ST в точке J.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Если бы ЭКГ №3 была единственной записью, которую вы видели, находки были бы неспецифическими.

• Неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL не обязательно является отклонением от нормы при обнаружении в изолированном отведении от конечностей, учитывая относительно вертикальную ось во фронтальной плоскости и отрицательность комплекса QRS в отведении aVL.
• Хотя комплексы QS в отведениях V1 и V2 в сочетании с крошечным зубцом r в отведении V3 могут отражать передносептальный инфаркт в какой-то момент времени, эти изменения также могут быть результатом неправильного размещения электродов или ГЛЖ (даже если амплитудные критерии ГЛЖ не выполнены) или деформации грудной клетки.
• Депрессия ST в точке J в боковом грудном отведении может быть ишемической. Тем не менее - это неспецифическая находка, которая может быть острой, а может и нет.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ по ЭКГ №3: Если бы это была единственная ЭКГ, которую вам показали, нет никакой возможности узнать, продолжается ли острое событие.

КОММЕНТАРИЙ: Согласно доктору Мейерсу, причина, по которой только по ЭКГ № 3 НЕТ возможности узнать о продолжающемся остром событии, заключается в том, что эта ЭКГ представляет собой «псевдонормализацию». Проще всего оценить это явление, соединив вместе первые 3 записи, показанные выше в данном случае (Рисунок 2).

• ПОСМОТРИТЕ еще раз на эти первые 3 ЭКГ, которые были показаны выше. Учитывая, что боль в груди этого пациента, которая заставила его обратиться за неотложной помощью, почти исчезла к моменту записи ЭКГ №1, необходимо ли было найти исходную ЭКГ (= ЭКГ №2) для постановки диагноза?
• ЧТО еще вы видите на этих серийных записях?

Рисунок 2: Первые 3 ЭКГ, показанные в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли относительно рисунка 2:

Учитывая несколько часов в анамнезе новой боли в груди, которая почти исчезла к моменту записи первоначальной ЭКГ при поступлении, эта ЭКГ №1 соответствует синдрому Wellens.

• Картина ST-T в отведении V4 типична для Wellens. Согласно доктору Мейерсу - крутой спад от пика зубца Т в V4, который заканчивается двухфазным терминальным отрицательным компонентом, является диагностическим для реперфузии с учетом клинических условий.
• При внимательном рассмотрении можно предположить, что терминальный отрицательный зубец T предполагается и в соседних отведениях V3 и V5.
• Как правило, при синдроме Wellens - конкретно инфаркта еще не должно возникнуть. Учитывая нарастание и ослабление симптомов у этого пациента и комплексы QS в отведениях V1-V3, это трудно установить. Но что можно сказать, так это то, что НЕТ НИКАКИХ вариантов, что картина ST-T в отведении V4 является «нормой».
• В пользу развивающейся окклюзии ПМЖВ свидетельствует острейший ST-T в отведении V3. Для ясности (учитывая наслоение на зубец R на длинной полосе ритма отведения II под ним) - я подчеркнул КРАСНЫМ цветом глубину зубца S в отведении V3, а СИНИМ - ST-T в этом отведении. Учитывая относительно небольшую глубину зубца S, я интерпретировал ST-T в отведении V3 как более «объемный», чем должен быть, и поэтому острейший в клинических условиях.
• Оценка ST-T в отведениях V1 и V2 более тонкая. По отдельности - я был бы не уверен в этих выводах. Но в контексте явно ненормальных ST-T в отведениях V3 и V4 - небольшой, но реальный подъем сегмента ST в отведении V1 и небольшая элевация ST с четким распрямлением сегмента ST в отведении V2, вероятно, являются частью того же процесса.
• Наконец, в отведении V6, похоже, есть небольшая, но реальная депрессия ST.
• РЕЗЮМЕ: Учитывая анамнез в этом случае, я подумал, что по ЭКГ № 1 настоятельно предполагается продолжающаяся окклюзия ПМЖВ, даже до того, как мы увидим базальную запись.

Согласно доктору Мейерсу, обнаружение исходной ЭКГ этого пациента (= ЭКГ №2) подтвердило мои вышеупомянутые подозрения относительно ЭКГ №1.

• QS с неглубокой инверсией зубца T в отведении aVL присутствовал и ранее, так что это не было открытием на ЭКГ №1.
• В противном случае сравнение ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1 показывает, что в отведении V3 (в котором на ЭКГ № 1 появился комплекс QS) произошла потеря амплитуды зубца R, и все описанные выше изменения ST-T на ЭКГ №1 новы по сравнению с исходной записью.

В заключение я сравню ЭКГ № 3 с исходной ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи всего 16 минутами ранее. Причина, по которой была записана ЭКГ №3 - возобновление боли в груди у этого пациента. По словам доктора Мейерса, на ЭКГ № 3 наблюдается псевдонормализация, вызванная повторной окклюзией ПМЖВ, что приводит к потере реперфузионной инверсии зубца Т, наблюдаемой на ЭКГ № 1.

• Что касается начальной точки, которую я подчеркнул - сегодняшний случай показывает, почему проводится серийная регистрация ЭКГ. ЕСЛИ окончательный диагноз продолжающейся окклюзии ПМЖВ еще не был поставлен на ЭКГ №1 - его следовало поставить после интерпретации 3-х записей, показанных на Рисунке 2, с учетом минимальных симптомов на ЭКГ №1 и возврата тяжелой боли в груди на ЭКГ №3.
• Необходимость срочной катетеризации + ЧКВ могла быть понята ​​до явной элевации ST, наблюдаемой на 4-й ЭКГ.