Барселонский алгоритм при блокаде левой ножки: множество проблем
К тому времени, когда мы прочитали статью о Барселонском алгоритме, было уже слишком поздно писать письмо редактору или комментарий. Итак, мы публикуем его здесь. Оригинал - Barcelona Rule on Left Bundle Branch Block: Lots of Issues.
Вот сама статья:
Новый электрокардиографический алгоритм диагностики острого инфаркта миокарда у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса (New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015573)
Диагностика острого окклюзионного инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса: мысли о Барселоне по сравнению с модифицированными критериями Сгарбосса
Х. Пенделл Мейерс
Кеннет В. Додд
Стивен В. Смит
Ди Марко и др. [1] провели многоцентровое ретроспективное когортное исследование с целью разработки и внутренней проверки нового электрокардиографического алгоритма, известного как Барселонский алгоритм, для ЭКГ-диагностики ОИМ в при наличии БЛНПГ, а также для сравнения нового алгоритма с предыдущими стратегиями, включая оригинальный критерий Сгарбосса [2] (ОС) и модифицированные критерии Сгарбосса (МС) [3,4]. Для диагностики любого инфаркта миокарда 1 типа (эквивалентного при нормальной проводимости любому ИМпST или ИМбпST) они сообщили, что Барселонский алгоритм превосходит модифицированный критерий Сгарбосса с более высокой чувствительностью (93 против 68%, p <0,01) и такой же специфичностью (94%). В этом обзоре мы исследуем совместимость результатов с предшествующими данными и обсуждаем некоторые основные методологические недостатки исследования.
Результаты исследования Барселонского алгоритма по сравнению с предыдущими данными
Между Барселонским алгоритмом и МС есть три отличия:
1) Хотя MС включает конкордантную депрессию ST (дST) только в отведениях V1-V3, алгоритм Барселоны учитывает конкордантную депрессию ST в любом отведении.
2) МС не включает чрезмерно дискордантную депрессию ST, в отличие от Барселонских критериев.
3) Для определения чрезмерно дискордантного отклонения ST (либо элевация ST, либо дST) для обеих стратегий требуется не менее 1,0 мм, но МС использует количественное соотношение дискордантного отклонения ST к амплитуде зубца R или S 20-25% в любом отведении, независимо от амплитуды QRS, тогда как Барселонский алгоритм применяется только к отведениям с максимальной амплитудой R/S 6 мм и как минимум 1 мм отклонения сегмента ST (что означает минимальное соотношение 1 мм / 6 мм = 17%).
Если одна из двух стратегий лучше, то улучшение должно происходить из этих трех различий. Следовательно, будет полезно рассмотреть предшествующие данные, доступные для этих различий.
1) Конкордантная депрессия ST во всех 12 отведениях vs только с V1-V3:
Конкордантная дST изучалась ранее во всех 12 отведениях Доддом и Смитом [5]. Когда МС (с использованием конкордантной депрессией ST только в V1-V3) сравнивали с альтернативной версией, включающей конкордантные депрессии ST в любом отведении, чувствительность правила не изменилась (91%), а специфичность снизилась (с 90% до 76%). Таким образом, лучшие предварительные данные не поддерживают распространение конкордантных депрессий ST на все отведения.
2) Чрезмерно дискордантные депрессии ST
Чрезмерно дискордантная депрессия ST при БЛНПГ впервые была изучена в исследовании для получения [3] МС, проведенном Смитом и др. в котором оптимальная точка отсечки для дискордантного отклонения сегмента ST была рассчитана как 30% (депрессия ST составляет не менее 30% от предыдущего зубца R), что обеспечило чувствительность и специфичность 100% и 88% для острого инфаркта миокарда с окклюзией коронарных артерий (ИМО, а не любого ОИМ). Мейерс и Смит воспроизвели дизайн исследования в валидационном исследовании [4] и обнаружили более низкую чувствительность только 64%, но специфичность осталась 98%. Таким образом, хотя специфичность была даже выше в этой отдельной проверочной выборке той же группы, чувствительность чрезмерно дискордантной депрессии ST не была воспроизведена, и поэтому она не была включена в МC. Новые данные Di Marco et al. предлагают возобновить интерес к оценке чрезмерно дискордантных депрессий ST в будущих валидационных исследованиях.
3) Отношение избыточной дискордантности 20-25% в МС vs отклонение ST на 1 мм в отведениях с амплитудами R/S 6 мм в Барселонском алгоритме
Барселонский алгоритм использует соотношение 1 мм/6 мм = 17%, что аналогично более низкому изученному соотношению в MC, равному 20%. Однако соотношение в Барселонском алгоритме Барселоны не применяются в отведениях с максимальной составляющей R/S> 6 мм. Таким образом, мы не знаем, какой процент пациентов в этом алгоритме требует, чтобы конкордантная элевация ST была позитивной. Трудно понять, как исключение всех пациентов с чрезмерной дискордантностью, у которых зубец R или S больше 6 мм, может улучшить чувствительность.
Например, на рисунке 1 ниже показана ЭКГ пациента со 100% острой тромботической окклюзией ПМЖВ. ЭКГ не имеет конкордантной депрессии ST или элеваций ST и является положительной по МС из-за чрезмерно дискордантной элевации ST (> 25%) в V2, V3 и V4. Однако ЭКГ не содержит отведений с максимальным зубцом R или S 6 мм или менее (кроме aVR) и, следовательно, является ложноотрицательной по Барселонскому алгоритму (aVR имеет зубец R 2 мм и зубец S 2 мм, с <1 мм отклонение ST).
На рисунке 2 показана ЭКГ другого пациента с БЛНПГ и острой окклюзией ПМЖВ с TIMI-0. Нет конкордантной элевации ST или депрессии ST. Дискордантная элевация ST в V1-V5 соответствует критерию MC во всех 5 последовательных отведениях, но соответствует критерию алгоритма Барселоны только в отведении V5, поскольку в V1-V4 преобладают зубцы S, которые имеют амплитуду более 6 мм, тогда как зубец S в V5 ровно 6 мм. Таким образом, у реалистичного и несовершенного практикующего врача есть пять последовательных отведений для идентификации с использованием МС по сравнению только с одним отведением с использованием Барселонских критериев (при условии, что практикующий специалист точно измеряет зубец S и не исключает отведение из-за воспринимаемого зубца S размером 7,0 мм). По этим причинам неясно, как эти новые критерии могут улучшить ЭКГ-диагностику ИМО при БЛНПГ.
Рисунок 1
Рисунок 2
Трудно представить, почему ограничение пропорциональной чрезмерно дискордантной элевации ST только отведениями с зубцом R или S менее 6 мм может улучшить правило. Как в наших исследованиях по получению, так и по валидации MSC, многие случаи были идентифицированы только по высокому отношению ST/S в отведениях с большими зубцами S. Ответ, скорее всего, кроется в методологических недостатках, описанных ниже.
Методологические недостатки Di Marco et al.
Группы пациентов
В отличие от исследований по получению и валидации MC, в которых использовалась контрольная группа неотложных пациентов с потенциальными ишемическими симптомами, Di Marco et al. использовали контрольную группу пациентов, у которых не было клинических оснований ОКС, что, вероятно, переоценивает специфичность всех изученных стратегий. Кроме того, все пациенты (неконтрольные пациенты), исследованные Di Marco, были идентифицированы путем направления на первичное ЧКВ, что не соответствует надлежащим образом всей популяции неотложных пациентов с БЛНПГ и возможным ОКС. Таким образом, случаи имеют чрезвычайно высокую, а контроль - чрезвычайно низкую претестовую вероятность, что, вопреки общепринятому мнению, действительно влияет на чувствительность и специфичность [6].
Выведение результатов
В отличие от исследований MC, в которых в качестве первичного результата использовалась ангиографическая окклюзия (диагностированная с помощью TIMI 0/1 или любой причины, вызывающей очень высокий уровень тропонина), основным исходом, использованным Di Marco et al., Был «ОИМ» с любым поражением артерии, вызывающим поражение с любой оценкой потока TIMI и любого повышения и/или падения тропонина выше верхнего контрольного предела (по существу, любой ИМ типа 1, эквивалентный по нормальной проводимости всем ИМпST 1 типа и всем ИМбпST 1 типа).
Хотя Барселонский алгоритм, по-видимому, показывает очень высокую чувствительность для любого ИМ типа 1 (как ИМпST, так и ИМбпST), все предыдущие исследования подъема сегмента ST при нормальной проводимости (без БЛНПГ) показали гораздо более низкую чувствительность для любого ИМ 1-го типа. Например, среди предполагаемой реальной группы из 2486 пациентов в отделении неотложной помощи с симптомами ОКС, из которых 438 имели ИМ 1 типа, Hillinger et. al. сообщили о чувствительности всего 17% к любому ИМ типа 1 (ИМпST или ИМпST) при нормальной проводимости, причем кардиологи использовали формальные критерии ИМпST [7]. Это неудивительно, поскольку известно, что ЭКГ очень нечувствительна к любым ИМ, независимо от того, имеется ли БЛНПГ или проводимость нормальна. Так как ЭКГ настолько нечувствительна, а тропонин может использоваться для диагностики ИМ, который не требует экстренной катетеризации, текущая роль ЭКГ заключается в диагностике ИМО, который требует экстренной реперфузии. Таким образом, тот факт, что Барселонский алгоритм имеет чувствительность и специфичность 93 и 94% для любого ИМ 1 типа при БЛНПГ, невозможно согласовать с предыдущими данными ЭКГ в диагностике ОИМ. Таким образом, определение первичного исхода Di Marco не было подходящей или разумной целью оценки ЭКГ, и неясно, как такая высокая степень точности была возможна для этого результата.
Даже если ЭКГ может точно предсказать любой ИМ, стандартное лечение пациентов с ИМбпST без боли и без ИМО заключается в ожидании до 36 часов для ангиографии и ЧКВ. Таким образом, определение исхода Di Marco, включающее поток TIMI 3 и минимальное повышение и понижение тропонина, вряд ли относится к пациентам, которым требуется экстренная реперфузия. Хотя многие ИМпST не имеют полной окклюзии (TIMI 0) на момент ангиографии, у большинства наблюдается значительное повышение тропонина [8]. По этой причине в исследованиях MC использовалась полная окклюзия (поток TIMI 0/1), но также использовалась и суррогатная конечная точка для острых коронарных окклюзий, которая могла присутствовать во время ЭКГ, но не во время ангиографии: любой виновник, даже с потоком TIMI 2-3, если также был «сильно повышенный» тропонин, определенный как тропонин I> 10,0 нг/мл или тропонин T> 1,0 нг/мл.
В дополнительной информации Di Marco et al. предоставляют вторичное определение исхода, которое, как они заявляют, было смоделировано после определения исхода, использованного в исследованиях MC, однако используемые пороговые значения тропонина заметно отличаются. Di Marco и др. использовали соотношение тропонинов (пиковый уровень, деленный на верхний референсный предел) 10, ссылаясь на Gonzalez et al. [9]. Однако, представление Gonzalez et al. которые заявлял, что 11,3% пациентов с ИМпST имели пик тропонина I 7,1 нг/мл - ошибочно. Кроме того, Gonzalez et al. ошибочно заявляют, что их анализ тропонина имеет 99% URL> 0,001 мкг/л, что является критической ошибкой: на рынке нет анализа с URL 0,001 мкг/л. Используя такой верхний порого, пиковое соотношение тропонинов, равное 10, дает пороговое значение 0,010 нг/мл, что не только очень низко для окклюзии, но и слишком низкое даже для постановки диагноза ИМ, поскольку оно ниже, чем URL почти для всего анализа.
Для сравнения, в валидационном исследовании MC подавляющее большинство измерений тропонина I было выполнено с использованием анализа с URL от 0,032 до 0,050 нг/мл (мкг/л). Таким образом, соотношение тропонинов I в нашем исследовании составляло 10,0/0,05 нг / мл (мкг/л) = 200, что намного больше 10, как у Di Marco et al. Точно так же наиболее подходящая эквивалентная точка отсечения тропонина Т оценивается в 1,0 нг/мл [10]. Доказанные группы окклюзионного ИМ TIMI 0-1 в наших исследованиях постоянно показывают средние пиковые уровни тропонина Т в диапазоне 2,0-6,0 нг/мл (мкг/ л), несмотря на тот факт, что в 2-х группах есть анализы с 10-кратной разницей в URL (0,01 против 0,10 нг/мл). Это подчеркивает неприемлемость фиксированных соотношений тропонинов для сравнения пиковых уровней тропонина при ИМпST и окклюзии ИМ среди анализов с совершенно разными URL.
Как и ожидалось при таком неадекватно низком пороге тропонина у Di Marco et al., в дополнительной информации в Интернете сообщалось, что 95% всех ОИМ в исследовании считались «эквивалентами ИМпST». Очевидно, что не все ОИМ следует рассматривать как «эквиваленты ИМпST», и это не соответствует известной распространенности истинного ИМпST среди ОИМ с нормальной проводимостью. Например, Hillinger et al. обнаружили только 81 ИМпST (18%) и 135 ИМ окклюзии (31%) среди 438 ОИМ в своей большой, перспективной, реальной когорте с болью в груди.
Вывод
Несмотря на серьезные методологические недостатки, некоторые компоненты алгоритма Барселоны по сравнению с компонентами MC могут быть полезны. Если такие отдельные компоненты будут подтверждены внешними валидационными исследованиями, возможно, можно будет сформулировать правило с лучшими общими характеристиками. Самое главное, мы понимаем, что никакое ЭКГ-правило, вероятно, никогда не выявит все ОИМ ни при БЛНПГ, ни при нормальной проводимости, и поэтому мы должны стремиться максимизировать потенциал ЭКГ для выявления окклюзионного ИМ.
1. Di Marco, A. et al. New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block. J. Am. Heart Assoc. e015573 (2020) doi:10.1161/JAHA.119.015573.
7. Hillinger, P. et al. Prospective validation of current quantitative electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction. Int. J. Cardiol. (2019) doi:10.1016/j.ijcard.2019.04.041.
Комментариев нет:
Отправить комментарий