Медиков раскритиковали за то, что они не активировали катетеризацию
Оригинал: Medics were criticized for not activating the cath lab
Это догоспитальная ЭКГ 81-летнего мужчины с остро возникшей болью в груди.
Вам нужно будет щелкнуть по ней, чтобы увеличить и рассмотреть получше:
Что вы думаете?
Фельдшер НЕ активировал катетеризацию.
Но на фельдшера «наехали» сотрудники отделения неотложной помощи, заявив, что ему следовало бы удаленно активировать катетеризацию, заявив, что это нижний инфаркт миокарда».
ЭКГ:
В нижних отведениях наблюдается то, что похоже на элевацию ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Но если это элевация ST, интервал QT слишком короткий.
Этот нижний «подъем ST», очевидно, не вызван ИМО. Но что это?
Помните, что вы всегда должны сначала оценить ритм. Ищите зубцы P. Зубцы P лучше всего видны в отведениях V1 и II. Посмотрите на V1. На каждом QRS есть 2 предсердных комплекса. Один из них скрыт в QRS, поэтому его не так легко увидеть.
Здесь я нарисовал стрелки:
Стрелки показывают медленные волны трепетания предсердий. Они имитируют подъем ST. Но элевации ST нет.
Конечно, королева знает, что это не ИМО:
Вот другие случаи того же самого явления:
Комментарий КЕН ГРАУЕРА, доктора медицины:
Среди самых приятных случаев для меня за время работы в отделении неотложной помощи — был случай с пациентом, у которого была остро возникшая боль в груди, — которого я смог «вылечить», просто распознав и вылечив его аритмию. Сегодняшний случай напомнил мне этот сценарий, поскольку он включает распознавание аритмии, которая обманула персонал отделения неотложной помощи, заставив его думать, что ЭКГ показывает острый инфаркт.
- Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел, переформатировал и разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.
Будьте систематичны:
Согласно доктору Смиту, при интерпретации ЭКГ ЛУЧШИЙ способ избежать упущения важных изменений — регулярно применять систематический подход.
- Сегодняшний случай иллюстрирует важность того, чтобы нужно всегда начинать с ритма, прежде чем рассматривать остальную часть 12-канальной ЭКГ. Персонал отделения неотложной помощи не смог этого сделать — и в результате полностью упустил из виду аритмию.
Я предпочитаю подход «ищите P, оцените QRS, частоту, регулярность и связь P и QRS» — как суперкраткое напоминание, облегчающее запоминание 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров для интерпретации ритма (см. комментарий Кена в сообщении Вернемся к основам: что это за ритм? Каковы ваши варианты лечения этого пациента?).
- Ритм на рисунке 1 — регулярный, с частотой ~100/мин.
- Комплекс QRS узкий во всех отведениях — поэтому подтверждается, что ритм суправентрикулярный.
- Присутствуют зубцы P! (КРАСНЫЕ стрелки в отведении II).
ЖЕМЧУЖИНА №1: Возникает соблазн назвать ритм синусовым — и двигаться дальше.
- Проблема в том, что интервал PR от положительного отклонения в отведении II (под КРАСНЫМИ стрелками) относительно длинный (явно больше, чем 1 большая клетка по длительности) — и, если уж на то пошло, интервал PR должен укорачиваться при тахикардии.
- ЖЕМЧУЖИНА в том, что распознавание более длинного, чем ожидалось, зубца P при наджелудочковой тахикардии должно заставить нас вспомнить «правило Бикса» (см. мой комментарий в посте Мужчина среднего возраста с болью в груди, гипотонией и тахикардией).
- Названное в честь известного венского кардиолога, правило Бикса (см. также Правило Бикса) гласит, что если при СВТ неясной этиологии вы видите зубец P, возникающий около середины интервала R-R, то, вероятно, внутри комплекса QRS скрыт еще один зубец P! Полностью признавая, что КРАСНАЯ стрелка над зубцом P на рисунке 1 не совсем в середине интервала R-R, ЖЕМЧУЖИНА заключается в том, чтобы распознать более длинный, чем ожидалось, интервал PR при этой тахикардии, и признать, что это явление, по крайней мере, заслуживает более пристального внимания.
- Циркуль облегчает (и значительно ускоряет) ваш поиск. Мои отведения которые я оцениваю в первую очередь, когда я ищу предсердную активность, — это отведения II, III, aVF — отведение aVR — и отведение V1. Синусовые зубцы P определяются как положительные зубцы P в отведении II, а отведение V1 является вторым лучшим для идентификации синусовых зубцов P где он двухфазный, но я обнаружил, что другие 3 отведения (= отведения III, aVR, aVF) могут иногда быть бесценными для обнаружения волн трепетания или эктопических зубцов P.
- Подчеркну: мне потребовалось не более секунды, чтобы найти этот дополнительный зубец P, который частично скрыт в близкорасположенном предыдущем QRS. Цветные линии в отведении III иллюстрируют процесс, который я использую = ЖЕЛТЫЕ линии, которые я разместил точно посередине между КРАСНЫМИ линиями, попадают прямо на 2-й горб, который подтверждает активность предсердий 2:1.
- ЖЕМЧУЖИНА №2: «Прелесть» отведения V1 для обнаружения аритмии — в том, что дополнительная активность предсердий так часто проявляется как псевдо-r' (внутри пунктирного КРАСНОГО овала в этом отведении V1). И еще раз — ЖЕЛТЫЕ линии, которые я разместил точно посередине между КРАСНЫМИ линиями в отведении V1, подтверждают активность предсердий 2:1.
Заключение: Ритм в сегодняшнем случае — это регулярная СВТ с АВ-проводимостью 2:1, частотой предсердий 200/мин и желудочков 100/мин.
- Частота предсердий 200/мин будет медленной для нелеченного трепетания предсердий, но это может быть атипичным трепетанием предсердий (учитывая отсутствие «пилообразного» паттерна), ЕСЛИ этот 81-летний мужчина принимал какие-либо препараты, замедляющие частоту. ИЛИ это может быть ПТ с проводимостью 2:1, причем различие между этими двумя состояниями не оказывает существенного влияния на первоначальное неотложное лечение.
- По словам доктора Смита, важным клиническим моментом в сегодняшнем случае является то, что первоначальное беспокойство персонала отделения неотложной помощи о том, что боль в груди пациента является результатом острого нижнего ИМ, было явно ошибочным, поскольку псевдоподъем сегмента ST, несомненно, исчезнет, как только ритм преобразуется в синусовый.
- И — возможно, что «боль в груди» у этого 81-летнего мужчины также исчезнет, как только восстановится нормальный синусовый ритм.
Рисунок 1: Я разметил и переформатировал исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.
Комментариев нет:
Отправить комментарий