Какой из случаев, если таковой имеется, является ОИМ? Кто из пациентов перенес неотложную ангиографию и ЧКВ? А кому нужно было это сделать?

Отправлено анонимно, написано Пенделлом Мейерсом: Which of these, if either, is OMI? Which of these underwent emergent angiography and PCI? Which should have?

Случай 1:

Мужчина 50 лет обратился с острой болью в груди. Нормальные показатели жизнедеятельности.

Вот его ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

Вот что думает ИИ 1-й версии QOH:

Имеются диагностические признаки острого ОИМ ПМЖВ с паттерном прекардиального вихря. Посмотрите это сообщение, если вы еще не знаете этот паттерн: Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Вот повторная ЭКГ, записанная в течение 20 минут (все еще при продолжающейся боли):

Мне все еще кажется, что это активный ИМО, но, возможно, картина немного лучше, чем на первой.

Пациента доставили в рентгеноперационную и ангиограмма показала 99% стеноз с потоком TIMI 2 проксимального сегмента ПМЖВ, признанного виновником и стентированного менее чем за 90 минут с момента прибытия.

Случай 2:

Мужчина 60 лет обратился с остро возникшей болью в груди. Нормальные жизненные показатели.

Ниже приведена его ЭКГ при поступлении:

Первичная ЭКГ расценена как «наличие легкой депрессии сегмента ST».

Что вы думаете?

Эта ЭКГ тоже имеет паттерн «вихря» и является диагностической для окклюзии ПМЖВ.

ИИ QOH Версия 1:

Врач написал: «Тропонин был слегка повышен».

Повторная ЭКГ (ниже) расценена как «Никаких изменений».

Исход случая 2?

«Поступил с ИМбпST. Катетеризация через несколько дней показала полную окклюзию ПМЖВ, стентирование. Оценка тропонинов прекращена в день поступления на уровне около 5000 нг/л, так как они все еще росли».

Еще один пропущенный ИМО из-за ложной дихотомии ИМпST-ИМбпST.

Не пропустите их!!!

Используйте Королеву Червей и спасите миокард и жизни!

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Польза сегодняшнего превосходного поста доктора Мейерса заключается в том, что он подчеркивает разницу в исходах у 2 пациентов с похожей клинической картиной (т. е. впервые возникшая боль в груди из-за ИМО ПМЖВ с паттерном прекардиального «вихря») — в зависимости от того, была ли правильно интерпретирована начальная ЭКГ.

• Я сосредоточил свои комментарии на некоторых дополнительных моментах, касающихся тонкостей в интерпретации сегодняшних записей.

СЛУЧАЙ № 1: Мужчина 50 лет с острой болью в груди...

Для ясности на рисунке 1 — я оцифровал начальную ЭКГ в случае № 1. Согласно доктору Мейерсу — эта начальная запись является диагностической для острого ИМО ПМЖВ с паттерном прекардиального «Вихря» (я суммирую «Мое мнение» о распознавании прекардиального «Вихря» в сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него»).

• Пациенты с прекардиальным «Вихрем» — имеют признаки острого ИМО ПМЖВ. Кроме того — наблюдается трансмуральная ишемия перегородки, чаще всего возникающая из-за окклюзии проксимальнее 1-й септальной ветви ПМЖВ (1-го септального перфоратора).
• Самая яркая аномалия, «бросившаяся мне в глаза» на рисунке 1 — в отведении V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). У пациента с новой болью в груди — просто невозможно, чтобы картина ST-T в отведении V2 была нормальной. Хотя небольшая восходящая элевация ST обычно наблюдается в отведениях V2 и V3 в норме — величина элевации ST в точке J, наблюдаемая на рисунке 1, намного больше, тогоь, что можно было бы принять за «норму». ST-T в этом отведении явно острейшие — в том смысле, что они непропорционально объемные (намного выше, чем им следует быть, учитывая небольшую амплитуду зубца S в отведении V2 и намного шире в основании, чем должны быть эти ST-T — и с более прямым подъемом сегмента ST по сравнению с плавным восходящим подъемом, обычно наблюдаемым на нормальной ЭКГ).
• При наличии острого ИМО ПМЖВ — «Вихрь» распознается по характерным нарушениям ST-T в отведениях V1 и V6. Очевидно аномальная форма ST-T в отведении V2 подтверждает, что ST-T в соседнем отведении V1 также аномальна. То есть, есть едва заметная, но значимая степень подъема ST в отведении V1, а также аномальная выпуклость сегмента ST в этом отведении.
• В отличие от диффузной субэндокардиальной ишемии, при которой подъем ST в отведении aVR обычно больше, чем любой подъем ST, который может быть виден в отведении V1 — противоположное наблюдается при прекардиальном вихре. Таким образом, несмотря на выраженные артефакты в отведениях от конечностей на рисунке 1 — изогнутый и приподнятый сегмент ST в отведении V1 более заметен, чем небольшой подъем ST в отведении aVR, с морфологией в отведении V1, которая характерна для «вихря».
• Распознавание септальной трансмуральной ишемии с «вихрем» подтверждается в случае № 1 реципрокными изменениями ST-T, наблюдаемыми в отведении V6, которые показывают относительно выпрямленный и сниженный сегмент ST (СИНИЕ стрелки в отведении V6).
• Подтверждающее доказательство проксимального ИМО ПМЖВ — следует из реципрокной депрессии ST по крайней мере в 2 нижних отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях II и aVF).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Обратите внимание, что мы видим 3 комплекса QRS в одновременно записанных отведениях V4, V5, V6. Разве ST-T среднего комплекса QRS не сильно отличается по морфологии от ST-T 1-го комплекса QRS в этих отведениях? Паттерн прекардиального «вихря» не мог бы быть диагностирован, если бы морфология ST-T среднего комплекса QRS была реальной — потому что нет уплощенной депрессии ST в отведении V6.

• КЛЮЧ — понимание того, что длинная полоса ритма отведения II также записана одновременно. Обратите внимание на странный провал и искажение ST-T комплекса № 12 в длинном отведении II. Это очевидный артефакт — и он требует нам игнорировать ST-T среднего комплекса в одновременно записанных отведениях V4, V5, V6.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по СЛУЧАЮ № 1:

Быстрое распознавание паттерна прекардиального «Вихря» при остром ИМО ПМЖВ привело к реперфузии и стенту менее чем через 90 минут с момента поступления в отделение неотложной помощи.

• Быстрая, точная интерпретация ЭКГ спасает миокард!

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в СЛУЧАЕ № 1. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

=======================================

СЛУЧАЙ №2: пациент 60 лет с остро возникшей болью в груди...

Для удобства сравнения я разметил обе записи из Случая №2 и объединил их на Рисунке 2.

• ЭКГ №1 в Случае №2 была интерпретирована врачами как «легкая депрессия сегмента ST».
• ЭКГ № 2 в случае № 2 — сравнивалась с ЭКГ № 1 и интерпретировалась врачами как не показывающая «Никаких изменений».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ для СЛУЧАЯ № 2:

По словам доктора Мейерса (и по ИИ QOH) — ЭКГ в случае № 2 снова являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ с паттерном прекардиального «Вихря». Этот ИМО был подтвержден выраженным повышением тропонина и окончательной катетеризацией сердца (выполненной несколько дней спустя), показавшей полную окклюзию ПМЖВ.

• Неточная интерпретация ЭКГ у пациентов с новой болью в груди приводит к потере миокарда, который можно было бы спасти.
• Неспособность оценить свои пробелы в интерпретации ЭКГ + неспособность рассмотреть помощь ИИ QOH — задерживает диагностику и увеличивает количество потерянного миокарда. В конечном итоге в случае № 2 была сделана катетеризация сердца со стентированием «виновного» поражения ПМЖВ. К сожалению — это произошло слишком поздно для оптимальной пользы.

Чему можно научиться из СЛУЧАЯ №2?

Ритм на обеих записях в случае №2 показывает ФП с контролируемым желудочковым ответом (с ЖЭ на 2-й ЭКГ).

• Нам не сообщается, является ли эта ФП новой (в результате острого ИМО ПМЖ) — или является ли эта ФП давним ритмом этого пациента (и нам не сообщается, принимает ли пациент антикоагулянтную терапию или принимает ли он препараты для замедления частоты сердечных сокращений). Предположительно ФП не является новым ритмом — поскольку впервые возникшая ФП обычно сопровождается более высокой ЧСС.
• ПРИМЕЧАНИЕ: важно определить, является ли ФП новой или старой — поскольку прогноз острого ИМО ПМЖ, вызывающего новую ФП, связан с более тяжелым течением и худшим исходом. В то время как новая ФП, возникающая в результате острого ИМО ПМЖ, может потребовать немедленной кардиоверсии — давняя ФП с контролируемым желудочковым ответом, скорее всего, не потребует какого-либо специального лечения.

ЭКГ №1 в СЛУЧАЕ №2:

• Самая поразительная аномалия, бросающаяся в глаза на рисунке 2 — видна в отведении V1 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). У пациента с новой болью в груди — просто невозможно, чтобы вид ST-T в отведении V1 был нормальным. Хотя величина подъема ST в этом отведении минимальна — выпуклая форма сегмента ST в отведении V1 явно ненормальна (и характерна для паттерна «вихря» в отведении V1 — здесь видна с едва заметной инверсией терминального зубца T).
• Мне показалось интересным, что форма ST-T в соседнем отведении V2 (внутри СИНЕГО прямоугольника) совершенно отличается от формы ST-T в отведении V1. Учитывая, что мы знаем, что ST-T в отведении V1 ненормален — ST-T в отведении V2 «объемнее», чем должен быть (острейший!), особенно с учетом очень скромной амплитуды зубца S в этом отведении V2.
• В поддержку этих изменений V1, V2, указывающих на проксимальный ИМО ПМЖВ, — это реципрокная депрессия ST-T в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF).
• В этом контексте — депрессия ST в отведениях V5 и V6 соответствует критериям прекардиального «вихря» (с плоской депрессией ST в V5 и ковшеобразной депрессией ST в V6, показывающей 2 формы ST-T, характерные для завихрения).

Самая очевидная ошибка в СЛУЧАЕ № 2:

У пациента с новой болью в груди — объединенные данные в отведениях, выделенных выше, являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ с паттерном прекардиального «вихря». Тем не менее — есть тонкость в изменениях ЭКГ № 1, так что врачи могут быть не совсем уверены в диагнозе на основе этой первоначальной записи.

• ЕСЛИ вообще не уверены — следующий шаг очень ПРОСТОЙ - повторите ЭКГ не более чем через ~10-20 минут. Нам не сообщают, сколько времени прошло между записью этих двух ЭКГ в случае № 2, но, учитывая интерпретацию ЭКГ № 1 врачом (= «легкая» депрессия ST), вероятно, что между записями прошло гораздо больше 10–20 минут.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: ЛУЧШИЙ и наиболее эффективный по времени способ сравнения серийных ЭКГ — это разместить обе записи рядом (как показано на рисунке 2), а затем сравнить две ЭКГ, следуя от отведения к отведению.

• Это параллельное сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, очевидно, не было сделано в сегодняшнем случае, поскольку, если бы это было сделано, врачи не могли бы не заметить: i) потерю зубца R в отведениях V2 и V3 — по сравнению с амплитудами зубцов R, наблюдаемыми в этих отведениях на исходной ЭКГ; и, ii) Изменение формы подъема сегмента ST в отведении V2 по сравнению с восходящей формой подъема сегмента ST в V2 исходной ЭКГ (КРАСНЫЕ стрелки, подчеркивающие определенное выпрямление подъема сегмента ST в отведении V2 ЭКГ № 2 — и гораздо более очевидно непропорциональный ST-T на этой повторной записи).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Обратите внимание на момент переключения отведений между отведениями aVR, L, F и V1, 2, 3 на ЭКГ №2 — и на сегмент ST (первая КРАСНАЯ стрелка) в отведении V2. Совершенно прямой сегмент ST во всех 3 ST-T в этом отведении V2 — подтверждает, что это «реальное» изменение. ЖЕМЧУЖИНА — в том, чтобы понять, что иногда важные подсказки «спрятаны» в переключении отведений, которое может разделить комплекс на комплекс QRS из первых 3 отведений (сразу перед переключением отведений) — и сегмент ST для следующих 3 отведений (сразу после переключения отведений).
• ПРИМЕЧАНИЕ: если бы каждая запись рассматривалась отдельно, то можно было легко подумать, что в ST-T в отведении V3 на ЭКГ №1 и ЭКГ №2 нет «никакой разницы». Именно поэтому последовательное сравнение ЭКГ должно осуществляться путем просмотра каждого отведения. СИНИЕ стрелки в отведении V3 ЭКГ №2 подчеркивают, что на этой повторной записи сегмент ST стал более прямым, а зубец T — более непропорциональным!
• Наконец, СИНИЕ стрелки в отведении aVL ЭКГ №2 теперь безошибочно показывают выпуклость ST и небольшой подъем, который не был очевиден на ЭКГ №1. Это существенное изменение, поскольку подъем ST в отведении aVL является отличительным признаком проксимального ИМО ПМЖВ.
• ВЫВОД: У пациента с новой болью в груди — любые сомнения, которые могли возникнуть после оценки ЭКГ №1, должны были быть рассеяны после сравнения каждого отведения с ЭКГ №2.

Рисунок 2: Сравнение 2-х ЭКГ в СЛУЧАЕ №2. (Для улучшения визуализации — исходные ЭКГ были оцифрованы с помощью PMcardio).