Мужчина 80 лет с болью в груди и ритмом стимуляции желудочков

Автор: Пенделл Мейерс, под редакцией Смита: A man in his 80s with chest pain and ventricular paced rhythm

Мужчина 80 лет поступил с остро возникшей болью в груди и нормальными жизненными показателями.

Вот его ЭКГ при поступлении в момент времени = 0:

Что вы думаете? (Предыдущая ЭКГ для сравнения не была доступна)

На ЭКГ имеется ритм стимуляции желудочков с находками, очень подозрительными для заднего ИМО, включая неадекватно изоэлектрические сегменты ST в V2-V3 (мы знаем по принципу должной дискордантности, что в этих отведениях должна обязательно быть соответствующая дискордантная элевация ST).

Последний комплекс в V2 на самом деле имеет небольшую конкордантную депрессию, хотя и не 1,0 мм. Таким образом, это соответствует одной из альтернативных версий модифицированных критериев Сгарбоссы, которые мы изучали, но не основному определению, на котором была сосредоточена главная публикация.

Также наблюдается чрезмерно дискордантная депрессия ST в V4 (которая в данном случае является переходным отведением, но имеет больший компонент вверх, чем вниз). Соотношение ST/R в V4 составляет 2/5,5 = 36%. В нашем исследовании ИМ при БЛНПГ соотношение > 30% было почти 100% чувствительным и 88% специфичным. В валидационном исследовании оно оставалось 98% специфичным, но было только 64% ​​чувствительным. Мы не оценивали его при наличии ритма желудочковой стимуляции, но нет причин, по которым его не следует применять.

Если вы понимаете, что при широких комплексах QRS должна быть соответствующая дискордантность, вы поймете, что эта ЭКГ показывает ишемическую депрессию ST, максимальную в V1-V4, что является лучшей и самой простой из доступных характеристик, которые мы изучали для выявления заднего ИМО. Эта ЭКГ отражает эквивалентную находку, но при ритме желудочковой стимуляции, но без соответствия критериям конкордантной депрессии ST в V1-V3.

Лечащий врач и кардиолог, пересматривавшие ЭКГ, расценили запись как «Ритм стимуляции, без ИМпST».

Поскольку боль у пациента продолжалась, а начальный тропонин был положительным и рос, ему поставили диагноз «ИМпST» и госпитализировали без плана неотложной катетеризации.

А что говорит Королева Червей?

К сожалению, Версия 1 не распознает изменения на этой ЭКГ. Мы также отправили его Версии №2, которая пока недоступна, и версия 2 также его пропустила. Нам нужно больше таких ЭКГ для обучения, но мы постоянно работаем над алгоритмом, и однажды он поставит этот диагноз.

=============================================
Но разве продолжающаяся боль в груди при ИМпST не является показанием к неотложной ангиографии?

Да, но в обычной практике, согласно моему опыту и опыту многих других, эта рекомендация соблюдается очень редко. Фактически, в одном известном мне исследовании, в котором это изучалось, только 6,4% пациентов с ИМбпST очень высокого риска прошли ангиографию менее чем за 2 часа в соответствии с рекомендациями ACC/AHA 2014 года.

Lupu et al. Clinical Cardiology. 2022;1-11. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high risk and high risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/clc.23781

============================================

Через 12 часов после прибытия, с продолжающейся болью и ростом тропонинов, вот следующая записанная ЭКГ:

Аналогичные изменения, немного более очевидная депрессия ST в V4-V6, но все еще пропорционально максимальная в V3-V4.

Поскольку тропонин T был 1521 нг/л (пик тропонина T более 1000 нг/л типичен для ИМпST) и продолжал расти, больше тропонинов не измеряли.

Наконец, через 60 часов после прибытия, ангиограмма показала острую (не менее 60 часов) окклюзию виновной проксимальной левой огибающей артерии, было проведено ЧКВ.

Вот ЭКГ через несколько часов после ЧКВ:

Восстановление ожидаемой соответствующей дискордантной элевации ST в V2-V3, разрешение депрессии ST в V4.

Окончательный диагноз: ИМбпST.

К сожалению, исход неизвестен (эхо, выживаемость и т. д.)

Диагноз должен быть ИМО! А это был пропущенный ИМО.

Критерии Смита, или модифицированные критерии Сгарбосса:

1. Конкордантная элевация ST 1 мм в одном или нескольких отведениях
2. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ): конкордантная депрессия ST 1 мм в V1-V3
2. Ритм желудочковой стимуляции (ЖСЖ): конкордантная депрессия ST 1 мм в V1-V6
3a. Чрезмерно пропорционально дискордантная элевация ST в любом отведении с элевацией ST не менее 1 мм и соотношением ST/S > 20-25%
или
3b. Любая чрезмерно дискордантная депрессия ST с соотношением ST/R > 30%

Ссылки:

Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med [Internet]. 2012;60:766–776. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.119

Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ, Patel A, Theiling BJ, Rezaie SR, Stewart T, Zhuang C, Pera VK, Smith SW. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J [Internet]. 2015;170:1255–1264. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2015.09.005

Dodd KW, Zvosec DL, Hart MA, Glass G 3rd, Bannister LE, Body RM, Boggust BA, Brady WJ, Chang AM, Cullen L, Gómez-Vicente R, Huis In ’t Veld MA, Karim RM, Meyers HP 3rd, Miranda DF, Mitchell GJ, Reynard C, Rice C, Salverda BJ, Stellpflug SJ, Tolia VM, Walsh BM, White JL, Smith SW, PERFECT study investigators (the complete list of PERFECT study investigators is provided in Appendix E1, available at http://www.annemergmed.com). Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med [Internet]. 2021;Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.03.036

Другие ссылки:

Lindow T, Mokhtari A, Nyström A, Koul S, Smith SW, Ekelund U. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol [Internet]. 2023;131569. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2023.131569

Khawaja M, Thakker J, Kherallah R, Ye Y, Smith SW, Birnbaum Y. Diagnosis of Occlusion Myocardial Infarction in Patients with Left Bundle Branch Block and Paced Rhythms. Curr Cardiol Rep [Internet]. 2021;23:187. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11886-021-01613-0

Не используйте Барселонское правило: Барселонский алгоритм при блокаде левой ножки: множество проблем

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Интерпретация кардиограммы с ритмом ЭКС у пациента с новой болью в груди всегда была сложной задачей. Тем не менее — как мы показали в нескольких сообщениях в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мои комментарии в сообщении Кардиологи должны быть непредвзятыми и уметь слушать врача скорой помощи и учиться у него и Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер) — на кардиограмме с ритмом ЭКС часто будут подсказки к ИМО — ЕСЛИ вы знаете, как их искать.

• Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. В дополнение к сильному подозрению на острый ИМО на этой записи (согласно обсуждению выше д-ра Мейерса) — я обращаю внимание на ряд дополнительных аспектов интерпретации 12-канальной записи у пациента с новой болью в груди и ритмом ЭКС, уделяя особое внимание проблемам сегодняшнего случая.
• Из-за сложности устранения неполадок кардиостимулятора — я был рад найти замечательный онлайн-«праймер» (с цветными иллюстрациями) д-ра Гарри Монда — в котором излагается удобный подход к — «Откуда я веду кардиостимуляцию?» — как можно определить на основе внешнего вида 12-канальной ЭКГ (см.  CardioScan — May 5, 2021).

Применение к сегодняшней начальной ЭКГ:

Я думал, что сегодняшняя начальная ЭКГ была далеко не простой. Применяя концепции из подхода д-ра Монда — мой мыслительный процесс был следующим:

• Хотя на рисунке 1 нет длинной полосы ритма — мы можем легко определить, что это ритм желудочковой стимуляции. Это связано с тем, что маленькие КРАСНЫЕ кружки заключают спайки стимуляции желудочков, которые видны непосредственно перед QRS в нескольких отведениях.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Как это часто бывает — спайки стимулятора видны не в каждом отведении (ни один спайк стимулятора не виден перед QRS в отведении aVL или отведении V1). Такие факторы, как размещение электрода кардиостимулятора в желудочке, а также настройки фильтров, являются одними из причин, по которым спайки кардиостимулятора не всегда видны во всех отведениях (см. мой комментарий в сообщении Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?).
• Ситуация в одновременно записанных отведениях I, II, III более сложная — в том, что имеются заметные артефакты (записавшиеся над пунктирными СИНИМИ линиями в отведениях II и III на рисунке 1). В результате — я сначала подумал, что это предсердная стимуляция! Только после того, как я обнаружил, что не могу различить никакой последовательности в этих беспорядочных колебаниях изолинии, я понял, что никакой предсердной стимуляции не было.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Иногда сложно ответить на, казалось бы, простой вопрос, данная ЭКГ перед нами записана у пациента с кардиостимулятором,или нет!

• Если бы у меня не было доступа к грудным отведениям, я бы не подумал, что у сегодняшнего пациента есть кардиостимулятор, судя только по отведениям от конечностей.
• Только потому, что я знаю по грудным отведениям, что маленькие КРАСНЫЕ кружки на рисунке 1 — заключают спайки желудочковой стимуляции, я могу сделать вывод, что маленькие БЕЛЫЕ кружки заключают спайки желудочковой стимуляции в отведениях I, II, III.
• Обратите внимание, что комплекс QRS в отведении II выглядит обманчиво узким! Как показывает вертикальная пунктирная КРАСНАЯ линия (которая синхронизирована с началом QRS в одновременно записанных отведениях I и III), начальная часть комплекса QRS в отведении II лежит на изолинии. Это подчеркивает важность использования более одного отведения для различных измерений ЭКГ, таких как «ширина» QRS, которая может быть некорректной, если используется только одно отведение.

ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Я всегда люблю искать наличие базового ритма в записях с кардиостимулятором. ВЫ заметили, что подлежащий ритм на рисунке 1, по-видимому, является предсердной тахикардией? (регулярно расположенные СИНИЕ стрелки в отведении V1 с частотой ~190/мин). По крайней мере, по-видимому, имеет место АВ-блокада высокой степени — что и может быть причиной установки кардиостимулятора.

• Интересно, что базовая предсердная активность наблюдается только в отведении V1. Тем не менее — я считаю, что это «реальная» предсердная активность из-за того, насколько точен интервал P-P для ограниченного количества комплексов, которые мы видим в отведении V1.

Рисунок 1: Для удобства сравнения — я поместил сегодняшнюю начальную ЭКГ сверху от моей размеченной версии этой записи.

Какой из желудочков стимулируется?

Согласно учебнику доктора Монда, конфигурация блокады ножек пучка Гиса говорит нам, какой желудочек стимулируется первым.

• ЕСЛИ имеется конфигурация БЛНПГ (определяется преобладающей отрицательностью в отведении V1) — то первым стимулируется ПЖ.
• Напротив, если есть конфигурация БПНПГ (определяется положительным QRS в отведении V1) — то первым стимулируется ЛЖ. Наиболее распространенной причиной стимуляции ЛЖ в первую очередь является бивентрикулярная стимуляция (которая обычно проявляется правой осью во фронтальной плоскости).
• Терминология: Причина, по которой используется термин «конфигурация» (а не блокада ножек пучка Гиса), заключается в том, что, несмотря на вид ЭКГ, при желудочковой стимуляции — деполяризация не происходит через проводящую систему.

В прошлом — традиционным местом для стимуляции ПЖ была верхушка ПЖ. По физиологическим причинам в последние годы наблюдается тенденция к предпочтению ПЖ-стимуляции более высокого участка в правом желудочке.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: при ПЖ-стимуляции — наличие или отсутствие зубцов R в боковых грудных отведениях указывает на то, где кончик электрода для стимуляции расположен в камере правого желудочка.
• При стимуляции у верхушки ПЖ — будет конфигурация БЛНПГ (т. е. с отрицательным QRS в отведении V1) — при которой QRS остается отрицательным до отведения V6.
• При стимуляции из выходных отделов ПЖ — будет конфигурация БЛНПГ с более типичным паттерном БЛНПГ в грудных отведениях (т. е. отрицательный QRS в передних отведениях — но с положительным QRS в боковых грудных отведениях, начинающихся с отведения V4 или V5 — и остающихся положительными в V6). Ось во фронтальной плоскости будет направлена ​​вправо.
• При стимуляции середины ПЖ — будет конфигурация БЛНПГ с более типичным паттерном БЛНПГ в грудных отведениях. Ось фронтальной плоскости имеет тенденцию быть нормальной или направленной влево (в зависимости от того, насколько высоко расположен стимулирующий электрод).

Что касается сегодняшнего СЛУЧАЯ:

Морфология QRS желудочковых стимулированных комплексов на рисунке 1 демонстрирует картину проводимости, очень похожую на морфологию БЛНПГ (т. е. отрицательный QRS в передних грудных отведениях — положительный QRS в боковых грудных отведениях). Ось во фронтальной плоскости направлена ​​влево (полностью положительны в отведении I — отрицательны в отведении aVF).

• Эта морфология QRS, описанная для ЭКГ на рисунке 1, соответствует стимуляции ПЖ в области средней стенки ПЖ. Важность распознавания этой модели заключается в том, что она помогает нам оценить вид ST-T, который может или не может быть соответствующим, учитывая морфологию QRS стимулированных комплексов.
• Я поддерживаю качественный подход к оценке ST-T стимулированных сокращений. У пациента с расширением QRS из-за стимуляции и новой болью в груди — я начинаю подозревать острое сердечное событие, когда изменения ST-T выглядят так, как будто их не должно быть.
• Самое ненормальное отведение на рисунке 1 — это отведение V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Учитывая относительно небольшой размер зубца R в отведении V4 — нет никакого способа, чтобы величина депрессии ST в точке J и нисходящая форма сегмента ST в этом отведении были бы нормальными.
• В контексте того, что ST-T в отведении V4 определенно ненормален — изгиб ST и величина депрессии ST в точке J в отведении V5 непропорциональны (внутри СИНЕГО прямоугольника). Аналогично — изгиб ST в отведении V6, по-видимому, является продолжением аномалий, наблюдаемых в соседних отведениях V4, V5.
• И наконец — тонкий, симметричный пик зубца T с узким основанием в отведениях V2 и V3 (внутри СИНИХ прямоугольников) — определенно ненормален. Если предположить, что уровень сывороточного K⁺ в норме, у пациента с новой болью в груди эти заостренные зубцы T в отведениях V2, V3 могут представлять собой заднюю реперфузию.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У этого пожилого мужчины с новой болью в груди и кардиостимуляцией, по  ЭКГ — следует предположить, что 5 аномальных отведений (внутри цветных прямоугольников на рисунке 1) указывают на острый ИМО, пока не будет доказано обратное.