Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер

Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер

Случай был прислан Стиву Смиту очень проницательным фельдшером Хеннепина. Оригинал - см. здесь.

Хотя этот случай прислан фельдшером округа Хеннепин, пациент не был доставлен в медицинский центр нашего округа.

Другое примечание:

Один доктор написал в Твиттере, что он был встревожен «трайбализмом» этого поста. Это мой ответ.

«Это не трайбализм. Важно понимать, что кардиологи могут ошибаться и  что нужно всегда защищать пациентов. Для кардиологов важно понять, что фельдшер может видеть то, чего он не видит. Я надеюсь смягчить высокомерие так часто встречающееся у многих, пишущих мне и общающихся со мной».

Случай

У пожилого пациента развилась острая боль в груди и он вызвал 911. Фельдшер записал следующую начальную ЭКГ в момент времени 0:
Компьютер, (см. ниже), не дает никаких комментариев кроме желудочкового кардиостимулятора.

Первая ЭКГ пациента с болью в груди. Время - 0.

Заключение по данной ЭКГ.

Что вы думаете?

Трудно оценить спайки стимуляции, но компьютер их обнаружил
Так что просто знайте, что это ритм желудочкового ЭКС.
Поскольку вы не можете видеть спайки кардиостимуляции, как бы вы поняли это без заключения компьютера?

Ответ. На ЭКГ имеются регулярные широкие комплексы QRS, который выглядят как БЛНПГ, но нет зубцов P (т. е. основной ритм предсердий - фибрилляция предсердий или остановка предсердий). Единственные возможные ситуации - ускоренный идиовентрикулярный ритм и ритм ЭКС.

Фельдшер был очень обеспокоен конкордантной элевацией ST и T в aVR, а также косонисходящей конкордантной депрессией ST во II, III, aVF, а также V5 и V6.
Когда он показал мне эту ЭКГ, я сказал: «Да, похоже, острая окклюзия коронарной артерии. Что случилось?»

Фельдшер записал еще одну ЭКГ 12-отведений через 13 минут:

Вторая ЭКГ, время 13 мин.

Заключение.

Что вы думаете?

В настоящее время имеется конкордантная элевация ST в aVR, aVL и V4, с реципрокной конкордантной депрессией ST во II, III и aVF, и крайне непропорционально дискордантная элевация ST в V2 и V3.
Эти изменения - диагностические для проксимальной окклюзии ПМЖВ или, возможно, левой главной артерии.

Примерно через 10 минут, и незадолго до прибытия в клинику (НЕ Хеннепин!), фельдшер записал еще одну ЭКГ:

Третья ЭКГ. Время 20 минут.

Заключение.

ЭКГ на самом деле выглядит немного лучше, но все же указывает на окклюзию ПМЖВ.

По прибытии в клинику у пациента развилась фибрилляция желудочков.

По какой-то неизвестной мне причине, интервенционист был в приемном. Он отказался слушать фельдшера и пытался убедить его, что изменения ЭКГ вызваны гиперкалиемией и что на фоне ритма электрокардиостимуляции острый ИМ не может быть диагностирован.

Я не могу рассказать детали, но достаточно пояснить, что неспособность распознать острый окклюзионный инфаркт миокарда на фоне ритма желудочковой стимуляции привела к плохому исходу.

Комментарий

Это заблуждение, по-видимому, весьма  распространено: «ИМ не может быть диагностирован на фоне ритма ЭКС. После демонстрации ЭКГ с ритмом желудочковой кардиостимуляции, которая четко показывает острый ИМ, мой учитель, профессор К. Ван спросил читателей о заключении.

Вот обзор: ECG Challenge: Is This Acute MI?

Я не могу понять, почему в сумме не получается 100%. До недавнего времени было 50 к 50.

Это правда, что старый ИМ, выявляемый по наличию зубцов Q, может быть изрядно маскирован картиной БЛНПГ и ритмом ЭКС, но острый окклюзионный ИМ, по-видимому, диагностируется довольно таки легко, почти так же, как при нормальной проводимости. При нормальной проводимости (то есть без БЛНПГ или ритма ЭКС) ИМ вследствие острой коронарной окклюзии (ИМО=Т1ИМ) диагностируется примерно в 75% случаев. Другие 25% не диагностируются до тех пор, пока не будут получены тропонин и на следующий день не будет выполнена ангиография¹.

1. Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal 38(41):3082-3089; November 1, 2017. В этом исследовании, из 40 000 пациентов с ИМбпST, 10 000 имели ИМО, который не был диагностирован до следующего дня.

Мы показали, что острая коронарная окклюзия (ИМО действительно может быть диагностирована при ритме ЭКС с сопоставимой чувствительностью и специфичностью. Однако, важно понимать, что многие ИМО реально трудно диагностировать при любом ритме ЭКГ и что ИМ без окклюзии (Т2ИМ) часто вообще невозможно диагностировать по ЭКГ.

Вот наш отрывок из исследования SAEM 2018. Рукопись пишется прямо сейчас, с большим количеством включенных пациентов.

Модифицированные Смиом критерии Сгарбосса точно диагностируют Острую Коронарную окклюзию при ритме ЭКС в отделениях неотложной кардиологии.
Kenneth W. Dodd¹, Deborah L. Zvosec², Michael A. Hart¹, Laura Bannister³, Gary Mitchell⁴, George Glass⁵, Brooks Walsh⁶, Harvey P. Meyers⁷, David Miranda⁸, James Corbett-Detig⁹, Vaishal M. Tolia¹⁰, Louise Cullen¹¹, Stuart Zarich⁶, Sally Aldous¹², William Brady⁵, Timothy Henry¹³, Adam J. Singer¹⁴, Stephen W. Smith¹⁵, and PERFECT Study Author Group 1 - Hennepin County Medical Center, 2 Minneapolis Medical Research Foundation, 3

Справочная информация. Модифицированные Смитом критерии Sgarbossa часто рекомендуются для диагностики острой коронарной окклюзии (ОКО - острая коронарная окклюзия, эквивалент ИМпST) в условиях ритма желудочковой стимуляции (ЭКС). Модифицированный критерий является положительным, если выполняется хотя бы один из следующих критериев по меньшей мере в 1 отведении: конкордантная элевация ST не менее 1 мм, конкордантная депрессия ST  по меньшей мере 1 мм в V1-V3 или отношение ST/S больше, чем 0,25 в отведениях с по меньшей мере 1 мм элевации ST. Мы предположили, что критерий будет иметь более высокую чувствительность при диагностике ОКО при ритме ЭКС по сравнению с исходными критериями Sgarbossa. Методы: исследование PERFECT (# NCT02765477) - ретроспективное, 16-ти центровое международное исследование пациентов в отделениях неотложной помощи с 1/2008 до 12/2016 с ЭКС по ЭКГ и симптомами острого коронарного синдрома (ACS). Здесь представлены данные из десяти центров. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) был определен Третьим универсальным определением ОИМ. Для этого исследования ОКО определяли по ангиографическому свидетельству коронарного тромбоза с пиковым сердечным тропонином-I (cTn-I) по меньшей мере 10 нг/мл или cTn-T ≥ 1 нг/мл. «Ослепленные» врачи описывали в заключении по ангиографии поражения коронарных артерий и тромболизис при инфаркте миокарда. Отдельные «слепые» врачи проводили оценку ЭКГ. Обученные специалисты заносили данные в стандартизированные формы. Статистика: Манн Уитни У, Хи-квадрат и тест МакНемара. Результаты: В группе ОКО было 46 пациентов (средний возраст 76 лет, 36 (76%) мужчин и 79 в группе без ОКО (средний возраст 70, 48 (61% ) мужчин). Для ОКО средний пик cTn-I составлял 65 мкг/л, а cTn-T 3,3 нг/мл. Для группы без окклюзии средний пик cTn-I составлял 0,015 мкг/л. Для ОКО чувствительность и специфичность модифицированного критерия и исходных критериев Sgarbossa составляли 83% (95% ДИ 68-91) против 63% (48-76, p менее 0,005) и 99% (92-100) против 99% (92-100; р = 0,5). В предопределенном анализе подгрупп пациентов с кровотоком TIMI 0-1 и пиковыми cTnI не менее 10 мкг/л или cTnT не менее 1 нг/мл (n = 29) чувствительность составила 87% (69-96) для модифицированных критериев vs 58% (39-75) для исходных критериев Sgarbossa (p менее 0,05). Вывод: это самое большое исследование пациентов с ритмом ЭКС и ангиографически подтвержденной острой коронарной окклюзией. Модифицированные критерии были очень чувствительны и специфичны для диагностики ОКО у пациентов, поступающих в неотложные отделения с ритмом ЭКС и симптомами острого коронарного синдрома.

Кен Грауер:

• В обзоре Kenneth W. Dodd (см. выше) основное внимание уделяется применению количественных критериев модифицированной Смитом шкалы Sgarbossa.
• Мои комментарии направлены на качественную оценку изменений ST-T в динамике. В этом случае я выбрал первые 2 ЭКГ, чтобы проиллюстрировать эти моменты (рисунок ниже).

Рисунок: Сравнение первых 2-х ЭКГ этого случая (см. Текст).

Самый простой способ улучшить свою способность разбираться в подозрительных изменениях в ЭКГ при ритме ЭКС: 1) осознать, что у таких пациентов в популяции имеется высокая распространенность  ишемической болезни (то есть, в конце концов, у этих пациентов есть постоянный ЭКС); и, 2) Слушайте пациента. Если пациент с постоянной ЭКС жалуется на новые тревожные симптомы  - прежде чем вы даже посмотрите на ЭКГ - знайте, что вы имеете дело с очень высокой распространенностью в этой популяции возможной острой окклюзии коронарной артерии.

• • ПРИМЕЧАНИЕ: Как видно из приведенных выше данных - я был просто поражен тем, сколько клиницистов в многочисленных международных блогах по ЭКГ все еще «тупят», считая невозможным увидеть острые изменения ЭКГ при ритме ЭКС - тем самым игнорируя пациента перед собой, описывающего типичные симптомы для острого коронарного синдрома. Гораздо легче найти нарушения на ЭКГ, если вы специально их ищете!
  • Мой качественный подход к оценке ЭКГ с ритмом ЭКС у пациентов с новой болью в груди таков: будьте подозрительны, когда вы видите изменения ST-T, которых не должно быть...

========================
Изменения ЭКГ, которых не должны быть:
Чтобы облегчить выявление отклонений сегмента ST (элевация или депрессия), я добавил пунктирные голубые линии на рисунке выше, которые проведены параллельно главным линиям сетки. Эти пунктирные синие линии соответствуют окончанию комплекса QRS и началу сегмента ST. Обратите внимание на следующее на ЭКГ № 1 (верхняя часть рисунка):

• • Форма ST-T в нижних отведениях на ЭКГ №1 выглядит странно. Это лучше всего видно во II отведении, но также явно присутствует и в aVF. Наклон сегмента ST в этих отведениях явно нисходящий, а зубец T выглядит двухфазным. Это изменения, которые не должны присутствовать в этих отведениях с полностью отрицательным комплексом QRS. Тот факт, что в III отведении ST-T выглядит гораздо менее аномальным, вероятно, объясняет отсутствие элевации ST в aVL.
  • Конечно, наличие артефактов и изменений морфологии между комплексами на рисунке делает оценку изменений ST-T более сложным. Но ST-T в V5 напоминает то, что мы видим в отведениях II и aVF, а также в отведениях, в которых комплекс QRS полностью отрицателен, этих отрицательных сегментов ST и двухфазных зубцов T, которые мы видим в V5, просто там не должно быть. Для сравнения - обратите внимание, что зубец T в V4 на ЭКГ № 1 является положительным, несмотря на отрицательный комплекс QRS. ST-T не должен существенно меняться от отведения V4 к V5, как мы видим на этой записи, учитывая аналогичные полностью отрицательные QRS в этих 2 отведениях, если только нет острой ишемии.
  • На ЭКГ № 1 имеются другие более тонкие изменения ST-T, которые сами по себе кажутся уж слишком неспецифическими, чтобы что-то диагностировать, но в контексте явно аномальных находок в II, aVF и V5 - заметно увеличивают мое подозрение на острую ишемию. Я говорю о непропорционально больших положительных и отрицательных зубцах T в отведениях V2 и V6 соответственно.
  • PS: Я не думал, что морфология этой ЭКГ №1 окончательно говорила об острой окклюзии. Тем не менее, вышеупомянутые изменения у пациента с новой болью в груди в отделении неотложной терапии были для меня явно подозрительными в отношении острой ишемии - и заслуживали постоянного дальнейшего  наблюдения.

========================
13 минут спустя - была записана ЭКГ № 2 (нижняя на рисунке):

• Теперь есть «конкретная» элевация ST в нескольких отведениях, которой просто не должно быть. Я отмечу ее в отведенияха aVL и V2, V3, V4. Сравнение морфологии ST-T в этих отведениях с более ранней ЭКГ №1 убедительно свидетельствует о том, что все эти изменения - острые.
• Реципрокные изменения, противоположные морфологии ST-T с элевацией ST в aVL, наблюдается во всех 3-х нижних отведениях (пунктирная горизонтальная КРАСНАЯ линия на изолинии сегмента ST отведений II, III, aVF облегчает распознавание драматической реципрокной депрессии ST).
• PPS: Несмотря на ЭКС - ЭКГ № 2 явно диагностическая для очень большого острого переднего ИМпST. Показана немедленная реперфузия.

Трайбализм - чего только не узнаешь от эрудитов. от англ. tribalism; нем. Tribalismus. Стремление к полит. обособлению на основе родоплеменного деления. Проявляется как активное участие в обществ, жизни кланов, образовавшихся на родовой и племенной основе. Antinazi. Энциклопедия социологии, 2009