Тахикардия и элевация ST

Тахикардия и элевация ST

Очередной бестселлер от Стива Смита с комментариями Кена Грауера. Оригинал - см. здесь.

Этот случай получен из анонимного источника.

Пациент среднего возраста поступил в отделение неотложной терапии с тахикардией. Он не жаловался на сердцебиение, но частота сердечных сокращений составляла 150 уд. в мин. Другие жизненные показатели были нормальными. У него была усиленная пульсация яремных вен и отекшие ноги, но чистые легкие и нормальная сатурация.

Он отрицал все типичные и атипичные ишемические симптомы. Он отметил, однако, что у него была выраженная усталость, начавшаяся около 5 дней назад, но сегодня он чувствовал себя намного лучше.
Вот его первоначальная ЭКГ:

ЭКГ пациента при поступлении в отделение.

Ритм, по всей видимости - трепетание предсердий 2:1 но обращала на себя внимание элевация сегмента ST в I, aVL, V2 и V3, а также реципрокная депрессия ST в нижних отведениях.

Но трепетание предсердий может смещать изолинию, так что может появиться очевидная элевация ST или депрессия ST (см. например здесь - Рассказывает Мейерс: В чем причина нижней депрессии ST у этого пациента?).

Чем это может быть:

1) Истинным ИМпST (острым или подострым)?
2) Псевдо-ИМпST из-за наслоившейся волны трепетания предсердий?
3) Псевдо-ИМпST из-за старого/ранее перенесенного ИМ (стойкая элевация ST после предыдущего переднего ИМ, также известного как морфология аневризмы ЛЖ)?

Размышления лечащего врача: эта морфология соответствует ИМО (инфаркту миокарда вследствие острой коронарной окклюзии) передней стенки, в частности проксимальному поражению ПМЖВ. В V1-V3 есть зубцы Q, что указывает на старый передний ИМ, но зубцы T в V2 и V3 достаточно высокие, что указывает на некоторую степень острой ишемии. Кроме того, нет инверсии T, которые предполагали бы подострый, развившийся или реперфузированный ИМ.
Пациент с легкой улыбкой вновь подтвердил, что его ничего не беспокоит.

Трепетание предсердий может имитировать изменения ЭКГ при ИМ. Чтобы прояснить изменения ЭКГ,  для замедления частоты сокращений желудочков врач назначил метопролол в/в . Однако после этого у пациента заметно снизилось АД (вплоть до пограничной гипотензиии, хотя и полностью без симптомов). Было выполнено прикроватное эхо:

Прикроватное УЗИ сердца

Виден акинез передней стенки (лучше всего видно в позиции по парастернальной короткой оси).

Итак, инфаркт миокарда имеется.

Но он старый или новый?

На этом эхо нет никаких признаков сформировавшейся аневризмы  (стенка миокарда не является истончена); поэтому он кажется острым или подострым.
Была решено провести ангиографию. Пока готовилась рентгеноперационная, у пациента резко упало АД и пациенту была проведена экстренная электрическая кардиоверсия. Затем, при ангиографии, была обнаружена окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ и проведено соответствующее вмешательство.
Тропонин, взятый при поступлении, составлял почти 10 нг/мл, что свидетельствует о подострой окклюзии.

Эта ЭКГ была записана следующим утром:

ЭКГ на следующее утро.

Зубец QS с сохраняющейся элевацией ST с большими положительными зубцами T в V2 и V3.

Комментарий Смита:

Является ли эта патология так называемой «аневризмой левого желудочка»?

Аневризму ЛЖ можно диагностировать по размеру зубцов T, в частности, по отношению T / QRS:

• • При аневризме ЛЖ имеются относительно небольшие зубцы Т, часто с некоторой небольшой (неглубокой) инверсией.
  • При остром ИМ имеются большие положительные зубцы T, но Т может быть инвертирован при развитии реперфузии (неглубокий в случае морфологии Wellens типа A, глубокий при типе B, что является более поздней стадии). Однако волнам Wellens предшествуют зубцы R, а не QS.

Правило диагностики аневризмы ЛЖ: Следует особенно подозревать аневризму ЛЖ и использовать правило, когда в любом из отведений V1-V4 есть зубцы QS. Зубец QS означает одно отрицательное отклонение без  какого-либо зубца R или при наличии крошечного/резидуального зубца r.

Вот само правило:
Если хотя бы в одном отведении из V1-V4 имеется соотношение T/QRS более 0,36, то это острый ИМ. Если оно меньше 0,36, оно ИМ либо подострый (давностью более 6 часов), либо старый (см. подборку клинических случаев в моем блоге здесь, а также видео на Youtube). В данном случае, отношение T / QRS является наибольшим в V3 со значениями 5/9 = 0,55.

По этой ЭКГ при поступлении, вы вряд ли бы решились сказать, что эти зубцы QS связаны со старым ИМ с постоянной элевацией ST (морфологией аневризмы ЛЖ).

Но теперь у пациента состояние после реперфузии, так что говорит нам его ЭКГ?

То, что несмотря на реперфузию, существует постоянная ишемия.

Это плохой прогностический признак. Элевация ST и коронарные зубцы T в этот момент могут быть признаками либо постоянной ишемией, либо повторной окклюзией. Если бы была промежуточная регистрация ЭКГ с инверсией Т, то ее разрешение - нормализация, означала бы повторную окклюзию. Но в этом случае это была постоянная элевация сегментов ST и острейшие T. Это типично для «no reflow», что является результатом окклюзии артериол и капилляров ниже по течению агрегатами тромбоцитов. Читайте об этом здесь: Clinical value of 12-lead electrocardiogram after successful reperfusion therapy for acute myocardial infarction (Lancet 1997).

Альтернативным объяснением постоянных положительных зубцов Т может стать постинфарктный регионарный перикардит о котором мы обязательно вскоре поговорим.

Отношение T / QRS для дифференциальной диагностики переднего ИМпST и передней аневризмы ЛЖ:

1. Валидация (Klein, Shroff, Smith): Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-elevation myocardial infarction from left ventricular aneurysm.
2. Вывод (Smith): T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction.

Продолжение нашего случая:

Продолжение от анонимного врача: Если в следующий раз я столкнусь с аналогичным случаем, то «я смогу изменить свой подход».

Во-первых, я слишком долго откладывал эхо. Мои первоначальные рассуждения состояли в том, что все проблемы пациента были связаны с  ритмом, и оценка фракции выброса при частоте сокращений желудочков в 150 в мин была бы ненадежной и вероятнее всего, дала бы ложно низкое значение. Если бы я сделал эхо перед введением метопролола, то скорее всего, счел бы более оправданным, в первую очередь, рассмотреть применение кардиоверсии!

Во-вторых, ретроспективно, кардиоверсия была бы лучше, чем медикаменты, потому что гемодинамика у пациента была неустойчивой и потому, что после нее мы бы уточнили интерпретацию ЭКГ. Я откладывал кардиоверсию, потому что пациент выглядел «слишком хорошо» для применения электротерапии. Кроме того, трепетание предсердий у пациента продолжалось вероятно, более 48 часов, теоретически повышая риск церебро-васкулярных осложнений после вмешательства.

Но иногда изменения ST исчезают после конверсии трепетания предсердий в нормальный синусовый ритм и можно избежать экстренной ангиографии. Или, в таком случае, будут выявлены истинные изменения сегмента ST и можно уточнить подходящее время для ангиографии.

Комментарий Смита:

Согласен. Выполнить электрическую кардиоверсию, а затем переоценить ЭКГ.

Комментарии Кена Грауера

Стив снова нашел отличный повод для обсуждения. В этом случае я сосредоточу свои комментарии на двух ЭКГ, которые для ясности я разместил рядом (на рисунке ниже) . Я проиллюстрирую ход моей мысли, который привел меня к выводам, подробно описанным доктором Смитом.

ЭКГ 1 и 2. Сравнение двух записей в этом случае. Вверху - первая ЭКГ при поступлении. Внизу - ЭКГ № 2, записанная на следующее утро после кардиоверсии и катетеризации сердца (см. Текст).

ЭКГ №1 - регулярная СВТ (= суправентрикулярная тахикардия) с узкими комплексами QRS и частотой сокращений желудочков ~ 150 в мин. Отсутствуют синусовые зубцы P.

• • ЖЕМЧУЖИНА № 1: полезно иметь в виду дифференциальный диагноз СВТ с регулярным ритмом желудочков, при которой синусовые зубцы P явно не видны. Для практических целей, частота сокращений желудочков такая высокая, дифференциальный диагноз включает 4 основных позиции: а) синусовая тахикардия (которая все еще может быть если синусовые зубцы P «прячутся» в предыдущей волне ST-T); б) Re-entry СВТ (например, АВУРТ или АВРТ); в) Трепетание предсердий с проведением 2:1; и г) предсердная тахикардия с АВ-проведением 2:1. Формирование этого короткого  списка для дифференциального диагноза значительно облегчает клинические решения.
  • Ритм на ЭКГ №1 не является синусовой тахикардией. Мы знаем это потому, что несмотря на явную предсердную активность, зубец Р во II отведении отрицателен (наклонные красные стрелки). Если нет нарушение расположения электродов или декстрокардии, то отрицательные зубцы Р во II отведении исключают саму возможность синусового механизма предсердной активности.
  • ЖЕМЧУЖИНА № 2: По моему опыту, трепетание предсердий - наиболее распространенная аритмия. Лучший способ избежать ошибок в диагностике трепетания предсердий - «Считать, что это - трепетание предсердий пока не доказано обратное» - всякий раз, когда вы сталкиваетесь с регулярной СВТ с частотой желудочков, близкой к ~ 150 в минуту, с неочевидными синусовыми зубцами P. Если вы регулярно в таких случаях предполагаете трепетание предсердий - тогда вы гораздо менее склонны его игнорировать.
  • ЖЕМЧУЖИНА № 3: Используя измерительный циркуль, вы можете практически доказать еще до замедления ритма, что на ЭКГ №1 имеется трепетание предсердий. Установите ножки циркуля точно на интервал 1/2 R-R и проверьте насколько точно выполняется АВ-проведение 2:1 просто шагая циркулем по вершинам волн трепетания (отрицательным P во II отведении). Я проиллюстрировал применение этого метода на рисунке выше. Несинусовое отрицательное отклонение перед QRS во II отведении (наклонная красная стрелка) находится на идеально равном расстоянии от аналогичного отрицательного отклонения сразу после QRS (наклонная пурпурная линия).
  • Лучше всего искать волны трепетания с типичным волнами F в нижних отведениях + к aVR и V1, в которых и наблюдается четкое свидетельство АВ-проведения 2:1 (наклонные фиолетовые линии). Волны трепетания также видны в большинстве оставшихся отведений. В некоторых случаях, волны трепетания видны только в 1 или 2 отведениях - но чем в большем количестве отведений вы четко их видите, тем больше доказательств АВ-проведения 2:1 вы получаете и тем более уверенным становится ваш диагноз даже без необходимости замедлять частоту сокращений желудочков. ПРИМЕЧАНИЕ. Причины, по которым на ЭКГ № 1 вряд ли может быть предсердная тахикардия, заключаются в том, что этот ритм гораздо реже встречается, чем трепетание предсердий, и, что при проводимости 2:1 должна быть частота активации предсердий около 300 в мин, что явно выше частоты сокращений предсердий, обычно наблюдаемых при предсердной тахикардии.

Как подчеркнул д-р Смит, трепетание предсердий может изменить положение изолинии ЭКГ, что крайне затрудняет оценку острых изменений ST-T. Это особенно актуально при наличии «типичного» трепетания предсердий при котором в нижних отведениях (и не только) имеются волны трепетания большой амплитуды. По этой причине я изначально не был уверен, что высокие зубцы T с кажущейся элевацией ST в передних отведениях на ЭКГ №1 свидетельствуют о остром событии. И это даже несмотря на то, что на ЭКГ №1 в отведениях V1, V2 имеются комплексы типа QS и не более чем крошечные начальные зубцы r в V3, V4, так как я знаю, что эти морфологические изменения QRS не всегда сохраняются на повторной ЭКГ в более контролируемых условиях после замедления ритма.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Независимо от того, как вы могли себе попытаться представить «интерференцию» волн трепетания с комплексами QRST в передних отведениях на ЭКГ №1, элевацию ST в отведении aVL более чем 2 мм (зеленые стрелки в aVL, заключенным в ЗЕЛЕНЫЙ прямоугольник) нельзя объяснить наслаивающимися волнами F, искажающими сегмент ST. Я считаю так потому, что Я не вижу НИЧЕГО похожего на волны трепетания располагающиеся на половине расстояния R-R по обе стороны элевации ST в aVL (бледно-зеленые стрелки в этом примере). По моему опыту - отведение aVL часто является «магическим отведением» поддерживающим диагноз, необходимым для того, чтобы убедить меня, что подозрение на элевацию ST в не однозначных случаях на самом деле реально.
Клинически - представленный здесь случай вполне согласуется с вероятным «бессимптомным ИМ», развившимся примерно 5-ю днями ранее (когда этот пациент отмечал выраженную «усталость») - с персистирующей тахикардией и вероятным большим передним ИМпST, который объясняет постепенное прогрессирование правосторонней сердечной недостаточности (венный пульс, отеки ног). Я воспринял это как дополнительную поддержку моего подозрения в недавнем остром ИМпST.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: лучший способ оттачивать ваши навыки клинической ЭКГ-интерпретации - это следить за тем случаями, которые вызвали у вас вопросы. Сравнение исходной ЭКГ с ЭКГ № 2, записанной на следующее утро, дает нам отличную возможность это сделать.

• • Обратите внимание на восстановление синусовых зубцов P на ЭКГ №2 и то, что двойные отрицательные отклонения во II отведении (как и в других отведениях) исчезли.
  • Обратите внимание, что в отведении aVL сохраняется такая же форма и степень элевации ST, как и на ЭКГ №1 во время трепетания. То же самое верно (хотя и в меньшей степени) для отведения I.
  • Обратите внимание на наличие «зеркальных изменений» в виде реципрокной депрессии ST в каждом из нижних отведений на ЭКГ №2. Это было и на ЭКГ №1, хотя было гораздо труднее признать, что эта депрессия ST была реальной, а не просто наслоением волн трепетания в начальной ЭКГ.
  • Обратите внимание на аналогичные комплексы QS и слабую прогрессию зубцов R с устойчивой передней элевацией ST после восстановления синусового ритма.

Наше СПАСИБО доктору Смиту за презентацию этого очень интересного случая!