Кардиологи должны быть непредвзятыми и уметь слушать врача скорой помощи и учиться у него

Оригинал: Cardiologists need to keep an open mind and be capable of listening to, and learning from, the Emergency Physician

Это сообщение было прислано читательницей. Она хотела сохранить анонимность, но также хотела выразить признательность за отличную работу в свой четвертый год резидентуры. Она сразу же узнала ИМО и сделала все, что могла, в многочисленных беседах с кардиологами, чтобы отстаивать интересы пациента и необходимость экстренной катетеризации.

К сожалению, они не слушали и не учились.

Я хотел бы поблагодарить наших кардиологов в Hennepin, которые не только очень хорошо информированы, но и очень открыты для новой информации от нас, врачей скорой помощи. Мы ценим это!

Женщина 68 лет обратились в 15:00 с болью в груди, которая, судя по анамнезу, выглядела как ишемический дискомфорт:

В обрезанной части имеется компьютерное заключение, где говорится:
«Ритм ЭКС, предсердная детекция, стимуляция желудочков».
Вы также можете увидеть, что там также говорится: «Дальнейший анализ не проводился из-за ритма желудочковой стимуляции»

А вы что думаете?

Это явно положительная ЭКГ при наличии ритма кардиостимуляции как по критерию Сгарбосса, так и по модифицированному критерию Сгарбосса.

Четкие изменения в 6 отведениях!! (Конкордантная элевация ST наблюдается во II, III, aVF и V4-V6). В aVL наблюдается конкордантная реципрокная депрессия ST. Безошибочно!!

Конкордантная депрессия ST в V2 составляет почти 1 мм.

Врач скорой помощи сразу заказал экстренную ангиографию.

Как вы думаете, что сказал кардиолог?

Вы угадали, однако!!

Кардиолог отказался от катетеризации, несмотря на продолжительную беседу. Он/она все время повторял врачу скорой: «Почему вы все время повторяете про какую-то Сгарбосса?»

Исходный современный тропонин I дал отрицательный результат - 0,01 нг/мл. Помните, что исходный тропонин, даже высоко чувствительный, часто бывает нормальным при ИМО и даже при ИМ с подъемом сегмента ST(+)!!

Еще в приемном было выполнено стандартное ЭХО. Исследование показало анарушение движения нижнебоковой стенки. Ага. А что еще оно могло показать?

К 5 часам утра тропонин I был на уровне 28 нг/мл. Это типичный уровень для ИМпST.

Была записана еще одна ЭКГ:

Все признаки ишемии исчезли.
Это могло произойти из-за спонтанной реперфузии (аутолиза) или завершенного ИМ, но не после значительной потери миокарда.
До 36% ИМпST дают аутолиз при неотложной ангиограмме (1).
Гораздо более высокий процент будет реперфузирован на следующий день, но не после того, как будет нанесен большой ущерб.

Тот факт, что 25% (2) ИМпST на следующий день все еще имеют закрытую артерию на ангиограмме (2), означает, что у гораздо более чем 25% ИМО без подъема сегмента ST (ST-), артерия закрыта на момент обращения.

В 11 утра ее взяли на ангиограмму:
В среднем сегменте ПМЖВ поражение 80%, около  90% в OM1, в ПКА 70%. Все открыто.

Виновник не упоминается; это могла быть артерия тупого края (OM1) или правая (ПКА).
Она была направлена ​​на обследование с целю проведения АКШ.

Комментарий: Я критикую кардиолога не потому, что он/она не знали о Модифицированных критериях Сгарбосса или не распознал ИМО. У каждого есть дефекты в разных областях знаний. Вот что я критикую: он/она были высокомерными. Он/она не слушали. Он/она даже не думали, что, возможно, он/она может чему-то научиться у врача скорой помощи. Он/она были пристрастны. Он/она могли бы сказать: «Не могли бы вы рассказать мне подробнее о критериях Сгарбосса?» Хотя специалистам трудно признать, что есть что-то, чего они не знают о своей специальности и что знает врач скорой помощи, и это неприемлемо.

В 2016 году неофициальный опрос на сайте Medscape, проведенный моим наставником К. Wang, показал, что только половина врачей верят, что можно диагностировать ИМ на фоне ритма кардиостимуляции желудочков. В исследовании PERFECT (3) мы показали, что при использовании модифицированных критериев Сгарбосса, ЭКГ достаточно точна. Рукопись находится на доработке для Annals of EM.

1.  Rakowski T, Dudek D, Dziewierz A, et al. Impact of infarct-related artery patency before primary PCI on outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: the HORIZONS-AMI trial. EuroIntervention [Internet] 2013;8(11):1307–14. Available from: http://dx.doi.org/10.4244/EIJV8I11A199

2.  Khan AR et al. 2017. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. doi:10.1093/eurheartj/ehx418

Исследование PERFECT

Хотя верно, что старый ИМ, диагностируемый по зубцам Q, сильно маскируется БЛНПГ и ритмом стимуляции, острый окклюзионный ИМ, по-видимому, довольно легко диагностируется, почти так же, как и при нормальной проводимости. При нормальной проводимости (т. е. без БЛНПГ или ритма кардиостимуляции) острый коронарный окклюзионный ИМ (ИМО) диагностируется примерно в 75% случаев. Остальные 25% не диагностируются до тех пор, пока не будет подтвержден тропонинами или не будет проведена ангиография на следующий день (1).

1. Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis.  European Heart Journal 38(41):3082-3089; November 1, 2017.  В этом исследовании из 40 000 пациентов с ИМпST у 10 000 был ИМО, который не был диагностирован до следующего дня.

Мы показали, что ОКО (ИМО) действительно можно диагностировать на фоне ритма кардиостимуляции с сопоставимой чувствительностью и специфичностью. Однако важно понимать, что многие ИМО может быть трудно диагностировать при любом ритме ЭКГ, и что НеОМИ (неокклюзионный ИМ) часто невозможно диагностировать на ЭКГ.

Вот наша выдержка из SAEM 2018. Мы пишем рукопись прямо сейчас, и в нее входит больше пациентов.

Модифицированные Смитом критерии Сгарбосса позволяют точно диагностировать острую коронарную окклюзию у пациентов отделения неотложной помощи с желудочковым ритмом.

Kenneth W. Dodd1 , Deborah L. Zvosec2 , Michael A. Hart1 , Laura Bannister3 , Gary Mitchell4 , George Glass5 , Brooks Walsh6 , Harvey P. Meyers7 , David Miranda8 , James Corbett-Detig9 , Vaishal M. Tolia10, Louise Cullen11, Stuart Zarich6 , Sally Aldous12, William Brady5 , Timothy Henry13, Adam J. Singer14, Stephen W. Smith15, and PERFECT Study Author Group 1 Hennepin County Medical Center, 2 Minneapolis Medical Research Foundation, 3

Актуальность темы: Критерии Сгарбосса, модифицированные по Смиту (MSC), часто рекомендуются для диагностики острой коронарной окклюзии (ОКО; эквивалент ИМпST) на фоне желудочкового ритма кардиостимуляции (ЭКС). MSC являются положительными, если хотя бы в 1 отведении выполняется один из следующих критериев: конкордантная элевация ST (STE) не менее 1 мм, конкордантная депрессия ST не менее 1 мм в V1-V3 или соотношение ST/S менее -0,25 в отведении с элевацией ST не менее 1 мм. Мы предположили, что MSC будет иметь более высокую чувствительность для диагностики ОКО на фоне ритма ЭКС по сравнению с исходными критериями Sgarbossa. Методы. Исследование PERFECT (№ NCT02765477) является ретроспективным, 16-ти центровым международным исследованием пациентов экстренной помощи с 1 января 2008 г. по 12 декабря 2016 г. с ритмом ЭКС на ЭКГ и симптомами острого коронарного синдрома (ОКС). Здесь представлены данные с десяти центров. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) был определен Третьим универсальным определением ОИМ. Для этого анализа ОКО был определен как ангиографическое свидетельство коронарного тромбоза с пиковым сердечным тропонином-I (cTn-I) не менее 10 нг/мл или cTn-T ≥ 1 нг/мл. «Слепые» врачи оценивали результаты ангиограмм для коронарных поражений и тромболизиса при инфаркте миокарда  по шкале кровотока (TIMI). Отдельные, «слепые» врачи проводили оценку ЭКГ. Обученные специалисты вносили данные в стандартизированные формы. Статистические данные были получены с помощью теста Манна-Уитни U, критерия хи-квадрат и Макнемара. Результаты: было 46 случаев в группе ОКО (средний возраст 76 [IQR 65-82], 36 (76%) мужчин) и 79 в группе без ОМИ (средний возраст 70 [61-75], 48 (61%) ) мужской). Для ОКО средний пик cTn-I составлял 65 мкг/л [IQR 35-239], а cTn-T 3,3 нг/мл [IQR 2,2-8,3]. При отсутствии ИМО средний пик cTn-I составлял 0,015 мкг/л [IQR 0-0,09]. Для ОКО чувствительность и специфичность MSC и исходных критериев Sgarbossa составляли 83% (95% ДИ 68-91) против 63% (48-76; p менее 0,005) и 99% (92-100) против 99%. (92-100; р = 0,5). В предварительно определенном анализе подгрупп пациентов с потоком TIMI 0-1 и пиковым cTnI не менее 10 мкг/л или пиковым cTnT не менее 1 нг/мл (n = 29) чувствительность составила 87% (69-96) для МСК по сравнению с 58% (39–75) для исходных критериев Сгарбосса (р менее 0,05). Заключение: это крупнейшее исследование пациентов с ритмом ЭКС и ангиографически подтвержденной ОКО. Модифицированные критерии Сгабосса были высокочувствительными и специфичными для диагностики ОКО у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с ритмом ЭКС и симптомами острого коронарного синдрома.

Комментарий Кена Грауера, MD

Сегодняшний случай является прекрасным примером того, как острый ИМО иногда можно четко распознать даже при наличии ритма кардиостимуляции. К сожалению, ИМ не был распознан кардиологами, несмотря на типичный ишемический анамнез + четкие данные на ЭКГ и стандартное эхо, согласующиеся с данными ЭКГ.

• Как мы показывали в многочисленных случаях в нашем блоге, модифицированные критерии Смита-Сгарбосса могут использоваться для объективной идентификации острого ИМО как при БЛНПГ, так и при ритма ЭКС. Доктор Смит подчеркивает, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае является положительной по этим критериям не менее чем в 6/12 отведениях.
• Я бы добавил, что с качественной точки зрения - первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае показывает явные нарушения на ЭКГ, указывающие на острый ИМО, не менее чем в 10/12 отведениях!

Для ясности - я объединил обе ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1.

• ПОСМОТРИТЕ еще раз на ЭКГ №1. В контексте пожилого пациента, у которого впервые появилась ишемическая боль в груди, КАКИЕ отведения на ЭКГ №1 являются ненормальными?
• В КАКИХ анатомических областях отведений локализуются поражения?

Рисунок 1. Две ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

Мои мысли по ЭКГ №1: Согласно компьютерной интерпретации - имеется предсердно-зависимый ритм желудочковой стимуляции со 100% захватом желудочков.

• Частота ~ 70-75 / мин.
• Не зная, каковы параметры стимуляции и как выглядит ЭКГ этого пациента без стимуляции, трудно понять, в какой степени комплексы QRS, которые мы видим здесь, могут отражать некоторый компонент слияния между спонтанным проведенными синусовыми зубцами P и комплексами желудочковой стимуляции (так как интервал PR выглядит не более 0,15 с). В любом случае, следует подчеркнуть, что иногда можно оценить изменения ST-T вследствие острой ишемии, даже если стимуляция составляет 100%.

Не менее 10 из 12 отведений ЭКГ №1 показывают изменения ST-T.

• Элевация ST в 1 мм с острейшим зубцом T в каждом из 3 нижних отведений = в отведениях II, III и aVF. Это не нормальная картина ST-T ни при стимуляции, ни в спонтанном ритме. Если спонтанные зубцы P проводятся, зубцы T в нижних отведениях явно выглядят толще на пике, чем следовало ожидать. Если же комплексы QRS в нижних отведениях стимулированные, обычно можно ожидать, что ST-T будут направлены противоположно положительным комплексам QRS (и нельзя даже ожидать, что будет какая-либо элевация ST).
• То, что эти изменения ST-T в нижних отведениях являются «реальными» - подтверждается зеркально отображенной депрессией ST-T, которую мы видим в отведении aVL.
• Острые изменения в нижних отведениях часто сопровождаются острым вовлечением задних отделов. На это заднее поражение указывает на ЭКГ №1 аномальная картина ST-T в отведениях V1 и V2.
• Сегмент ST и зубец T в отведениях V3, V4, V5 и V6 похожи друг на друга и похожи на аномальный вид ST-T, который мы видели в каждом из нижних отведений.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Независимо от того, в какой степени комплексы QRS на ЭКГ №1 стимулированные или спонтанно проведенные - нарушения ST-T, которые мы наблюдаем у этой пожилой женщины с новой болью в груди, предполагают острый нижне-задне-боковой ИМО.

Мои мысли по ЭКГ №2: Объединение двух ЭКГ в сегодняшнем случае позволяет легко оценить последовательные изменения:

• Элевация ST в нижних отведениях и острейшие изменения зубца Т почти полностью исчезли.
• Я практически не вижу изменений в картине ST-T в высоких боковых отведениях I и aVL между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2.
• В грудных отведениях - зубцы T в отведениях V1 и V2 теперь положительные. Вероятно, нет значительных изменений в картине ST-T в отведениях V3 и V4, но небольшая элевация ST и острейшие изменения зубца T, наблюдаемые в отведениях V5 и V6 на ЭКГ No 1, сменились уплощением сегмента ST в отведении V5, и неглубокой инверсией зубца T в отведении V6.
• РЕЗУЛЬТАТ: Наблюдение за бесспорными изменениями в 7 отведениях между регистрацией ЭКГ №1 и №2 убедительно показывает, что нарушения ST-T, отмеченные выше на ЭКГ №1, были действительно острыми изменениями. По словам доктора Смита, эти изменения на ЭКГ №2 соответствуют некоторой степени спонтанной реперфузии.

Полезные советы: картинка стоит 1000 слов. Независимо от того, в какой степени комплексы QRS на ЭКГ №1 были стимулированными или же проведенными - «картина», которую необходимо запомнить, заключается в том, что сочетание подъема ST, острейших зубцов T и депрессии ST-T наблюдается во многих (здесь - в 10 из 12) отведениях у пациента с новой болью в груди должно интерпретироваться как ИМО, пока не будет доказано обратное.