Догоспитальная ЭКГ у пациента с болью в груди. Парамедики говорят мне, что она нормальная

Оригинал: A prehospital ECG in a patient with chest pain. The paramedics tell me it is normal.

Я работал был в приемном, когда скорая привезла этого пациента 65 лет, которого боль в груди мучала уже 12 часов.

Они записали догоспитальную ЭКГ в 21:12 и сказали, что она «нормальная». Ее уже скомкали и бросили в корзину для мусора.

Поэтому я ее расправил:

Что вы думаете? Вы можете увеличить запись и хорошо рассмотреть просто кликнув по ней мышью.

У меня возникли подозрения на нижний и задний ИМО (большой зубец T в aVF, небольшая элевация ST в отведении III с инвертированным зубцом T в aVL и слегка нисходящий ST с отрицательным зубцом T в V2 и минимальная депрессия ST в I, V5 и V6).

Однако, на мой взгляд, это очень тонко и не диагностично. Но все равно очень подозрительно.

Я записал ЭКГ в приемном сразу по прибытии в 22:04, через 52 минуты после первой (время догоспитальной транспортировки было долгим):

Что вы думаете?

Я думал, что изменения почти диагностические, но все еще до конца неопределенные, и я захотел узнать, что думает Королева Червей:

Если Королева говорит ИМО с большой уверенностью, а я волнуюсь, то я ОЧЕНЬ волнуюсь.

Я перевел пациента в отделение интенсивной терапии и по дороге подробнее его расспросил. Боль была прерывистой, пока где-то за час до прибытия он не решился вызвать «скорую».

Мы активировали экстренную катетеризацию.

Еще одна ЭКГ была записана во время ожидания бригады интервенционистов:

Теперь это определенно ИМпST.

Давайте снова посмотрим на первую (догоспитальную ЭКГ):

Очень тонко!

На следующий день я задавался вопросом, что бы сказала Королева по поводу этой догоспитальной ЭКГ:

ИМО с большой уверенностью!!

Первый тропонин составил 7 нг/л.

Пациента взяли на ангиографию и обнаружили окклюзию ПКА (поток TIMI-0).

Окклюзию открыли и стентировали.

Пик тропонинов составил 7000 нг/л (так как вмешательство было очень быстрым)!!

Если бы врачи обратились к королеве, ИМО был бы диагностирован на 52 минуты раньше. Это был поздний вечер выходного дня, и поэтому бригаде катетеризации потребовалось время, чтобы добраться до больницы.

Догоспитальная активация сэкономила бы много времени и была бы возможна, если бы парамедики использовали ИИ приложение Queen of Hearts PMCardio AI.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай иллюстрирует важность внимания к едва заметным изменениям серийных ЭКГ.

• Для ясности на рисунке 1 — я собрал 3 серийные ЭКГ из сегодняшнего случая.

Рисунок 1: Я собрал 3 серийные ЭКГ из сегодняшнего случая. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Исходная ЭКГ на рисунке 1:

Пациент в сегодняшнем случае — 65-летний мужчина с болью в груди в течение предыдущих 12 часов до обращения в службу неотложной помощи. По словам доктора Смита, хотя первоначальная ЭКГ была интерпретирована как «нормальная» — она явно подозрительна на ИМО.

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый — с нормальными интервалами; нормальная (горизонтальная) ось во фронтальной плоскости — и без увеличения камер.
• Трудно определить, что за комплекс в отведении III, то ли QS или же rS. Тем не менее — даже если это комплекс QS, изолированный зубец Q в отведении III не обязательно является ненормальным. Других зубцов Q нет.
• Прогрессия зубца R нормальная — с нормальной переходной зоной - между отведениями V3 и V4.

Тонкости на ЭКГ № 1 заключаются в оценке изменений ST-T:

• У пациента с новой болью в груди последние 12 часов — мой «глаз» сразу же привлекло отведение aVF (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 1). Учитывая крошечный размер комплекса QRS в этом отведении — зубец T в отведении aVF явно острейший (этот зубец T возвышается над крошечным зубцом r в отведении aVF — и может легко «поглотить» QRS в своих границах).
• Хотя он и не так непропорционально увеличен, как зубец T в отведении aVF — зубец T в отведении III выглядит более «громоздким», чем я ожидал для QRS в этом отведении.
• В контексте явно аномального ST-T в отведениях III и aVF — инвертированный зубец T в отведении aVL согласуется с реципрокным изменением (тогда как в отведении aVL инверсия зубца T сама по себе не обязательно аномальна — глубина зубца T, наблюдаемая здесь, непропорционально велика по сравнению со скромной высотой зубца R в aVL, что далеко не удовлетворяет критериям ГЛЖ).
• В контексте аномальных отведений III, aVL и aVF — уплощение сегмента ST с небольшой депрессией в отведении I подтверждает обоснованность реципрокного изменения в aVL.
• Наконец — наблюдается неспецифическое уплощение ST-T в грудных отведениях. Сам по себе — эта находка не указывает на что-либо острое. Но в контексте вышеупомянутых находок в отведениях от конечностей, предполагающих нижний ИМО (с началом в какой-то момент в течение 12-часового анамнеза боли в груди этого пациента) — отсутствие положительных зубцов T с небольшой восходящей элевацией ST соответствует заднему ИМО, который так часто сопровождает нижний ИМО.
• ЗАКЛЮЧАЯ: Согласно доктору Смиту — хотя и не диагностические, вышеуказанные тонкие находки у этого пациента с продолжающейся болью в груди в течение нескольких часов следует рассматривать как крайне подозрительные для нижне-заднего ИМО, пока не будет доказано обратное.

Ценность последовательных записей:

Из-за длительной транспортировки — повторная ЭКГ была записана только через 52 минуты (= ЭКГ №2).

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: оптимальное сравнение последовательных записей достигается путем просмотра каждого отведения в 2-х записях, удерживая обе ЭКГ рядом друг с другом! Если каждую из записей рассматривать отдельно — слишком легко упустить тонкие различия.
• Так же и со сравнением ЭКГ №1 и ЭКГ №2 в сегодняшнем случае. Видя обе записи рядом друг с другом (как мы это делаем на рисунке 1) — я подумал, что есть тонкое, но реальное нарастание остроты на ЭКГ №2 — в том, что сегмент ST стал прямее, а «объем» зубца T немного (но четко) увеличился в отведениях II, III, aVF и aVL.
• Хотя небольшие изменения в картине ST-T в грудных отведениях на ЭКГ №2 остаются неспецифическими — у этого пациента, у которого мы сильно подозреваем нижний ИМО — нет сомнений, что отсутствие плавно восходящей, небольшой элевации ST в точке J, которая обычно наблюдается в отведениях V2, V3, отсутствует.
• ЗАКЛЮЧАЯ: Согласно доктору Смиту — следует активировать экстренную катетеризацию.

Итоговая ЭКГ:

Последняя ЭКГ в сегодняшнем случае была записана в ожидании катетеризации сердца.

• Частота сердечных сокращений на ЭКГ №3 увеличилась, появились предсердные экстрасистолы.
• Согласно пунктирной КРАСНОЙ линии — теперь наблюдается явная элевация ST в отведении III, а также в других нижних отведениях. Этому сопутствуют реципрокные изменения ST-T с увеличением степени депрессии точки J в отведении aVL.
• Хотя трудно оценить на фоне артефактов — но теперь, по-видимому, наблюдается уступообразная депрессия ST в отведении V2, что соответствует продолжающемуся заднему ИМО.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Согласно доктору Смиту, последовательные изменения ЭКГ в сегодняшних первых двух записях крайне незначительны, пока явная элевация ST наконец не будет замечена на ЭКГ № 3. Но в контексте тревожной истории новой боли в груди у этого 65-летнего мужчины, эти незначительные изменения ЭКГ на ЭКГ № 1 и № 2 должны быть достаточными для понимания необходимости немедленной катетеризации.
• ЛУЧШИЙ способ научиться хорошо распознавать эти важные ранние подсказки ЭКГ — это Вернуться назад после того, как вы узнаете ответ, — ПОСМОТРЕТЬ СНОВА ЭКГ № 1, затем ЭКГ № 2 и УВИДЕТЬ, как эти изначально незначительные изменения перерастают в очевидный острый инфаркт миокарда, ясно видимый на ЭКГ № 3.