Мужчина среднего возраста с болью в груди, гипотонией и тахикардией

Мужчина среднего возраста с болью в груди, гипотонией и тахикардией

Оригинал - см. здесь.
Вечером, в доме престарелых мужчина средних лет пожаловался на боль в груди. Медсестра намеряла у него АД 50/30 и отметила частоту сердечных сокращений 130 и вызвала скорую.
Он был в сознании, с пульсом 130 и АД 50/30. Начато введение жидкостей.
Пациент поступил в клинику, кожные покровы холодные и липкие. Боль в груди у него была неопределенной. Он также отметил хроническую одышку. Он упомянул «рак» и «грудную клетку».

Это его догоспитальная ЭКГ, которую я просмотрел практически сразу, пока врач выполнял УЗИ сердца:

Догоспитальная ЭКГ пациента.

Что вы думаете?
Имеется регулярная тахикардия с узкими комплексами с частотой 130. Это синусовая тахикардия? Я не вижу зубцов Р. Низкий вольтаж.

После введения жидкости АД поднялось до 70/40.

Вот УЗИ сердца, которое врач записал, пока я просматривал ЭКГ:

Вы все поняли?

УЗИ показывает огромный перикардиальный выпот.
Нижняя полая вена была значительно расширена, а в легких врач не увидел линий B.

Мы не могли получить хорошего изображения ПЖ для оценки его коллабирования.
После поступления была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ после поступления в клинику.

Что вы думаете?
Что бы вы сделали дальше?
ЭКГ: имеется регулярная тахикардия с узкими комплексами и все еще с частотой 130, без видимых зубцов Р, а также без существенных изменений в сравнении с догоспитальной ЭКГ. Тахикардии по механизму re-entry (трепетание предсердий, пароксизмальная пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ), атрио-вентрикулярная реципрокная тахикардия, ЖТ) имеют постоянный регулярный ритм желудочков, тогда как синусовая тахикардия обычно постепенно меняет частоту при изменении условий (например, после инфузии жидкости и повышения АД частота синусового ритма может уменьшаться с 130 до 125, например). Также возможно, что это ПСВТ, но это гораздо менее вероятно, особенно с частотой 130 (слишком медленно для ПСВТ).

Итак, есть re-entry ритм. В отведениях II и aVF, по-видимому, имеются волны трепетания. Я диагностировал трепетание предсердий с проведением 2:1.

Мы знали, что у него, вероятно, был злокачественный выпот. Мы знали, что ему понадобится удалить выпот и что в конечном итоге может потребоваться более постоянное решение, чем может обеспечить перикардиоцентез с помощью катетера pigtail (в виде свинного хвостика). То есть, ему, вероятно, понадобится хирургическое перикардиальное окно. Если бы хирурги смогли сделать манипуляцию сегодня вечером, мы бы просто стабилизировали пациента для передачи в операционную.

Как бы мы это сделали?
Мы бы продолжили введения жидкости для повышения АД.

Что бы мы сделали далее?
Первым пунктом нашего плана было восстановить синусовый ритм. Более медленная ЧСС, вклад предсердий в наполнение желудочков улучшат сердечный выброс и АД.

Сначала можно удалить перикардиальную жидкость. Причина, по которой мы этого не сделали, состояла в том, чтобы обсудить то, что должны ли мы доверить пациента хирургам для более постоянного решения в виде перикардиального окна.
Мысли по поводу восстановления синусового ритма:

1. Аденозин, чтобы подтвердить трепетание предсердий (замедление АВ-проводимости и визуализация волн трепетания) или восстановить, если это пароксизмальная СВТ.

Но это вряд ли будет ПСВТ, поэтому аденозин отпадает.

2. Электрическая кардиоверсия. При купировании трепетания предсердий существует некоторый риск развития инсульта. У нас не было медицинской документации. Мы знали, что он принимает бета-блокаторы, так что это могло просто хроническое мерцание/трепетание предсердий. Однако у него был шок, и нам пришлось бы рискнуть и выполнить кардиоверсию.

3. Химическая кардиоверсия. Без предварительной промедикации блокаторами АВ-узла, химическая кардиоверсия с такими препаратами, как прокаинамид, может парадоксально увеличивать частоту сокращений желудочков, замедляя скорость трепетания предсердий в достаточной степени для того, чтобы АВ-узел проводил каждую волну трепетания в виде проведения 1:1. Это приводит к значительно более быстрой частоте сокращений желудочков. В любом случае, электричество намного проще.

Дальнейшее развитие клинической ситуации:

Мы ввели внутривенный анестетик и выполнили синхронизированную кардиоверсию 100 Дж.

Ритм конвертировался в фибрилляцию предсердий. Затем мы выполнили разряд 200J для восстановления синусового ритма:

ЭКГ после синхронизированной кардиоверсии, синусовый ритм около 100 в мин.

Состояние пациента значительно улучшилось, но оставалось все еще неважным.
Поэтому мы провели перикардиоцентез под УЗ-контролем. Ультразвук показал самый большой объем жидкости верхушки, так что мы использовали соответствующий доступ. Мы удалили 400 мл кровянистой жидкости и АД поднялось до 140 (САД).
На следующий день у пациента снова развилось трепетании предсердий с быстрым ритмом желудочков.

Вновь возникшее трепетание предсердий.

Ритм был восстановлен введением ибутилида.

Восстановление синусового ритма.

Баллы обучения

1. Гипотония может быть многофакторной. При перикардиальной тампонаде преднагрузка ПЖ является критической, и это нарушается трепетанием предсердий, при котором нарушается предсердный вклад в наполнение желудочков (отсутствует «сокращение предсердий»). Жидкость в/в может помочь, но восстановление синусового ритма еще более важно.
2. В данном случае пациент не был экстренным (он был с сознании, без отека легких или ишемии миокарда), поэтому мы смогли провести поэтапное лечение с помощью жидкостей, затем кардиоверсии, затем перикардиоцентеза. Каждый шаг улучшал состояние пациента. Если бы пациент был неотложным, мы бы все равно вымполнили все это, но гораздо быстрее или одновременно.

Баллы обучения ЭКГ:

1. Частота трепетания предсердий постоянна, синусовый ритм изменяется;
2. Скорость пароксизмальной СВТ обычно выше 130 (обычная: 140-280);
3. Перикардиальный выпот приводит к снижению амплитуд PQRST.

Примечание АЛЦ:

В данном случае - трепетание предсердий почти наверняка атипичное (по часовой стрелке), из-за которого в нижних отведениях мы видим явно положительные предсердные волны трепетания, а не более отрицательные, как при типичном. Из-за этого такая ЭКГ во многих случаях неотличима от ЭКГ при предсердной тахикардии.

Напомню 5 КЛЮЧЕВЫХ ПАРАМЕТРОВ оценки ритма:1) Имеются ли зубцы ли P? (или лучше сказать, имеется ли предсердная активность?); 2) QRS широкий или узкий? (т. е. широкий означает длительность => 0,10 секунды); 3) Какова частота? (частота предсердий и желудочков); 4) Является ли ритм регулярным?; и, если есть предсердная активность - 5) Возникают ли зубцы P в связи с QRS?

Неважно, в какой последовательности вы задаете себе эти 5 вопросов - вы всегда должны оценить каждый из этих 5 параметров!

Возможно, кому то будет полезным вспомнить несколько электрофизиологических "жемчужин":

№1 «Правило Bix» (названное в честь известного венского кардиолога) - утверждает, что если при СВТ неопределенной этиологии вы видите, что зубцы P появляется вблизи середины интервала RR, - возможно, есть еще один зубец P, скрытый в комплексе QRS! Поэтому - изначально и возникло предположение, что на первых ЭКГ есть предсердная активность, но только с проведением 2:1.

№ 2: Для таких ситуаций имеется достаточно короткий СПИСОК ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА (общих причины регулярных СВТ без четких признаков синусовых P: а) синусовая тахикардия (иногда синусовые P могут быть скрыты в сегменте ST); б) re-entry СВТ (например, АВУРТ или АВРТ); в) трепетание предсердий; и, г) предсердная тахикардия. Как мы уже обсудили, правило Bix делает синусовую тахикардию крайне маловероятной, поскольку интервал PR намного длиннее, чем обычно наблюдается при такой высокой ЧСЖ. Любая из трех других причин в этом списке возможна ... НО ...

№ 3: По моему опыту - наиболее часто забывемая аритмия (безусловно!) - ТП (трепетание предсердий). Это потому, что волны трепетания часто бывают скрыты внутри комплекса QRS или внутри ST-T. Поэтому наилучшим напоминанием возможности наличия ТП  может быть еще одно правило, на этот раз Мариотта: Всегда подозревайте трепетание предсердий с проведением 2:1 до тех пор, пока не будет доказано обратное, всякий раз, когда вы видите СВТ с частотой, близкой к 150 в минуту. Это связано с тем, что частота нелеченого трепетания у взрослых чаще всего составляет ~ 300 в мин (диапазон ~ 250-350 / мин), а наиболее распространенный коэффициент проводимости равен 2:1.

№4: Используйте измерительный циркуль для сравнения интервалов!

NB: лучший способ не пропустить диагноз трепетания предсердий - во-первых, подумать об этом и используя циркуль - найти волны трепетания.