Более точная интерпретация применения формулы из 4-х переменных

Более точная интерпретация применения формулы из 4-х переменных

Оригинал: More precise interpretation of the results of the 4-variable formula.

Если вы не слышали о формуле с 4 переменными для дифференцировки Нормального Варианта Элевации ST в V2-V4 от Ишемической Элевации ST из-за окклюзии ПМЖВ, тогда посмотрите здесь:
12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ

Я часто говорил, что чем ближе значение формулы к границе, равной 18,2, тем точнее результат.

Но насколько велика эта вариация?

Далее, я построил графики:

Специфичность

Специфичность составляет 97% при границе 20,7.

Чувствительность

Чувствительность составляет 97% при границе 17,0

Точность

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

Сегодняшнее краткое сообщение в блоге иллюстрирует интересные данные о чувствительности, специфичности и точности при использовании формулы с 4-я переменными доктора Смита для дифференциации нормального варианта элевации ST в отведениях V2-V4 от ишемической элевации ST вследствие окклюзии ПМЖВ.

• В верхней части страницы находится ссылка на 12 примеров. Я повторяю ссылку на эту страницу - потому что она предоставляет отличную возможность для обзора! (Посмотрите примеры применения формулы с 4-я переменными: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ ).
• Для каждого из этих 12 случаев - д-р Смит предоставляет значения Формулы и конкретные комментарии к имеющимся изменениям ЭКГ, за которыми следует «Ответ» (т. е. что послужило причиной изменений ЭКГ - острая окклюзия ПМЖВ или вариант реполяризации). Стоит потратить несколько минут на изучение этих 12 случаев, чтобы укрепить ваше понимание и «отточить» ваши возможности острой ЭКГ-диагностики.

Мои мысли: Я думаю, что доктор Смит дал ЛУЧШИЙ ответ на один из комментариев в своем блоге от 3 ноября 2017 года (Рисунок 1):

Рисунок 1: Ответ д-ра Смита, оставленный 6 ноября 2017 года на один из комментариев (см. текст).

================

• Формулы доктора Смита служат ПОМОЩЬЮ. Объем оказываемой ими помощи может варьироваться в зависимости от опыта специалиста. Вам не нужна формула, если вы видите, что ЭКГ явно ненормальная и предполагает острую окклюзию ПМЖВ. Даже если в этом случае формула дает «отрицательный» ответ, это не должно отговаривать вас от действия, как если бы у вас была острая окклюзия ПМЖВ.
• Участвуя в ЭКГ-исследовании с доктором Смитом, у меня была возможность интерпретировать более 1000 пленок, по которым мне немедленно предоставляли значение формулы. По честному, я всегда сначала интерпретировал каждую из этих ЭКГ и только потом смотрел значение формулы. Я обнаружил, что знание значения Формулы очень подкрепляет мои интерпретации! Когда я считал, что ЭКГ была отрицательной в отношении острой окклюзии, то знание того, что значение формулы явно ниже «границы», было чрезвычайно обнадеживающим и позволило мне намного быстрее перейти к следующей ЭКГ. С другой стороны, значение Формулы близкое (или выше) граничной точки предупреждало меня о необходимости вернуться и более тщательно осмотреть те случайные пленки, которые я иначе счел бы отрицательными. Согласно д-ру Смиту в его комментарии выше (рис. 1), я тоже иногда удивлялся значению формулы! - и в тех случаях, знание, что значения формулы выше, чем ожидалось, было чрезвычайно полезно для меня!

По моему мнению, каждый из 12 случаев из указанной выше ссылки, которые были положительными, демонстрировал морфологические признаки, которые должны предполагать возможную острую окклюзию ПМЖВ даже без использования формулы. Мы неоднократно обсуждали такие находки в этом ЭКГ-блоге, но может быть полезно повторить их здесь: КЛЮЧЕВЫЕ изменения ЭКГ, которые могут указывать на возможную окклюзию ПМЖВ, включают следующее:

• Наличие в одном или нескольких грудных отведений непропорционально высоких зубцов T (по сравнению с зубцом R в том же отведении), а также более широкие, чем они должны быть на своем пике, и/или шире, чем они должен быть в их основании.
• Потеря нормальной восходящей вогнутости сегмента ST (т.е. выпуклости вниз), (заменяемая распрямлением подъема сегмента ST - или выпуклостью вверх сегмента ST).
• Плохая прогрессия зубца R (т. е. потеря амплитуды передних зубцов R по сравнению с ожидаемой).
• Неожиданная элевация ST в отведении V1.
• Реципрокные изменения ST и T в нижних отведениях (включая неожиданное уплощение ST-T в этих отведениях).
• Неожиданная элевация ST в отведении aVL.
• Примечание № 1: Иногда вышеуказанные изменения ЭКГ в одном или нескольких отведениях могут быть неуловимыми. Я всегда в первую очередь обращаю внимание на те одно или два отведения, в которых НЕТ сомнений в наличии НАРУШЕНИЙ. Часто становится легче идентифицировать более тонкие отклонения в соседних отведениях после выявления одного или двух отведений, которые явно являются ненормальными.
• Примечание № 2: Чем больше отведений показывает аномальную картину ST и T, тем выше вероятность наличия острой ишемии. В каждом из 12 примеров в приведенной выше ссылке, было как минимум 2 явно измененных отведения плюс несколько дополнительных отведений с более тонкими изменениями.

Заключение: Для любого специалиста по неотложной помощи, доступное значение 4-переменной формулы доктора Смита может стать неоценимым помощником в обучении, ускорении принятия клинических решений и повышении точности. Хотя я лично предпочитаю интерпретировать ЭКГ до того, как мне сообщат значение Формулы, другие могут предпочесть использовать значение Формулы раньше, в качестве «основы», предупреждающей их о высокой вероятности нарушений на ЭКГ.

• Постскриптум - Всегда помните об ИСКЛЮЧЕНИЯХ для использования формулы.

Пациент с одышкой. Вам показали ЭКГ из приемного, которую компьютер интерпретирует как «нормальную»

Пациент с одышкой. Вам показали ЭКГ из приемного, которую компьютер интерпретирует как «нормальную»

Оригинал: Patient with Dyspnea. You are handed a triage ECG interpreted as "normal" by the computer.

Мне передали эту ЭКГ больного с одышкой:

А что думаете Вы?

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ
Врачебная переоценка (окончательная интерпретация): нормальная ЭКГ
Сегмент ST очень плоский, с резким подъемом  зубца Т к вершине. Это делает основание зубца Т очень узким. Узкий зубец Т почти патогномонична для гиперкалиемии. Мой диагноз был гиперкалиемия.

Клинический ординатор, которому я показал эту пленку, ничего не увидел. Я объяснил все ординатору и пошел взглянуть на пациента.
Оказывается, он был на диализе.

Позже компьютерная интерпретация ЭКГ была пересмотрена другим врачом, и этот врач, также, счел эту ЭКГ нормальной, но все же решил сравнить еу с самой последней предыдущей ЭКГ. Никаких изменений не было, поэтому врач пришел к выводу, что эта ЭКГ действительно нормальная, и записал «Нормальная ЭКГ» в качестве окончательного заключения.

Тем не менее, я копнул немного глубже, и выяснил, что предыдущая ЭКГ была также зарегистрирована на фоне гиперкалиемии.

К+ сыворотки оказался 6,3 ммоль/ л.

Давайте посмотрим на пару предыдущих ЭКГ за 2 года до этого:
Эта ЭКГ была записана, когда у этого пациента была потливость и мышечные спазмы:

Формально, заключение говорило, что ЭКГ нормальная, за исключением «возможного старого бокового ИМ».

QTc был определен как 0,484 с, что кажется точным, но в заключении «длинный QT» отмечен не был.

Есть определенно «остренькие» зубцы T и длинный плоский сегмент ST с резким подъемом к вершине зубца T.

К⁺ был 6,6 ммоль/л.

Что еще вы бы подозревали?
Эта ЭКГ была зарегистрирована через несколько часов после снижения К до 4,8 ммоль/л.:

Теперь мы видим нормальные зубцы Т.

Заметили ли вы разницу между этими зубцами Т и T на первых 2-х ЭКГ?
Компьютерная интерпретация и подтверждение врача:
«Нормальная ЭКГ за исключением длинного интервала QT (0,486 с)».

Другое нарушение, которое вы могли заподозрить, это гипокальциемия, так как имеется длинный QT, удлиненный за счет увеличения сегмента ST (не из-за широкой зубца T).

(Не ионизированный) Ca⁺⁺ на этих 2-х ЭКГ составлял 1,6 ммоль/л (очень низкий, в N 2,2 - 2,55 ммоль/л).

На первой ЭКГ, показанной в самом начале, QTc составлял 402 мс, а кальций был нормальным.

Диагноз был - перегрузка жидкости и гиперкалиемия. Диализ решил обе проблемы.

Баллы обучения:

1. Заострение зубцов T может быть очень тонким.
2. Сравнивая с предыдущими ЭКГ, нужно сравнивать с ЭКГ на фоне нормального состояния должно (на фоне нормального К⁺).
3. Заостренные зубцы T не обязательно должны быть большими или высокими. У них узкое основание и резкий подъем. Часто они выглядят так, как если бы вы на них сели (АЛЦ - примерно как дети рисуют сидящую задницу.... Я обычно использую более литературное сравнение - см. далее...)
4. Ранняя реполяризация и даже ГЛЖ могут иметь приводить к появлению зубцов Т, которые имитируют гипер-К⁺.
5. Врач должен просмотреть каждую ЭКГ, независимо от того, как ее «обзывает» компьютер, конечно, это полезный совет только в том случае, если врач может распознать отклонение от нормы.

Если вы пропустите заостренные T при гиперкалиемии у вашего пациента может случиться «неожиданная» остановка сердца:

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================
Поучительный случай! Я сфокусировал Мои комментарии на ЭКГ №1 = первоначальная ЭКГ, записанная при поступлении (Рисунок 1). По моему мнению, вместо того, чтобы называть эту ЭКГ «нормальной» (как это сделали 2 врача и компьютер), следует выделить 4 находки на этих ЭКГ: 1) Длинный QTc; 2) ГЛЖ, четко соответствующая амплитудным критериям; 3) выпрямление сегмента ST в нескольких отведениях; и, 4) Высокие, остроконечные (и заостренные) зубцы Т с узким основанием по крайней мере в 4 из 6 грудных отведениях на.

• Хотя я осознанно заявляю, что некоторые из этих находок на ЭКГ являются тонкими - я продолжаю утверждать, что понимание того, что эта ЭКГ не является «нормальной», не было бы упущено, если бы специалисты использовали Систематический подход (о Систематическом подходе см. здесь, например, или здесь).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ, записанная при поступлении (см. текст).

====================

Начнем с описательного анализа:

• На ЭКГ № 1 имеются артефакты изолинии, который наиболее выражены в отведениях от конечностей. Тем не менее, это не мешает точной интерпретации основных изменений.
• Ритм и частота - ритм синусовый ~ 85 в мин. Интервалы: интервал PR нормальный. Комплекс QRS не широкий. Однако QTc несколько увеличен. Я оценил QT = 0,40 с (см. разметку в отведении V3). С поправкой на частоту сердечных сокращений 85 в мин - я получил QTc ~ 0,47-0,48 с (что явно выше верхнего ожидаемого диапазона ~ 0,44 сек).
• Ось - Ось QRS во фронтальной плоскости нормальная (около +30°).
• Увеличение полостей - нет изменений предсердий, и нет ГПЖ. Но вольтажные критерии для ГЛЖ определенно выполняются! В блоге мы уже рассматривали «Взгляд Кена» на удобный для пользователя подход к диагностике ГЛЖ с помощью ЭКГ: Это деформация терминальной части комплекса QRS? Имеется ли ГЛЖ? В конце сообщения я привел удобные для пользователя ЭКГ-критерии ГЛЖ, которые я предпочитаю. ЭКГ №1 является примером, в котором наиболее полезные критерии (35 и 12) отрицательны, но критерий Корнелла (R в aVL + S в V3 ≥28 для мужчины) и особенно критерий Пегуэро (самые глубокие S + S в V4 ≥28 мм для мужчины) определенно выполняются! Примечание. Короткие горизонтальные синие линии в отведениях V4 и V5 указывают на предельные амплитуды для зубца R и зубца S в этих отведениях, в которых перекрытие комплексов делает оценку их величины немного сложной.
• Изменения Q-R-S-T - В отведениях V5 и V6 имеются небольшие узкие зубцы Q (наиболее вероятно, нормальные перегородочные зубцы q). Прогрессия зубцов R - показывает слегка задержавшуюся переходную зону (R становится больше по высоте, чем глубина зубца S между отведениями V4-V5). ST-T - показывают выпрямление сегмента ST (короткие фиолетовые линии в отведениях V4, V5, V6) и откровенное распрямление ST (фиолетовые линии) в отведениях V2 и V3. Это ненормально, поскольку сегмент ST в норме должен плавно подниматься вверх (см. «Комментарий Кена» здесь). И есть даже намек на депрессию ST в отведениях V5 и V6.
• Как отметил д-р Смит, именно из-за этого выпрямления и уплощения сегмента ST в нескольких грудных отведениях, следует отметить аномальную форму зубцов Т в отведениях от V2 до V6. Подскажу - форма Т в виде Эйфелевой башни (= высокий и поднимающийся в точку на вершине, но с удивительно узким основанием), должна напоминать форму типичных зубцов Т при гиперкалиемии (см. Рис. 1).

Соберем все вместе, чтобы сформулировать наше клиническое впечатление:

• Посмотрев на ЭКГ на рисунке 1, я подумал, что нам нужно узнать больше об этом пациенте! Я увидел синусовый ритм, удлиненный QTc, определенную ГЛЖ с амплитудными критериями  и распрямление сегмента ST + уплощение (и небольшую депрессию ST) + зубцы T в нескольких отведениях, настоятельно предполагающих гиперкалиемию.
• Тот факт, что QTc удлинен при гиперкалиемии, должен предполагать, что также может быть и гипокальциемия (эти 2 электролитных нарушения у пациентов с почечной недостаточностью весьма часто идут рука об руку).
• Примечание. Отчетливая ГЛЖ очень часто встречается у пациентов с хроническим диализом. Причина, по которой зубцы Т на ЭКГ №1 в нескольких отведениях не столь высоки, и почему не видны изменения ST-T, типичные для «перегрузки» ЛЖ, может заключаться в том, что каждое из этих двух состояний ослабляет изменения ST-T по другой причине (т. е., если на «базовой  ЭКГ» имеется отчетливая ГЛЖ+ «перегрузка», то повышение сывороточного K⁺ может привести именно к такой ​​картине ST-T, которую мы видим здесь на рисунке 1, когда имеется диффузное распрямление ST с небольшой боковой депрессией ST + относительно небольшая амплитуда зубца T в большинстве отведений, учитывая высокое значение K + = 6,3 ммоль/л).
• Постскриптум - Очень важный момент, подчеркнутый доктором Смитом! Возвращаясь к старым материалам пациента для поиска предыдущих данных, БУДЬТЕ УВЕРЕНЫ (насколько это возможно), чтобы знать клиническое состояние пациента во время т.н. «базальной» ЭКГ. Вот почему в этом случае пикообразные и заостренные зубцы Т выглядели «такими же и неизмененными» по сравнению с первой более ранней ЭКГ, когда уровень К⁺ в сыворотке пациента также был высоким (= 6,6 ммоль/л).

Приложение: Удобные для использования критерии ЭКГ-диагностики ГЛЖ, которые я предпочитаю 

Простые диагностические критерии ГЛЖ:

• Правило 35 на 12! Наиболее глубокий S в отведении V1 или V2 + самый высокий R в отведении V5 или V6 равен или более 35 мм и/или R aVL равен или более 12 мм у пациента старше 35 лет!
• «Перегрузка» ЛЖ!

Дополнительные амплитудные критерии:

Нет ни единого амплитудного критерия абсолютно точно указывающего на наличие ГЛЖ. В результате - мы имеем группу дополнительных амплитудных критериев, среди которых, мне кажется, наиболее интересны следующие:

• Глубокий зубец S более 20 мм в отведении V1 или V2;
• Высокий зубец R более 25 мм в отведении V5 или более 18-20 мм в отведении V6;
• Зубец R равный или более 20 мм в ЛЮБОМ из нижних отведений (II, III, aVF);
• Корнельский Критерий: ГЛЖ имеется, если сумма RaVL и S V3 составляет 20 мм и более у женщин или 28 мм и более у мужчин;
• Критерий Пегуеро - ГЛЖ имеется, если сумма самого глубокого S в любом грудном отведении + S V4 23 мм и более у женщин или 28 мм и более у мужчин. Примечание: если наибольший S имеется в V4 - просто удвойте его значение.

Заключение:

• По нашему мнению, если вы просто запомните числа «35» и «12» в качестве основных вольтажных критериев ГЛЖ, то почти у 90% взрослых лиц вы с легкостью распознаете это нарушение!
• Удовлетворитесь тем, что почти все дополнительные критерии помогут вам распознать еще только 10% случаев!
• Использование данных анамнеза и критерия «перегрузки» или «эквивалента перегрузки» ЛЖ дополнительно совершенствует диагностику и повышает специфичность (но не чувствительность!)
• Помните, что другие клинические состояния (гиперкалиемия, острый инфаркт, нарушения проводимости, патология легких) могут МАСКИРОВАТЬ проявления ГЛЖ на ЭКГ!
• Если вам реально очень надо знать размеры полостей сердца - воспользуйтесь ЭХО. ЭКГ не обладает достаточной точностью!

20-летний мужчина с острой болью в груди

20-летний мужчина с острой болью в груди

Оригинал: A 20-something male with acute chest pain.

Я получил эту ЭКГ с пояснением «внезапно развившаяся боль в груди у пациента чуть старше 20»

Что бы вы решили?

Мой ответ:

«В боковых отведениях выглядит ненормально. Вероятно, это нормальный вариант, но я бы хотел увидеть стандартное эхо.
Картина выходит за рамки обычного нормального варианта, потому что элевация ST четко фокусируется на боковой стенке. Обычно, нормальный вариант приводит к такой же нижней элевации ST, как и в боковой стенке (и, конечно, без депрессии ST в aVL). Это миокардит или инфаркт миокарда. Необходимо немедленно выполнить эхо. Проблема в том, что при миокардитах будут нарушения движения стенки. И тогда единственный способ быстро это разрешить - выполнить ангиографию. Так что, если есть нарушение движение стенки, отправляйте больного в рентгеноперационную. Диагноз по-прежнему, вероятнее всего - миокардит».

Тогда я еще не знал, что это была вторая ЭКГ.

Давайте вернемся к нулевому времени:

В тех же зонах, элевация ST была меньше.

Я также не был в курсе, что в тот момент, когда я писал ответ, лаборатория дала первый тропонин, который оказался увеличен до 3,0 нг/мл.

Вот еще немного из анамнеза пациента:

Сегодня утром у пациента начались острые боли в эпигастральной области и в груди. Он оценил боль в 9/10, которая длилась более часа и не стихала при изменениях положения.

Через 70 минут была записана повторная ЭКГ (та, что мне отправили):

В V4-V6 отмечена элевация ST (это та же, первая ЭКГ, если что...)

Вот отчет по Эхо:
Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 53%. Нормальный размер левого желудочка.
Регионарное нарушение движения стенки - дистальный передне-перегородочный и верхушечный сегмент, задний сегмент - небольшой.

В итоге, пациента направили на ангиограмму:

Коронарные артерии были чистыми.

Вот ЭКГ, записанная после ангиограммы:

Была выполнена МРТ:

Впечатление:
1) Снижение функции ЛЖ с аномалией движения стенки в области верхушки
2) Нормальные размеры всех камер сердца
3) Задержка усиления гадолиния, вовлекающая дистальную нижне-боковую стенку с сохранением у субэндокарда. Результаты больше соответствуют воспалительной этиологии, такой как миокардит.

Баллы обучения:

Миокардит может достаточно убедительно имитировать ИМО, в том числе формировать локальные нарушения движениястенки. Обычно в этих случаях нужно просто посмотреть ангиограмму.

Если вы считаете, что у 20-летней пациентки не может быть коронарной окклюзии (ИМО), то Вы наверняка ошибаетесь...

Комментарий Кена Грауера, MD

Мне понравился этот случай потому что он одновременно бросает вызов и демонстрирует многие важные моменты.

• Как всегда - я стремлюсь максимально повысить свою объективность как комментатор, НЕ читая, что произошло в данном случае, до тех пор, пока я не проведу интерпретацию ЭКГ.

Всего в этом случае были записаны 3 ЭКГ.

• Первая ЭКГ, показанная ранее, - это ЭКГ, которая была отправлена доктору Смиту с комментарием «Внезапное начало боли в груди у 20-летнего мужчины».
• 2-я ЭКГ, показанная ранее - начальная ЭКГ, которая была записана при поступлении этого пациента. Эта ЭКГ была выполнена за 70 минут раньше 1-й.
• 3-я ЭКГ, показанная выше - это та же, 1-я ЭКГ.
• Четвертая ЭКГ, показанная выше - это ЭКГ, записанная после ангиографии.

Для ясности - я переставил эти 3 ЭКГ и пронумеровал их (= ЭКГ № 1, № 2, № 3) в последовательности, в которой они были записаны (Рисунок 1).

Рисунок 1: 3 ЭКГ из данного случая в той последовательности, в которой они были записаны (см. текст).

==================

Мои мысли об этих записях

Я начал с того, что посмотрел ЭКГ №2, то есть ту ЭКГ, которая была отправлена ​​доктору Смиту. Как и в случае с доктором Смитом, все, что я знал в этот момент, это то, что ЭКГ №2 была записана у 20-летнего мужчины с внезапно появившейся болью в груди.

• Я интерпретировал ЭКГ № 2 следующим образом: синусовый ритм, нормальные интервалы (PR / QRS / QT) и нормальная ось (около +70°),отсутствие увеличения полостей, небольшие боковые (нормальные перегородочные) зубцы q, нормальная прогрессия зубца R (с переходной зоной между отведениями V2-и-V3) и элевация ST в нижнебоковых отведениях.
• Форма элевации сегмента ST - вогнутая (т.е. в виде «улыбки») - с засечной в точке J в ​​отведениях V4 и V5. По большей части у 20-летнего мужчины морфология таких ST и T будет связана с доброкачественным вариантом реполяризации...
• Если присмотреться, то величина элевации ST в отведениях V5 и V6 кажется немного большей, чем обычно наблюдается при доброкачественных вариантах реполяризации. Тем не менее, принимая во внимание нормальную морфологию ST-T (т.е.  элевация ST выпуклостью вниз с засечкой в точке J) + нормальная прогрессия зубцов R с относительно коротким QTc + отсутствие реципрокной депрессии ST + молодой возраст пациента, Я решил, что ЭКГ № 2, скорее всего, отражает вариант реполяризации.
• Тем не менее, прежде чем дать окончательную интерпретацию мне хотелось бы узнать об этом пациенте больше...

В этот момент нам сообщили, что ЭКГ № 2 не была самой первой ЭКГ, записанной этому пациенту. Вместо этого, первой ЭКГ была ЭКГ № 1, записанная 70 минутами ранее до ЭКГ № 2. Я сравнил эти 2 записи:

• В нескольких отведениях ЭКГ № 1 имеются артефакты, но в остальном ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 вполне сравнимы, поскольку нет заметных изменений оси во фронтальной плоскости и не более чем минимальное изменение морфологии QRS в грудных отведениях.
• В момент времени 0 я видел немного меньшую элевацию ST в отведениях V5 и V6 (= ЭКГ №1), НО я подумал, что выраженность зубца Т и относительный размер зубца Т (по сравнению с QRS в том же отведении) были больше в отведениях I, V3 и V4 именно на начальной ЭКГ (= ЭКГ №1) нежели на более поздней ЭКГ (= ЭКГ №2).
• Я определенно хотел узнать об этом пациенте больше... Согласно доктору Смиту, дифференциальный диагноз включал: 1) вариант реполяризации; 2) Острый ИМ; и 3) острый миокардит (или миоперикардит).

В этот момент нам сообщили, что 1-й тропонин был повышен до 3,0 нг/мл и нам дали дополнительный анамнез, что боль в груди у пациента была сильной (9/10) продолжительностью более часа и не стихала при изменении положения тела.

• Эхо выявило ФВ= 53% + региональные нарушения движения стенки.
• Катетеризация выявила нормальные коронарные артерии.

Затем нам показали ЭКГ № 3,записанную после катетеризации. Сравнивая 3 ЭКГ на Рисунке 1 в последовательности, в которой они были записаны, теперь должно быть очевидно, что ЭКГ №3 указывает на нарушения ST-T, четко согласующиеся с диагнозом острого миоперикардита:

• В отведениях V4-V6 элевация ST больше, чем должна быть.
• Зубец Т в соседнем отведении V3 выглядит непропорционально высоким по сравнению с амплитудой зубцов R в этом отведении.
• Нет никаких сомнений, что на ЭКГ № 3 зубец Т в отведении I является острейшим и связан с большей элеыацией ST, чем должно быть в этом отведении с таким крошечным комплексом QRS. Картина ST-T в отведении I ЭКГ № 3 явно выглядит более тревожно, чем на ЭКГ № 2.
• На ЭКГ № 3 зубец Т в отведении aVL стал положительным (хотя и крошечным, а Т в aVL был плоским на ​​обеих ЭКГ № 1 и № 2).
• Собирая все вместе: изменения, которые мы видим на ЭКГ № 3, согласуются с острым МиоПерикардитом = элевация ST с высоким зубцом T в нескольких отведениях (правосторонние отведения aVR и V1 обычно не демонстрируют при перикардите подъем ST) + нарушение морфологии ST-T в отведении II выглядит намного более похожим на отведение I, чем на отведение III (при остром нижнем инфаркте миокарда именно эти отведения II и III имеют тенденцию демонстрировать сходные изменения ST-T).

Мои Баллы обучения:

• Обычный дифференциальный диагноз при элевации ST у молодого взрослого включает: 1) вариант реполяризации; 2) Острый ИМ; и 3) острый перикардит (или миокардит или миоперикардит). Иногда дифференцировка этих трех нозологий может быть довольно трудным делом, когда все, что у нас есть - это единственная ЭКГ и анамнез «боли в груди». Первоначально, в этом случае, я предпочел диагноз «нормальный вариант реполяризации», когда все, что мне нужно было на самом деле - просто посмотреть на ЭКГ №2.
• Анамнез играет КЛЮЧЕВУЮ РОЛЬ. Даже выраженная элевация ST часто бывает доброкачественной, если у молодого взрослого человека нет соответствующих симптомов или наблюдаются атипичные симптомы. С другой стороны - сильная впервые возникшая боль в груди в этом случае была явным признаком необходимости дополнительной информации + диагностического тестирования (т. е. стандартное эхо, тропонины, повторные ЭКГ). Когда стало известно, что уровень сывороточного тропонина заметно повышен - я «догадался», что картина на ЭКГ - это не просто вариант реполяризации...
• Принимая во внимание последовательные записи, показанные на рис. 1, изменения ЭКГ + нарушения движения стенки и повышенный уровень тропонина соответствуют острому миоперикардиту.

Пациент с разрешившейся болью в груди. Компьютер интерпретирует «неотложную» ЭКГ как полностью нормальную

Оригинал: A patient with chest pain that is resolving. Computer interprets ED ECG as completely Normal.

Я опубликовал этот случай давным-давно, еще до того, как начал обсуждать ЭКГ, которые компьютер называет абсолютно нормальными.

Некто 60-лет с болью в груди был доставлен в больницу скорой помощи с разрешением боли в груди. Вот ЭКГ при поступлении:

Компьютерная интерпретация:

***Нормальная ЭКГ***

А что думаете Вы?
Эта ЭКГ НЕ является нормальной. Зубцы Т в V2-V4 очень велики по отношению к амплитуде QRS. Они весьма подозрительны в отношении острейших коронарных зубцов Т. Низкая амплитуда QRS.

Этот случай указывает на еще одно интересное явление: острейшие зубцы Т возникают «на пути вверх» (до элевации ST, т.е. когда ST идет вверх), но также и «на пути вниз» (когда происходит реперфузия, спонтанная или терапевтическая): сегмент ST может нормализоваться до нормализации зубца T, так что возникают остаточные острейшие зубцы T.

Можете ли вы доверять компьютерной интерпретации, указывающей, что ЭКГ «нормальная»?

Очевидно, нет! Компьютерные алгоритмы, хотя и развиваются, пока остаются несовершенными.
Hughes KE et al. Safety of Computer Interpretation of Normal Triage Electrocardiograms. Acad Emerg Med 2017; 24(1): 120 – 24. PMID: 27519772.
Это исследование, обсуждаемое на прекрасном сайте Салима Резаи REBEL EM, подразумевает, что вы можете доверять компьютерной интерпретации в виде «нормы». (http://rebelem.com/triage-ecgs-reducing-interruptions-busy-ed/)
Недавно мы написали редакционную статью, разбивающую это исследование вдребезги:

Litell, John M., H. Pendell Meyers, and Stephen W. Smith. 2019. “Emergency Physicians Should Be Shown All Triage ECGs, Even Those with a Computer Interpretation of ‘Normal.’” Journal of Electrocardiology 54 (March): 79–81. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2019.03.003.

Что же делать?

Было бы полезным регистрировать серийные ЭКГ. Боль в груди разрешается, поэтому, если при этом разрешаются острейшие зубцы T, то на ЭКГ при наблюдении должно происходить уменьшение их размера.

Однако, когда я увидел этого пациента, я знал, что его доставила бригада скорой помощи, поэтому я решил, что где-то должна быть записанная догоспитальная ЭКГ и пошел ее поискать.

Я нашел эту ЭКГ.

Вот, смотрите:

Нужно ли еще что-тот говорить?

Да, я еще добавлю: посмотрите на Компьютерную интерпретацию!

«Нормальный вариант элевации ST, соотвтетствующий ранней (реполяризации)»
Почему врачи этого не увидели, я не понимаю.

Пациент был направлен на экстренную катетеризацию, как и должно быть при приходящем ИМпST.

Ангиограмма: 80% стеноз ПМЖВ с большим тромбом и кровотоком TIMI-2; тромб был удален тромбэкстрактором.

Все серийные тропонины были ниже уровня обнаружения! (Запомните это в следующий раз, когда вы думаете, что исключили ИМ у пациента, не глядя на все его ЭКГ)...

Комментарий:

Если бы мы не видели эти тонкие острейшие зубцы T, а затем не нашли догоспитальную ЭКГ, ИМ у пациента был бы исключен с одним из трех исходов:

1. Последующее распространение тромба с повторной окклюзией, периодическими болями в груди и установленным диагнозом (хотя, возможно, поздно и, возможно, только после неблагоприятного исхода).
2. Выполнен стресс-тест с неопределенными результатами.
3. Выписана домой с потенциальным катастрофическим исходом.

Баллы обучения

1. Компьютерные алгоритмы, которые ставят диагноз «нормальной ЭКГ», как правило, оказываются правы, но всегда ли этого достаточно?
2. Компьютерные алгоритмы абсолютно ненадежны при диагностике ИМпST, из-за низкой чувствительности и низкой специфичности. Вот две последние статьи, подтверждающие это:

    a. The Comparison of Physician to Computer Interpreted Electrocardiograms on ST-elevation Myocardial Infarction Door-to-balloon Times.
    b. Electrocardiographic diagnosis of ST segment elevation myocardial infarction: An evaluation of three automated interpretation algorithms

3. Всегда обращайте внимание на догоспитальную ЭКГ!
4. Острейшие зубцы T возникают не только вскоре после появления боли в груди (перед подъемом сегментв ST или «на пути вверх»), но также вскоре после реперфузии (когда элевация сегмента ST уходит после реперфузии или «на пути вниз»).
5. При очень коротких окклюзиях тропонины могут быть отрицательными. Что показали бы высокочувствительные тропонины? Мы не знаем...

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

По словам доктора Смита - этот «случай» явно стоит рассмотреть заново! Я добавлю несколько мыслей к важным моментам, выделенным доктором Смитом. Для этого - я разметил основные изменения на первоначальной ЭКГ из этого случая - и сопоставил ее с нормальной ЭКГ, которую доктор Смит опубликовал несколькими днями ранее (рис. 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в неотложке, взятая из обсуждаемого случая (= ЭКГ № 1) - и отличия в картине в грудных отведения при нормальной ЭКГ, взятой из предыдущего случая (см. текст).

=====================

КОММЕНТАРИЙ к ЭКГ № 1

Как всегда, анамнез является ключом к оптимальной интерпретации ЭКГ. Тот факт, что этот 60-летний пациент поступил с разрешившейся (а не продолжающейся!) болью в груди должен объяснить нам тот факт, что даже если он только что перенес острый ИМ, сегмент ST может быть лишь минимально (если вообще) повышен. Вместо этого мы, скорее всего, увидим картину каких-либо реперфузионых изменений ST-T - или, как в этом случае, острейшие зубцы T «на пути вниз».
Доктор Смит подробно обсуждает вопрос, можете ли вы «доверять» компьютерной интерпретации ЭКГ как «нормальной». Я внесу свой вклад в обсуждение этой проблемы, повторив то, что я уже неоднократно говорил:

• На мой взгляд - пропущенный диагноз не вина компьютера. Наоборот, это явная ошибка лечащего врача, который принимает компьютерную интерпретацию ЭКГ без самостоятельной оценки, до того, что написал компьютер. Мои взгляды могут отличаться тем, что мне довелось пересмотреть «тонны» ЭКГ от разных специалистов, мне очень понравилась компьютеризированная интерпретация, когда я точно понял, что компьютер может и чего не может сделать. Это потому, что компьютер сэкономил мне МАССУ времени (!) за счет ускорения моей работы, когда передо мной лежала огромная пачка ЭКГ, которые нужно было описать. Но для тех, кто оценил менее тысяч записей крайне важно даже не смотреть на компьютерную интерпретацию, пока ВЫ самостоятельно не интерпретируете ЭКГ! Несоблюдение этого порядка действий, скорее всего, приведет к игнорированию ряда тонких острых инфарктов миокарда.

====================
Возвращаясь к ЭКГ № 1 в данном случае: причинами, из-за которых я был сразу обеспокоен возможностью острого ИМО на ЭКГ № 1, были: 1) Анамнез впервые возникшей боли в груди, достаточно сильной для вызова «неотложки»; 2) Острейшие зубцы T в грудных отведениях; и 3) тот факт, что не менее 11 из 12 отведений на этой ЭКГ (т.е. все отведения, кроме aVR) являются ненормальными!

• Ясно, что 1) и 2) более чем достаточно для направления на экстренную катетеризацию, но, я думаю, важно ВЕРНО распознать аномалии ST-T, даже если они не такие вопиющие, как острейшие зубцы T на ЭКГ №1.
• Соразмерность - это КЛЮЧЕВОЕ слово для оценки зубца Т в отведениях V2-V4, они являются острейшими с учетом анамнеза недавних болей в груди. Зубцы Т явно возвышаются над комплексом QRS в отведениях V2 и V3, а амплитуда Т в отведении V4 достигает амплитуды QRS в этом отведении.
• Соседние отведения - это КЛЮЧЕВАЯ концепция для оценки того, что зубцы Т в отведениях V5 и V6 ЭКГ №1 также являются острейшими, поскольку форма этих зубцов Т очень похожа на форму зубца Т в отведениях V2-V4. Хотя амплитуда зубца Т в отведениях V5 и V6 меньше, но их похожая форма говорит о том, что они являются частью общего процесса. И в контексте этих аномалий зубца Т в отведениях V2-V6 мы можем с уверенностью сказать, что изогнутый и слегка приподнятый сегмент ST в отведении V1 также является аномальным!
• Прогрессия зубца R - на ЭКГ №1 также весьма показательна, потому что в отведениях V1 и V2 есть не более, чем минимальная зубец r, а формирующиеся в последующем зубцы R остаются достаточно маленькими вплоть до отведения V6. Сравните амплитуду этих зубцов R в грудных отведениях на ЭКГ №1 с догоспитальной ЭКГ (показана выше), на которой переходная зона располагается еще до  отведения V2, с существенной амплитудой зубца R в средних грудных отведениях. Эта потеря зубца R, очевидно, является результатом большого переднего ИМпST, который только что был у этого пациента.
• Выпрямление ST - это ключевое слово для оценки нарушений ST-T не менее чем в 11 из 12 отведений на ЭКГ №1. Во-первых, обратите внимание на форму нормальных ST-T в грудных отведениях в одном из ранее описанных случаев (внизу на рисунке 1), в котором имеется плавная выпуклость вниз сегмента ST с незаметным (плавным) переходом между окончанием сегмента ST и началом зубца Т. Сравните эту картину с отчетливым выпрямлением сегмента ST в отведениях I, II, aVL, aVF; и V2-V6 (параллельные красные линии на ЭКГ №1). Кроме того, такое выпрямление ST в отведениях V5, V6 выявляет резкий изгиб в месте соединения сегмента ST с зубцом Т.
• Наконец, в отведении III имеется сегмент ST выпуклостью вверх и неглубокой инверсией зубца Т. Само по себе, при наличии преимущественно отрицательного комплекса QRS в этом отведении - это не может быть ненормальной находкой. Но в контексте определенного выпрямления сегмента ST в соседних нижних отведениях II и aVF, ST-T в отведении III должны рассматриваться как часть общей картины.

Женщина около 40 лет без анаменеза жалуется на боль в груди в течение 2-х дней

Женщина около 40 лет без анаменеза жалуется на боль в груди в течение 2-х дней

Оригинал: A 40-something woman with no medical history presented with 2 days of chest pain.

Некая женщина лет 40 вызвала «скорую» после 2-х дней боли в груди. Точный анамнез получить было достаточно затруднительно из-за языкового барьера, но, конечно, была записана догоспитальная ЭКГ. Изображение этой пленки недоступно, но ЭКГ выглядела так же, как первая ЭКГ в отделении.

Вот компьютерная интерпретация:

***ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЕ ST-T***
***Нижний инфаркт миокарда, неопределенной давности***
***ВОЗМОЖНЫЙ ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ДАВНОСТИ***

А что думаете Вы?
Врач отметил нижнюю элевацию ST с реципрокной депрессией ST и был обеспокоен нижним ИМ. Мой коллега увидел эту ЭКГ и решил: «Нет, я думаю, что это ГЛЖ, а не ИМ».

Были получены два отрицательных тропонина и записана еще одна (идентичная) ЭКГ.

Я пришел, чтобы сменить своегу коллегу и он попросил меня посмотреть на эту ЭКГ.

Я быстро глянул и сказал: «WPW».

Имеется короткий интервал PR, и все аномальные QRS связаны с активацией по дополнительному пути. Начало QRS в каждом отведении смазано. Это выглядит как блокада левой ножки, потому что дополнительный путь находится справа и приводит к активации желудочков справа налево, так же, как БЛНПГ.

Аномальная деполяризация приводит к аномальной реполяризации и имитирует острый ИМ, а также с явными комплексами QR и QS - старый ИМ.

Я вернулся к пациентке, чтобы поговорить с ней через переводчика, и она пояснила, что за последние месяцы у нее произошло несколько эпизодов обморока.

Я проконсультировался с нашим электрофизиологом.

Он ее проконсультровал и был настолько взволнован, что назначил ей абляцию в течение 4 дней.

Баллы обучения:

Всякий раз, когда имеются аномалии ST-T (аномалии реполяризации), сначала оцените QRS (интервалы, амплитуды, ось и т. д.), чтобы увидеть, не являются ли они следствием аномалий деполяризации. Общие нарушения деполяризации, которые вызывают ложноположительные ишемические изменения (ST-T):

• ГЛЖ
• БЛНПГ
• БПНПГ
• Неспецифические нарушения в/ж проводимости
• WPW
• Зубцы QS

Любая причина из списка может привести как к элевации ST, так и к реципрокной депрессии ST.

Когда я показал эту ЭКГ своим ординаторам и коллегам, никто из них не узнал патологию. Недавно я заново просматривал всех пациентов с WPW, прошедших через нашу клинику и обнаружил, что такие ЭКГ постоянно пропускалась как компьютером, так и врачом.

Комментарий Кена Грауера, MD

Отличный пример для образовательных целей - с точки зрения обучения, ключевым является вопрос: «Как я могу предотвратить грубую ошибку, не распознав WPW?». По моему опыту преподавания интерпретации ЭКГ в течение многих десятилетий - ответ прост = Используйте каждый раз Систематический подход интерпретируя любую ЭКГ!

• Использование системы не замедляет вашу работу. С небольшой практикой, это даже Вас ускорит с значительным преимуществом, того что вы с гораздо меньшей вероятностью пропустите изменения, которые должны быть обнаружены ...
• Ранее я предложил Систему, которую я предпочитаю (НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ). Существует много систем, а то, что вы предпочитаете именно Вы хорошо, если вы всегда используете систематичечкий подход, прежде чем делать выводы о том, что показывает ЭКГ.

В надежде проиллюстрировать, как не пропустить WPW в этом случае, я добавил несколько вертикальных линий на ЭКГ (Рисунок 1).

• Примечание. WPW легче всего распознать, когда имеется полное предвозбуждение и когда в большинстве отведений видны дельта-волны. Но деполяризация не всегда может проходить равномерно вниз по дополнительным проводящим путям (ДПП). Наоборот, импульсы могут частично или полностью проходить по нормальному АВ-узловому пути. Это объясняет, почему, несмотря на WPW, комплекс QRS не всегда расширяется и почему вы не всегда сможете увидеть дельта-волны во всех отведениях. Другая причина, по которой дельта-волны не всегда очевидны на ЭКГ, заключается в том, что дельта-волны могут быть изоэлектричны относительно изолинии ЭКГ.

Рисунок 1: ЭКГ в этом случае - с добавленными временными шкалами (вертикальные фиолетовые линии), чтобы показать начало дельта-волны в каждом из 12 отведений (см. текст).

========================

МОЙ Подход к этой записи: Независимо от используемой вами системы, лучше всего начать интерпретацию любой ЭКГ с 12 отведениями, оценивая частоту и ритм. Я всегда смотрю, записано ли длинное отведение II и у меня уходит буквально не более 2-3 секунд, чтобы отсканировать длинное отведение II, чтобы определить, имеется ли нормальный синусовый ритм с положительными зубцами Р + фиксированный интервал PR, предшествующий каждому комплексу QRS.

• Проблемы этой ЭКГ заключаются в следующем: I) в отведении II имеется много артефактов (а также в отведениях I и aVR - наиболее вероятно из-за движения правой руки/тремора); и, II) в отведении II ритм выглядит как нормальный синусовый, потому что интервал PR действительно не выглядит ненормальным!!! (Технически - небольшая нерегулярность R-R интервала на данной ЭКГ квалифицируется как синусовая аритмия).
• Запомните: В большинстве случаев вы сможете распознать WPW на ЭКГ, потому что интервал PR в отведении II (который является лучшим отведением для определения ритма) будет укорочен. НО в этом случае это было совсем не очевидно, и я признаю, что я не узнал WPW первоначально рассматривая отведение II на рисунке 1.

После оценки Частоты & Ритма, следующее, что я оцениваю - интервалы. Мои аргументы для оценки Интервалов (т. е. PR / QRS & QTc) в начале интерпретации состоят в том, что ЕСЛИ комплекс QRS расширен, вам нужно выяснить ПОЧЕМУ это произошло, прежде чем продолжить.

• Когда ритм синусовый, тремя распространенными причинами расширения QRS являются БЛНПГ - БПНПГ - или НВЖП (неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости). ЭКГ на рисунке 1, безусловно, не соответствует БПНПГ. Хотя эта ЭКГ внешне и выглядит как БЛНПГ в отведениях от конечностей, но на ней отсутствует монофазный (полностью положительный) комплекс QRS в отведении V6, а  начальный зубец R в передних отведениях V1 и V2 выглядит явно значительно шире, чем обычно при БЛНПГ.
• Запомним! Именно в этот момент я заметил, что интервал PR в отведениях I и aVL был явно укорочен. Пристальное внимание к отведениям V1 и V2 теперь имело смысл, в том смысле, что эти более широкие, чем должны быть, начальные R были фактически дельта-волнами в этих передних отведениях.
• Для ясности, я нарисовал временнЫе линии на рисунке 1, которые соответствуют началу дельта-волны в каждом из 12 отведений. По этим временным линиям становится намного легче увидеть затяжную отрицательную дельта-волну в отведении III, а также причину, по которой изоэлектричный сегмент PR в отведении II изначально не был распознан мной как дельта-волна. Теперь очевидно, что в отведениях V1, V2, V3 имеются дельта-волны, но начальная часть QRS в V4, V5, V6 совсем не выглядит так, как мы обычно ожидаем при наличии дельта-волны.
• Заключение: В большинстве случаев, когда мне не сразу удавалось распознать WPW, я «вскрывал» WPW, находя пару отведений (например, отведений I и aVL на этой ЭКГ), в которых я точно видел сокращение PR + дельта-волну. Я обнаружил, что выявление нескольких отведений, которые определенно демонстрируют короткий PR + дельта-волну, значительно облегчает мою способность распознавать дельта-волны в других отведениях, мысленно подставляя такие линии одновременности, которые я нарисовал на рисунке 1.

Как локализовать ДПП по ЭКГ: Хотя наша задача как врачей, не являющихся электрофизиологами, просто распознать WPW, а не «локализовать» ДПП, интересно иметь возможность предсказать вероятное местоположение ДПП. Изучив многочисленные алгоритмы ,предложенные в литературе, я адаптировал некоторые из них, чтобы предложить простой и быстрый способ прогнозирования вероятного местоположения точки ДПП на основе ЭКГ-картины.

• ЩЕЛКНИТЕ ЗДЕСЬ чтобы познакомиться с моим методом на клиническом примере. Продолжив читать, я покажу, как применяю этот метод для прогнозирования локализации ДПП для ЭКГ на рисунке 1.
• Первый ШАГ в моем подходе основан на том, где в грудных отведениях расположена переходная зона (т. е. отведение, где зубец R становится больше по амплитуде, чем зубец S). Поскольку комплекс QRS в отведении V1 не является преимущественно положительным, мы можем пропустить ШАГ 1-A алгоритма. Шаг 2-А - говорит: когда в отведении V1 комплекс QRS направлен преимущественно вниз (отрицателен), а переходная зона (отведение, в котором зубец R становится выше, чем зубец S) расположена после отведения V2 - тогда ДПП расположены СПРАВА. Фактически, поскольку переходная зона на этой ЭКГ не происходит до V4-V5 (преобладающая зубец R, наконец, наблюдается в V5) - мы начинаем пропускаем шаги 2-Б-2-Г и начинаем сразу - с ШАГА 2-Д.
• ШАГ 2-Д говорит, что у нас есть ДПП расположен справа и, вероятно, проходит в свободной стенке ПЖ. Чтобы измерить ось дельта-волны во фронтальной плоскости, мы можем взглянуть на временнЫе линии на рисунке 1. Дельта-волна в отведении I (т. е. первые ~ 40 мс QRS) является положительной (направлена вверх). Дельта-волна в отведении aVF отрицательна. Это дает отрицательную ось дельта-волны во фронтальной плоскости.
• В соответствии со ШАГОМ 2-Д, далее мы рассмотрим зубец R в отведении III. Весь комплекс QRS в отведении III является отрицательным (т. е. зубца R нет), что, согласно моему алгоритму, предполагает наличие ДПП в заднебоковой свободной стенке ПЖ.

И наконец, запомним последнее. Готов поспорить, что вы будете пропускать WPW гораздо реже (если вообще когда-нибудь), ЕСЛИ вы регулярно используете систематический подход к интерпретации ЭКГ. ЭТОТ случай унизителен из-за того, что многие способные врачи пропустили диагноз. В таких случаях нельзя пропускать WPW ...

Мужчина около 60 с обмороком

Мужчина около 60 с обмороком

Оригинал: A 60-something with syncope.

Жена пациента, внезапно потерявшего сознание, а затем пришедшего в себя вызвала «скорую».

Когда приехала бригада, врач обратил внимание, что пациент выглядел неважно.
Они записали догоспитальную ЭКГ, которая недоступна, но выглядела как ЭКГ, показанная ниже.

На основании этой догоспитальной ЭКГ решили везти пациента в центр с возможностью проведения ангиографии/ЧКВ и попросили готовить рентгеноперационную:

Что вы думаете?
При поступлении пациент выглядел уже довольно неплохо и у него не было жалоб или каких-либо симптомов, самочувствие полностью восстановилось. Таким образом, это был именно обморок/синкопе. (Только если пациент полностью восстанавливается, эпизод потери сознания можно назвать «обморок»).

ЭКГ:

Элевация ST во II, III, aVF, V2-V4 и V5, V6. В aVL нет реципрокной депрессии ST.
Если бы у пациента была боль в груди, многие «узнали» бы перикардит.

Но это совершенно нормальная ЭКГ. Элевация ST выглядит нормальной.
Я не знал о клиническом состоянии пациента, но мне показали эту ЭКГ, и я сказал: «Эта ЭКГ не является показанием для экстренной катетеризации. Вы не должны ее назначать, если нет какой-либо убедительной клинической причины для ее выполнения».

Экстренная катетеризация - это клиническое решение, и если вы считаете, что у пациента имеется ИМО, вам следует делать это «независимо от изменений ЭКГ или биомаркеров» (европейские рекомендации по ИМбпST).

Но назначение ангиографии не должно основываться на этой ЭКГ. Эта ЭКГ - нормальна. (Конечно, ИМО может быть даже при нормальной ЭКГ).
Обморок без других симптомов очень редко возникает из-за ИМО.

Пациент, все таки, был доставлен в рентгеноперационную и были «найдены» открытые коронарные артерии. Инфаркт миокарда был исключен, а в качестве причины был поставлен диагноз вазовагальный обморок.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

Было бы неплохо смешать нормальные ЭКГ с множеством тонких случаев ИМО на ЭКГ, которые мы достаточно часто здесь обсуждаем. Признать «нормальную ЭКГ» у пациента, который вызвал «скорую», может быть также же сложно, как и выявить ранние признаки острого ИМО:

• ТОЧКА № 1. Моя «отправная точка» - всегда анамнез. Как специалист, пересмотревший все ЭКГ 35 врачей в амбулаторно-поликлиническом учреждении в течение 30-летнего периода, я обнаружил, что знание анамнеза оказывается просто бесценным для прогнозирования вероятности того, что выглядящая ненормальной ЭКГ в «пачке пленок» на моем столе будет вероятно острой vs, вероятно, без острых изменений.
• Хотя очевидно, что распространенность острой ишемии явно намного выше для ЭКГ, записанных скорой прямо на месте вызова или у пациентов с симптомами, которые поступают в «неотложку» (по сравнению с амбулаторными записями), следует подчеркнуть, что в этом случае анамнез заключался в том, что у пациента развился эпизод обморока, а не новая боль в груди! Хотя отсутствие боли в груди явно не исключает возможности острого ИМО, оно снижает частоту выявления острой ишемии у таких пациентов.

В надежде усилить впечатление от приведенных выше комментариев д-ра Смита относительно того, почему ЭКГ в этом случае не наводит на мысль об остром ИМО (и почему на основе этой ЭКГ не следует назначать экстренную катетеризацию), я подумал, что это будет полезно сравнить эту первоначальную ЭКГ с исходной ЭКГ, взятой из одного из наших случаев - Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ нормальной (Рисунок 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (ВВЕРХУ) - по сравнению с начальной ЭКГ в ЭД из другого случая - "Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ нормальной" (см. текст).

===================

Мои размышления относительно ЭКГ из этого случая

По словам доктора Смита - незначительная, но реальная элевация ST в нескольких отведениях (отведения II, III, aVF; V2-через-V6).

• Форма этой элевации ST - отчетливая выпуклость вниз в каждом из перечисленных 8 отведений (аналогично форме плавно изогнутых синих линий в отведениях V2, V3, V4). Хотя такая форма сама по себе не исключает возможности острой ишемии, такой тип формирования сегмента ST, сопровождающийся не более чем небольшой элевацией ST, которую мы и видим здесь + засечка в точке J (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки в V4 , V5, V6), гораздо чаще ассоциируется с вариантами нормальной реполяризации, чем острая ишемия.

Другие находки на этой ЭКГ, показанной вверху на рисунке 1, свидетельствующие против острой ишемии, включают следующее:

• Отсутствие какой-либо реципрокной депрессии ST (как уже подчеркнул доктор Смит).
• Полностью нормальная прогрессия зубца R.
• Все зубцы q, видимые на этой ЭКГ - маленькие и узкие. Нормальные «септальные» зубцы q (отражающие нормальный начальный вектор активации перегородки, направленной слева направо) в норме можно увидеть в любом из боковых отведений (здесь они видны в отведениях V4, V5, V6). Нормальные «перегородочные» зубцы q также обычно можно увидеть в одном или нескольких нижних отведениях, когда ось во фронтальной плоскости относительно вертикальна, как в этом случае.
• Отсутствие локализации! Обратите внимание, что элевация ST, описанная для этой ВЕРХНЕЙ ЭКГ на рисунке 1, видна во многих группах отведений (т. е. в нижних, передних и боковых грудных отведениях). Острое ишемическое заболевание сердца гораздо чаще локализовано - вместо того, чтобы проявлять почти идентичный внешний вид для ST-T, которые мы видим здесь в 8 из 12 отведений.

ПРИМЕЧАНИЕ. Ни одна из этих характеристик ЭКГ, которые я здесь привожу, не идеальна - и, возможно, для «комфортного» исключения протекающего острого события потребуется дополнительная оценка (т. е. больше анамнеза; последовательные регистрации; эхо; тропонины и т. д.), но вышеописанные особенности, взятые вместе, в сочетании с анамнезом, который не включает боль в груди - настоятельно предполагают, что на основании этой ЭКГ (верхняя на рисунке 1) неотложная катетеризация НЕ показана!

====================

Сравнение с другим случаем (Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ нормальной из нашего курса, или это же случай из моего блога )
Я решил, что сравнение ЭКГ в данном случае и первой ЭКГ, записанной в другом случае, лучше, чем просто слова, объяснит, почему я сразу был бы обеспокоен НИЖНЕЙ ЭКГ на рис. 1, но не ВЕРХНЕЙ (этот случай).

• Анамнез в предыдущем случае четко указывал на новую и сильную боль в груди. В этом случае - у пациента не было боли в груди.
• Как подробно объясняется в «Моем комментарии к предыдущему случаю», тогда можно было выделить ряд отведений, которые демонстрируют отчетливые и острые нарушения ST-T. В пропорции (то есть, по сравнению с амплитудой QRS), степень элевации ST в  отведении aVF в предыдущем случае велика (= около 50% от амплитуды крошечного QRS в этом отведении). Обратите внимание, насколько «жирным» выглядит зубец T в отведении aVF на своей вершине, и насколько широко основание зубца T в этом отведении. Сходная (хотя и менее выраженная) картина ST-T в отведении III + обратная реципрокная депрессия ST в aVL в предыдущем случае подтверждает остроту коронарных ST-T в отведении aVF. В отличие от этого - ни в одном из 8 отведений, демонстрирующих элевацию ST на сегодняшней записи (ВЕРХНЯЯ на рисунке), не обнаружено расширения зубца Т на вершине большего, чем ожидалось, или основания зубца Т более широкого, чем ожидалось бы.
• Обратите внимание на выпрямление подъема ST-T в отведениях V1, V2 и V3 в предыдущем случае (параллельные КРАСНЫЕ линии в этих отведениях). Таким образом, нормальная восходящая вогнутость сегмента ST была «потеряна»! Как объясняется в «Моем комментарии к предыдущему случаю» - явно ненормальна элевация ST в отведении V1 (которая просто не наблюдается на ЭКГ в норме) подтверждает, что это выпрямление сегмента ST в отведениях V1, V2 и V3 является реальной и острой находкой.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ МЫСЛЬ: Оценка отклонений нарушений формы ST-T в контексте оценки всех 12 отведений на ЭКГ не поддается количественному анализу. Клиницисту просто необходимо рассмотреть  несколько тысяч ЭКГ, тщательно оценивая и тщательно наблюдая, чтобы узнать, какие изменения были острыми, а какие - нет. Даже тогда - никто из нас в интерпретациях не совершенен. Тем не менее, внимание к сравнительным характеристикам этих двух случаев, описанных выше, поможет в этом процессе.