Мужчина около 60 с обмороком

Мужчина около 60 с обмороком

Оригинал: A 60-something with syncope.

Жена пациента, внезапно потерявшего сознание, а затем пришедшего в себя вызвала «скорую».

Когда приехала бригада, врач обратил внимание, что пациент выглядел неважно.
Они записали догоспитальную ЭКГ, которая недоступна, но выглядела как ЭКГ, показанная ниже.

На основании этой догоспитальной ЭКГ решили везти пациента в центр с возможностью проведения ангиографии/ЧКВ и попросили готовить рентгеноперационную:

Что вы думаете?
При поступлении пациент выглядел уже довольно неплохо и у него не было жалоб или каких-либо симптомов, самочувствие полностью восстановилось. Таким образом, это был именно обморок/синкопе. (Только если пациент полностью восстанавливается, эпизод потери сознания можно назвать «обморок»).

ЭКГ:

Элевация ST во II, III, aVF, V2-V4 и V5, V6. В aVL нет реципрокной депрессии ST.
Если бы у пациента была боль в груди, многие «узнали» бы перикардит.

Но это совершенно нормальная ЭКГ. Элевация ST выглядит нормальной.
Я не знал о клиническом состоянии пациента, но мне показали эту ЭКГ, и я сказал: «Эта ЭКГ не является показанием для экстренной катетеризации. Вы не должны ее назначать, если нет какой-либо убедительной клинической причины для ее выполнения».

Экстренная катетеризация - это клиническое решение, и если вы считаете, что у пациента имеется ИМО, вам следует делать это «независимо от изменений ЭКГ или биомаркеров» (европейские рекомендации по ИМбпST).

Но назначение ангиографии не должно основываться на этой ЭКГ. Эта ЭКГ - нормальна. (Конечно, ИМО может быть даже при нормальной ЭКГ).
Обморок без других симптомов очень редко возникает из-за ИМО.

Пациент, все таки, был доставлен в рентгеноперационную и были «найдены» открытые коронарные артерии. Инфаркт миокарда был исключен, а в качестве причины был поставлен диагноз вазовагальный обморок.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

Было бы неплохо смешать нормальные ЭКГ с множеством тонких случаев ИМО на ЭКГ, которые мы достаточно часто здесь обсуждаем. Признать «нормальную ЭКГ» у пациента, который вызвал «скорую», может быть также же сложно, как и выявить ранние признаки острого ИМО:

• ТОЧКА № 1. Моя «отправная точка» - всегда анамнез. Как специалист, пересмотревший все ЭКГ 35 врачей в амбулаторно-поликлиническом учреждении в течение 30-летнего периода, я обнаружил, что знание анамнеза оказывается просто бесценным для прогнозирования вероятности того, что выглядящая ненормальной ЭКГ в «пачке пленок» на моем столе будет вероятно острой vs, вероятно, без острых изменений.
• Хотя очевидно, что распространенность острой ишемии явно намного выше для ЭКГ, записанных скорой прямо на месте вызова или у пациентов с симптомами, которые поступают в «неотложку» (по сравнению с амбулаторными записями), следует подчеркнуть, что в этом случае анамнез заключался в том, что у пациента развился эпизод обморока, а не новая боль в груди! Хотя отсутствие боли в груди явно не исключает возможности острого ИМО, оно снижает частоту выявления острой ишемии у таких пациентов.

В надежде усилить впечатление от приведенных выше комментариев д-ра Смита относительно того, почему ЭКГ в этом случае не наводит на мысль об остром ИМО (и почему на основе этой ЭКГ не следует назначать экстренную катетеризацию), я подумал, что это будет полезно сравнить эту первоначальную ЭКГ с исходной ЭКГ, взятой из одного из наших случаев - Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ нормальной (Рисунок 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (ВВЕРХУ) - по сравнению с начальной ЭКГ в ЭД из другого случая - "Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ нормальной" (см. текст).

===================

Мои размышления относительно ЭКГ из этого случая

По словам доктора Смита - незначительная, но реальная элевация ST в нескольких отведениях (отведения II, III, aVF; V2-через-V6).

• Форма этой элевации ST - отчетливая выпуклость вниз в каждом из перечисленных 8 отведений (аналогично форме плавно изогнутых синих линий в отведениях V2, V3, V4). Хотя такая форма сама по себе не исключает возможности острой ишемии, такой тип формирования сегмента ST, сопровождающийся не более чем небольшой элевацией ST, которую мы и видим здесь + засечка в точке J (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки в V4 , V5, V6), гораздо чаще ассоциируется с вариантами нормальной реполяризации, чем острая ишемия.

Другие находки на этой ЭКГ, показанной вверху на рисунке 1, свидетельствующие против острой ишемии, включают следующее:

• Отсутствие какой-либо реципрокной депрессии ST (как уже подчеркнул доктор Смит).
• Полностью нормальная прогрессия зубца R.
• Все зубцы q, видимые на этой ЭКГ - маленькие и узкие. Нормальные «септальные» зубцы q (отражающие нормальный начальный вектор активации перегородки, направленной слева направо) в норме можно увидеть в любом из боковых отведений (здесь они видны в отведениях V4, V5, V6). Нормальные «перегородочные» зубцы q также обычно можно увидеть в одном или нескольких нижних отведениях, когда ось во фронтальной плоскости относительно вертикальна, как в этом случае.
• Отсутствие локализации! Обратите внимание, что элевация ST, описанная для этой ВЕРХНЕЙ ЭКГ на рисунке 1, видна во многих группах отведений (т. е. в нижних, передних и боковых грудных отведениях). Острое ишемическое заболевание сердца гораздо чаще локализовано - вместо того, чтобы проявлять почти идентичный внешний вид для ST-T, которые мы видим здесь в 8 из 12 отведений.

ПРИМЕЧАНИЕ. Ни одна из этих характеристик ЭКГ, которые я здесь привожу, не идеальна - и, возможно, для «комфортного» исключения протекающего острого события потребуется дополнительная оценка (т. е. больше анамнеза; последовательные регистрации; эхо; тропонины и т. д.), но вышеописанные особенности, взятые вместе, в сочетании с анамнезом, который не включает боль в груди - настоятельно предполагают, что на основании этой ЭКГ (верхняя на рисунке 1) неотложная катетеризация НЕ показана!

====================

Сравнение с другим случаем (Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ нормальной из нашего курса, или это же случай из моего блога )
Я решил, что сравнение ЭКГ в данном случае и первой ЭКГ, записанной в другом случае, лучше, чем просто слова, объяснит, почему я сразу был бы обеспокоен НИЖНЕЙ ЭКГ на рис. 1, но не ВЕРХНЕЙ (этот случай).

• Анамнез в предыдущем случае четко указывал на новую и сильную боль в груди. В этом случае - у пациента не было боли в груди.
• Как подробно объясняется в «Моем комментарии к предыдущему случаю», тогда можно было выделить ряд отведений, которые демонстрируют отчетливые и острые нарушения ST-T. В пропорции (то есть, по сравнению с амплитудой QRS), степень элевации ST в  отведении aVF в предыдущем случае велика (= около 50% от амплитуды крошечного QRS в этом отведении). Обратите внимание, насколько «жирным» выглядит зубец T в отведении aVF на своей вершине, и насколько широко основание зубца T в этом отведении. Сходная (хотя и менее выраженная) картина ST-T в отведении III + обратная реципрокная депрессия ST в aVL в предыдущем случае подтверждает остроту коронарных ST-T в отведении aVF. В отличие от этого - ни в одном из 8 отведений, демонстрирующих элевацию ST на сегодняшней записи (ВЕРХНЯЯ на рисунке), не обнаружено расширения зубца Т на вершине большего, чем ожидалось, или основания зубца Т более широкого, чем ожидалось бы.
• Обратите внимание на выпрямление подъема ST-T в отведениях V1, V2 и V3 в предыдущем случае (параллельные КРАСНЫЕ линии в этих отведениях). Таким образом, нормальная восходящая вогнутость сегмента ST была «потеряна»! Как объясняется в «Моем комментарии к предыдущему случаю» - явно ненормальна элевация ST в отведении V1 (которая просто не наблюдается на ЭКГ в норме) подтверждает, что это выпрямление сегмента ST в отведениях V1, V2 и V3 является реальной и острой находкой.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ МЫСЛЬ: Оценка отклонений нарушений формы ST-T в контексте оценки всех 12 отведений на ЭКГ не поддается количественному анализу. Клиницисту просто необходимо рассмотреть  несколько тысяч ЭКГ, тщательно оценивая и тщательно наблюдая, чтобы узнать, какие изменения были острыми, а какие - нет. Даже тогда - никто из нас в интерпретациях не совершенен. Тем не менее, внимание к сравнительным характеристикам этих двух случаев, описанных выше, поможет в этом процессе.