Клинический разбор: Передний инфаркт - WPW - Дополнительные проводящие пути - Локализация
Имеются ли на ЭКГ на рисунке ниже признаки переднего инфаркта или это все же WPW?ЕСЛИ ваш ответ - WPW, то где вероятнее всего расположен ДПП (Дополнительный проводящий путь)?
Важна ли клиническая значимость локализации ДПП на ЭКГ?
ПРИМЕЧАНИЕ - Вы можете увеличить изображение в отдельном окне просто кликнув по нему мышью.
--------------------------------------------
Интерпретация ЭКГ
Синусовый ритм (положительный зубец Р в отведении II), но интервал PR короткий. При ближайшем рассмотрении выявляется начальное отклонение на восходящей части зубца R, согласующееся с дельта-волнами во многих отведениях (указаны красными стрелками на рисунке 2). У пациента имеется феномен WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта). Можно выделить следующие моменты:- Все 3 основные находки при WPW представлены на рисунке 2. К ним относятся: а) короткий интервал PR; б) расширение комплекса QRS; и в) дельта-волны.
- Дельта-волны имеются не во всех отведениях. Например - в отведении aVL дельта-волны нет. У пациентов с WPW отнюдь не редкость наличие дельта-волн только в нескольких из 12 отведений. Кроме того, поскольку проведение деполяризации на желудочки может по разному делиться между импульсами, проходящими через ДПП (дополнительный проводящий путь) и через нормальный АВ-узел - комплекс QRS не всегда будет таким же широким, как на рисунке 2.
ЭКГ на рисунке 2 также имитирует ГЛЖ - гипертрофию ЛЖ (учитывая большую амплитуду зубца R в V5, V6) и БЛНПГ - блокаду левой ножки пучка Гиса (монофазный деформированный комплекс QRS в отведении I). Однако, из-за наличия WPW у пациента о возможности переднего инфаркта, ГЛЖ или БЛНПГ ничего сказать нельзя. Вместо этого - все, что мы можем сказать - это то, что имеется синусовый ритм и WPW.
----------------------------------------------
КАК определить вероятное расположение дополнительного проводящего пути?
Морфология дельта-волн и их ориентация на стандартной ЭКГ с 12 отведениями могут помочь в удивительно точной локализации ДПП (дополнительного проводящего пути) у пациента с WPW. Для кардиолога - это более чем академический интерес - поскольку такое знание облегчает и ускоряет локализацию ДПП во время электрофизиологического исследования. Кроме того - это помогает при планировании процедуры, а также при обсуждении проблемы с пациентами, поскольку риски катетерной абляции и вероятные показатели успешности вмешательства частично основаны на локализации ДПП.- Хочу подчеркнуть, что локализация ДПП по стандартной ЭКГ является сложной темой, выходящей за рамки клинических потребностей некардиолога. С практической точки зрения - достаточно просто выявить WPW и ЕСЛИ есть необходимость направить в соответствующую клинику для обследования и лечения. Тем не менее, локализация ДПП по ЭКГ не обязательно трудна, если использовать определенные подходы.
- ECG-2014-Pocket Brain (Expanded) 6th Edition by Ken Grauer (см. здесь).
- Das MK, Zipes DP: Electrocardiography of Arrhythmias — A Comprehensive Review (ePub book). Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2012.
- Fitzpatrick AP Gonzales RP Scheinman MM, et al: Algorithm for the Localization of Accessory Atrioventricular Connections Using a Baseline Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 23:107-116, 1994.
----------------------------------------------
Основы локализации ДПП по ЭКГ
Локализация ДПП по ЭКГ не идеальна. Точность локализации по ЭКГ явно неоптимальна, если предвозбуждение меньше максимального - что может происходить при минимальном расширении QRS, потому что значительная часть активации желудочков происходит посредством проведения деполяризации по нормальному АВ-узловому пути.Приблизительно, ДПП локализуются следующим образом:
а) Свободная боковая стенка ЛЖ ~ 50% ДПП;
б) Правая или левая задне-перегородочная область ~ 20%;
в) Свободная стенка правого желудочка ~ 20%;
г) Переднеперегородочная область ~ 10%.
б) Правая или левая задне-перегородочная область ~ 20%;
в) Свободная стенка правого желудочка ~ 20%;
г) Переднеперегородочная область ~ 10%.
- В отдельных случаях - у конкретного пациента может присутствовать более одного ДПП. Таким образом, изменение относительного количества ДПП по сравнению с проведением по нормальным проводящим путям, может объяснить изменение морфологии дельта-волны, которое иногда можно наблюдать на нескольких ЭКГ одного пациента.
- Как правило - если дельта-волна (первые ~ 40 мс комплекса QRS) является положительной (направлена вверх) в отведении V1 (морфология БПНПГ), то ДПП расположен СЛЕВА (Шаг 1-А).
- Если в отведении V1 дельта-волна направлена вниз (отрицательная) - (морфология БЛНПГ) - тогда, в качестве основного правила, необходимо считать, что дополнительный проводящий путь расположен СПРАВА (главное исключение из этого - когда переход происходит между отведениями V1-V2 - как описано в Шаге 2-А).
Шаг 1-А: ЕСЛИ QRS в отведении V1 полностью ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
Если комплекс QRS положителен в отведении V1, тогда у нас возникает «морфология БПНПГ». В этом случае - переходная зона (т.е. отведение, в котором зубец R становится больше по амплитуде, чем зубец S) происходит до или в отведении V1. Это говорит о наличии ЛЕВОСТОРОННИХ ДПП. Действуйте следующим образом:Измерьте сумму полярностей дельта-волн в 3 нижних отведениях (II, III, aVF) - дав оценку +1, если дельта-волна (первые 40 мс QRS) положительна; 0, если дельта-волна - изоэлектрична; и -1, если дельта-волна отрицательна.
- ЕСЛИ сумма полярностей нижних отведений равна +2 или +3 = передне-боковые ДПП из свободной стенки ЛЖ.
- ЕСЛИ сумма полярностей нижних отведений меньше +2, то локализация ДПП является задней.
- ЕСЛИ сумма полярностей нижних отведений равна -2 или -1 - и - зубец R в отведении I по меньшей мере на 0,8 мВ (8 мм) больше, чем зубец S в отведении I = задние перегородочные ДПП. В противном случае = задние боковые ДПП из свободной стенки ЛЖ.
Шаг 1-Б: если переходная зона расположена между отведениями V1-V2
Если зубец R в отведении V1 меньше, чем зубец S в V1, но в отведении V2 зубец R становится выше, чем зубец S в V2 (т. е. переходная зона расположена между V1-V2) - тогда ДПП может быть Левым или правосторонним. Действуйте следующим образом:- Если зубец R в отведении I менее чем на 1,0 мВ (10 мм) больше, чем зубец S в отведении I (т.е. R>S, но разница менее 10 мм) = ДПП расположен слева. В этом случае - действуйте, как указано выше (шаг 1-А), как в случае, когда QRS положителен (начиная с измерения суммы дельта-полярности в нижних отведениях, чтобы определить, является ли ДПП переднебоковым - заднеперегородочным - или заднебоковым).
- Но если зубец R в отведении I, по крайней мере, на 1,0 мВ (10 мм) больше, чем зубец S в отведении I = тогда ДПП расположен с правой стороны. В этом случае - действуйте, как описано далее в шаге 2-Б.
Шаг 2-А: Как определить, что ДПП расположен справа?
Когда в отведении V1 комплекс QRS направлен преимущественно вниз (отрицателен) - и - переходная зона (отведение, в котором зубец R становится выше, чем зубец S) расположена после отведения V2 - тогда ДПП расположены СПРАВА.- Как указывалось выше, также ДПП располагаются справа если переходная зона расположена между V1-V2 - и - зубец R в отведении I по меньшей мере на 1,0 мВ (10 мм) превышает зубец S в отведении I.
Шаг 2-Б: Когда ДПП расположены справа
Локализация ДПП справа определяется по тому, где расположена переходная зона. Имеются 3 варианта. Переход может быть: 1) до (или в) V2-V3 (этап 2-В); 2) между V3-V4 (этап 2-Г); или 3) после V4 (этап 2-Д).-----------------------------------------------
Шаг 2-В: ДПП расположен с права: переходная зона до (или в) V2-V3
Если ДПП определен как правосторонний с переходной зоной перед (или в) отведениях V2 к V3 - тогда ДПП расположен в перегородке. Чтобы определить область перегородки - выполните следующие действия:Измерить сумму полярностей дельта-волн в 3 нижних отведениях (II, III, aVF) - дав оценку +1, если дельта-волна (первые 40 мс QRS) положительна; 0, если дельта-волна изоэлектрична; и -1, если дельта-волна отрицательна.
- ЕСЛИ сумма полярностей в нижних отведениях равна -2 или -3 = Задне-перегородочный ДПП.
- ЕСЛИ сумма полярностей в нижних отведениях равна -1, 0 или +1 = Средне-перегородочный ДПП.
- ЕСЛИ сумма полярностей в нижних отведениях равна +2 или +3 = Передне-перегородочный ДПП.
Шаг 2-Г: ДПП справа: переходная зона между V3 и V4
Если ДПП расположены справа с переходной зоной между отведениями V3-V4 - тогда их локализацией является либо перегородка, либо свободная стенка правого желудочка. Чтобы определить какой тип имеется - выполните следующие действия:Измерьте амплитуду дельта-волны (первые ~ 40 мс QRS) в отведении II.
- Если дельта-волна в отведении II составляет не менее 1,0 мВ (10 мм) = ДПП расположен в перегородке. Затем, чтобы узнать, в какой области перегородки - действуйте, как указано выше, как если переходная зона расположена между V2-V3 (этап 2-В).
- Если дельта-волна в отведении II составляет менее 1,0 мВ (10 мм) = ДПП расположен в свободной стенке ПЖ. Чтобы определить, находится ли ДПП в передне-боковой или задне-боковой свободной стенке ПЖ, действуйте, как показано ниже, когда переходная зона расположена после V4 (этап 2-Д).
Шаг 2-Д: ДПП справа: переходная зона после отведения V4
Если ДПП расположен справа с переходной зоной после отведения V4 - тогда ДПП находится в свободной стенке ПЖ. Чтобы определить, находится ли ДПП в передне-боковой или задне-боковой свободной стене ПЖ, выполните следующие действия:Измерьте ось дельта-волны во фронтальной плоскости (оценивая полярность дельта-волны в отведениях I и aVF).
- ЕСЛИ ось дельта-волны во фронтальной плоскости положительна (= более 0 градусов) = передне-боковая свободная стенка ПЖ.
- Но если ось дельта-волны во фронтальной плоскости отрицательна (= менее 0 градусов), то посмотрите на зубец R в отведении III.
- Если ось дельта-волны во фронтальной плоскости отрицательна, а зубец R в отведении III является чистым положительным = передне-боковая свободная стенка ПЖ.
- Если ось дельта-волны во фронтальной плоскости отрицательна - и - зубец R в отведении III является чистым отрицательным = ДПП расположен в заднебоковой свободной стенке ПЖ.
-----------------------------------------------
Так где же в рассмотренном нами случае может располагаться ДПП?
Давайте применим вышерассмотренный подход к локализации ДПП по ЭКГ на рисунке 2, который я снова показал на рисунке 3. Где может быть расположен ДПП?
ОТВЕТ к Рисунку 3: Где находится ДПП?
Мы начнем с того, что посмотрим, будет ли QRS в отведении V1 на рис. 3 положительным или отрицательным:- Поскольку комплекс QRS в V1 отрицателен (морфология блокады ЛНПГ) - мы пропускаем этап 1-А.
- Переходная зона (прекардиальные отведения, в которых зубец R становится выше, чем зубец S) не происходит между отведениями V1-V2 - поэтому мы также пропускаем этап 1-Б.
- В соответствии с этапом 2-А - ДПП располагается с правой стороны (потому что QRS отрицателен в V1, а переходная зона расположена после отведения V2).
- Переходная зона расположена между V3-V4. Поэтому мы переходим к шагу 2-Г. Нам рекомендуют измерить амплитуду дельта-волны в отведении II. Понимая, что не всегда легко отличить точный конец деформации, вызванной дельта-волной при слияния с оставшейся частью QRS - похоже, что в отведении II имеется заметно положительная дельта-волна (не менее 10 мм). Это говорит о локализации ДПП в перегородке.
- Чтобы определить вероятную часть перегородки, в которой расположен ДПП - нам рекомендуют вернуться к шагу 2-В. Полярность дельта-волн явно положительна в каждом из нижних отведений - поэтому мы подозреваем, что местом положения ДПП является передне-перегородочная область.
Где расположен ДПП?
Давайте применим вышеупомянутый подход к еще одному примеру WPW, показанному на рисунке 5. Где может быть расположен ДПП?
ОТВЕТ к рисунку 5: где находится ДПП?
Мы начнем с того, что посмотрим, является ли QRS в отведении V1 на рис. 5 положительным или отрицательным:- Поскольку комплекс QRS в V1 явно положительный, мы начинаем с шага 1-А. Поскольку в отведении V1 QRS является положительным - мы уже знаем, что имеем дело с ЛЕВОСТОРОННИМ ДПП.
- Сумма полярностей дельта-волн составляет не менее +2 (безусловно, положительные дельта-волны в отведениях II, aVF - хотя и не более, чем минимально положительные в III, если в этом отведении вообще не изоэлектричные). Поэтому - мы подозреваем, что ДПП расположен в передне-боковой свободной стенке ЛЖ.
Комментариев нет:
Отправить комментарий