Формулы для дифференцировки ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ

Формулы для дифференцировки ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ

Пациенты с ишемическими симптомами часто имеют исходную элевацию сегмента ST на ЭКГ в прекардиальных отведениях, иногда называемую доброкачественной ранней реполяризацией, или «нормальным вариантом ЭКГ». На самом деле, поскольку у большинства лиц эта элевация имеется, исходная элевация сегмента ST вообще не является «вариантом». Наличие элевации ST на первых ЭКГ может сделать диагностику ИмпST у пациентов с ишемическими симптомами трудной.

Ранний ОИМ может быть ошибочно принят за раннюю реполяризацию и наоборот (соответственно), особенно при наличии "ясных" ишемических симптомов. 

Исследованию доктора Смита предшествовала гипотеза о том, что амплитуда збца R ниже, элевация сегмента ST больше, а QTc более длинный в случаях тонких изменений ЭКГ при переднем ИМпST в сравнении с ранней реполяризацией. Результатом исследования было создание и верификация "формулы переднего ИМпST". В сочетании с другими клиническими данными это созданное и проверенное уравнение для ЭКГ может быть важным дополнением в диагностике переднего ИМпST.

Формула базируется на трех "китах":

• При ИМ элевация ST менее вогнутая и точка 60 мс от точки J расположена выше (дальше от изолинии), чем при ранней реполяризации (увеличивающая компонента);
• При ИМ QTc увеличивается (также увеличивающая компонента), заметим - что удлинение QT является самым ранним и самым чувствительным признаком ишемии миокарда;
• При ИМ R V4 уменьшается, а при ранней реполяризации - остается увеличенным (уменьшающая компонента).

Ограничения

Формула не изучалась (эти пациенты были исключены из исследования) и соответственно не рекомендована у пациентов:

1. С блокадами ножек пучка Гиса;
2. С очевидным электрокардиографическими признаками ИМпST:

• элевацией сегмента ST > 5 мм;
• выпуклой морфологией элевации ST;
• депрессией сегмента ST в передних отведениях;
• наличием деформации терминальной части QRS;
• наличием зубца Q в любом из отведений V2-V4;
• инверсией зубцов T в любом из отведений V2 - V6.

Формула из 3-х переменных.

Описание Dr.Smith приведено в этой статье:

Smith SW et al. Electrocardiographic Differentiation of Early Repolarization FromSubtle Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Annals of Emergency Medicine 2012;60:45-56.

Крайне важно использовать формулу только тогда, когда необходимо дифференцировать тонкие признаки окклюзии ПМЖВ от признаков ранней реполяризации.

Требование:

• Наличие в любом из отведений V2-V4 элевации ST не менее 1 мм.
• Если есть ГЛЖ, формула может дать некорректные результаты
• Если есть признаки, которые делают окклюзию ПМЖВ очевидной (нижняя или передняя депрессия ST, выпуклость сегмента ST, деформация терминального сегмента QRS, зубец Q или элевация ST 5 мм или более), формулу применять НЕ СЛЕДУЕТ. Эти случаи были исключены из исследования как очевидный передний ИМпST.

Формула:

Для расчета формулы необходимы*:

• STeJ60V3 = элевация ST в отведении V3, измеренная через 60 миллисекунд после точки J относительно сегмента PR в миллиметрах.
• QTc - корригированный QTc (в мс).
• RAV4 = амплитуда зубца R, в мм, в отведении V4 относительно сегмента PR.

___________________________________

* - Амплитудные компоненты (элевация ST и RV4) измеряются с точностью 0,5 мм.

1. Измерить элевацию ST в отведении V3 в мм. Элевация ST определяется в точке, отстоящей от точки J на 60 мс (0,06 с).

Измерение элевации ST в точке, отстоящей от точки J на 60 мс.

Элевация ST и амплитуда R измеряются относительно PQ перехода (окончание сегмента PQ и начала зубца Q).

В случае отсутствия явной точки J (отчетливого "перелома" S|ST), эта точка определяется через касательную к линии записи ,проведенной таким образом, чтобы углы α и β были равны между собой.

2. Определить интервал QTc по формуле Bazett (в мс).

3. Измерить амплитуду зубца R в V4 в мм.

Измерение амплитуды R в V4 относительно PQ-перехода.

Значение, превышающее 23,4, довольно чувствительно и специфично для окклюзии ПМЖВ.
Значение более 22,0 является более чувствительным, имеет меньше ложно-отрицательных значений, но специфичность падает до 80%.

Формула из 4-х переменных

Немного более точная, чем из 3-х переменных:

Формула:

• Использует те же измерения, но добавляет общую амплитуду QRS (как зубца R, так и зубца S) в отведении V2 (QRSV2):

Измерение суммарной амлитуды QRS V2 в мм.

Значение, превышающее 18,2, является довольно чувствительным и специфичным для окклюзии ПМЖВ.

Формула с 4 переменными описана в этой статье Dr. Smith и его коллег:

Driver, BE et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiology 50(5):561-569; September/October 2017.

Вы можете перейти на страничку для калькуляторов формул (exel) в блоге д-ра Смита по этой ссылке: http://hqmeded-ecg.blogspot.com/p/rules-equations.html