Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ - «нормальной»

Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ - «нормальной»

Этот случай был прислан Кэмом Мосли, ординатором Университета Луизианы в Батон-Руж: The computer and the cardiologist called this a "Normal EKG".
Женщина около 40 лет, обратилась к врачу с жалобой на «изжогу» в течение ночи, а затем усиливающуюся боль в груди, начавшуюся где-то за 1 час до поступления.

Пациентка выглядела больной. Вот ее ЭКГ при поступлении (предыдущая ЭКГ для сравнения - недоступна).

ЭКГ пациентки при поступлении.

• Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ
• Кардиолог подтвердил: нормальная ЭКГ
• QTc-Bazett = 479 мс

Что вы думаете?
Интересно, что компьютер получил при измерении длинный QT, но не вывел это интерпретацию в виде «длинный QT», он поставил диагноз «нормальная ЭКГ». Это систематическая ошибка, которая была задокументирована в следующем исследовании:

Garg A, Lehmann MH. Prolonged QT Interval Diagnosis Suppression by a Widely Used Computerized ECG Analysis System Clinical Perspective. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6(1):76-83.
Full text: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.112.976803

Анализ:

Эта ЭКГ совсем не нормальная!

Имеется высокая вероятность формирования инфаркта миокарда с пропорционально большими зубцами T в нижних отведениях и реципрокной депрессией ST в aVL.

В V1-V4 есть то, что мы обычно называем острейшими зубцами T.
Зубцы Т такого размера нормальны только тогда, когда они следуют за высокими по амплитуде QRS.

Когда эту ЭКГ показали мне мне без какой-либо информации, мое мнение было таким: Окклюзия перегибающейся ПМЖВ (на нижнюю стенку).

Давайте используем формулу с 4-я переменными для окклюзии ПМЖВ:
(примечание: строго говоря, для использования формулы, в точке J должна быть элевация ST не менее 1 мм относительно PR-перехода, по крайней мере, в одном из отведений V2-V4. Эта ЭКГ не соответствует этому требованию).

Но давайте все равно попробуем:

1. Корригированный QTc = 479 мс. Если вы не верите этому и возьмете его как более короткий, давайте возьмем 400 мс.
2. Амплитуда R в V4 = 8,5 мм
3. Амплитуда QRS в V2 = 8,5 мм
4. Элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 1,5 мм.

Даже при значении QTc 400 мс формула дает 18,83 (значительно выше 18,2 и, следовательно, указывает на окклюзию ПМЖВ).
Все это говорит соответствует перегибающейся ПМЖВ типа III на нижнюю стенку.

Продолжение:

Пациентка продолжала жаловаться на боль.

«Пациентка при поступлении выглядела как пациент с расслоением аорты, поэтому была выполнена КТ аорты, но ничего найдено не было».
Первый тропонин I (Abbott Architect) дал значение 0,11 нг/мл (в норме менее 0,030 нг/мл).

Боль уменьшилась после нитроглицерина (не ясно, сублингвально или в/в). Опиаты не давались.

Кардиолог решил госпитализировать пациентку с диагнозом «ИМбпST». Как было сообщено, на боль она при поступлении не жаловалась.
Повторный тропонин утром составлял уже  77,69 нг/мл (очень высокий, очень большой ИМ), поэтому они направили ее на ангиографию через 18 часов после поступления. (Это типично для ИМбпST, даже с ИМО* - 25% пациентов ИМбпST имеют ИМО. Ангиограмма показала 100% окклюзию перегибающейся (III типа) ПМЖВ.

Никакой другой ЭКГ перед ангиографией записано не было.
Вот постреперфузионная ЭКГ:

ЭКГ после реперфузии.

Сейчас сформировались компексы QS в V2 и V3, что соответствует завершившемуся инфаркту.

Комментарий:

1. Первая ЭКГ была очень подозрительной для окклюзии ПМЖВ. Необходимо было регистрировать последовательные ЭКГ, но не было записано ни одной.
2. ЭКГ не было зарегистрировано и в течение ночи.
3. Неясно, была ли у пациента рецидивирующая боль или нет.
4. Не было зарегистрирована ЭКГ, когда боль разрешилась с помощью нитроглицерина.

Даже если вы считаете, что первая ЭКГ нормальная, необходимы последующие ЭКГ.

Особенно после того, как первый тропонин оказался повышен, было бы важно записать еще одну ЭКГ.

Разрешение боли само по себе недостаточно надежно, чтобы быть уверенным в разрешении ишемии. Нужно записать другую ЭКГ. Если ЭКГ возвращается к (по-настоящему) нормальной, то вы можете быть уверены, что 1-е начальная ЭКГ действительно была ишемической и 2-е ишемия действительно разрешилась.
ИМО часто не соответствует критериям ИМпST. Если вы полагаетесь на критерии ИМпST или компьютерный алгоритм, многие из ваших пациентов «получат» завершившийся ИМ.

Эта ЭКГ показала ОБА нижний и передний ИМО и была названа «Нормальной» как компьютером, так и кардиологом.

Баллы обучения:

Регистрируйте последовательные ЭКГ.

___________________________________________
* - ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии.

Комментарий Кена Грауера, MD

К сожалению, у этой женщины с 40 с лишним лет появилась боль в груди, которая была достаточно серьезной, чтобы в качестве основного диагноза было рассмотрено острое расслоение аорты. Хотя детали дела несколько неясны, общий посыл нам понятен:

• Компьютеризированные интерпретации ЭКГ печально известны своей низкой эффективностью на ранних стадиях острого ИМО. На компьютерную интерпретацию для обнаружения раннего ИМО просто нельзя полагаться.
• Нет ни одной ситуации, в которой начальная ЭКГ в этом случае могла бы быть нормальной, равно как и то, что эта первоначальная ЭКГ вовсе не свидетельствует о ИМбпST.
• По словам доктора Смита - назначение серийных ЭКГ должно выполняться «на автомате». Если бы этой пациентке была своевременно записана еще одна ЭКГ, большая часть миокарда наверняка была бы сохранена. МОРАЛЬ: если врач своевременно не назначил необходимые лечебно-диагностические манипуляции больному с болью в груди, другой персонал должен напомнить об этом. Оптимальное ведение пациента - это работать в команде.

В надежде на расширение конструктивной обратной связи с проницательными комментариями д-ра Смита выше, я хотел бы остановиться на нескольких важных моментах, касающихся интерпретации исходной ЭКГ (ЭКГ № 1 на рисунке 1).

Рисунок 1: Первая ЭКГ при поступлении. Для ясности - я облегчил понимание и выделил некоторые ключевые изменения (см. текст).

==========================

Ключевые понятия, касающиеся ЭКГ № 1

Как это часто бывает, внимание к анамнезу имеет первостепенное значение. У этой пациентки впервые появились боли в груди, которая значительно усилились за 1 час до поступления. Она «выглядела больной», когда ее в приемном осматривал врач. Учитывая анамнез:

• На клинициста лежит обязанность доказать, что это не острый ИМО, а не «подтверждать» его.
• Поскольку симптомы значительно ухудшились за 1 час до поступления - нам не следует искать выраженные нарушения на ЭКГ! На ранних стадиях развития острых ИМО - изменения ЭКГ могут быть незначительными. Этого следовало ожидать.
• Чем больше отведений, которые показывают потенциально острые изменения ЭКГ, тем выше вероятность развития острого события. Я вижу на рисунке 1 потенциально острые нарушения ST-T как минимум в 6 из 12 отведений (отведения III, aVF; отведение aVL; отведения V1, V2, V3).
• Нижние отведения известны тем, что на ранних стадиях острого ОМИ демонстрируют незначительные изменения ST-T, особенно для отведений, в которых амплитуда QRS мала (то, что показывает в данном случае отведение аVF).
• Концепция «групп отведений» неоценима. Постоянно применяя  эту концепцию, я оцениваю различные области отведений единым взглядом (то есть, смотрю на отведения II, III, aVF вместе, как вместе и на отведения I и aVL, также как и одновременно на несколько соседних грудных отведений).

Начнем? После оценки «основ» на ЭКГ № 1 на рисунке 1 (т. е. ритм синусовый, интервалы PR и QRS нормальные, но QTc удлинен, ось составляет около нуля градусов, увеличения полостей нет, крошечный зубец Q в aVL, прогрессия зубцов R нормальная, переходная зона между V2-V4), следующим я оцениваю ряд отведений, в которых я вижу определенные нарушения ST-T:

• Не должно быть никаких сомнений в том, что ST-T в отведении aVF не является нормальным. Хотя комплекс QRS в этом отведении крошечный, точка J явно приподнята относительно базовой линии (короткая горизонтальная ЖЕЛТАЯ линия в aVF). Увеличенное изображение aVF подчеркивает эту элевацию ST, связанному с острейшим зубцом T.
• В III отведении отчетливо видно, что сегмент ST имеет форму выпуклостью вверх, также с острейшим зубцом Т, который на вершине намного шире, чем ожидалется.
• Хотя последнее нижнее отведение (отведение II) и не демонстрирует явных изменений, ковшеобразный сегмент T в отведении aVL (см. увеличенное изображение этого отведения) показывает депрессию ST, зеркально отражающую картину подъема ST, которое мы видели в отведении III. У пациента с новой болью в груди - это диагностическая для острого ИМО находка, до тех пор, пока вы не докажете обратное.
• Грудные отведения: не должно быть никаких сомнений в том, что ST-T в отведении V1 приподняты, с выпрямлением сегмента ST (см. параллельную КРАСНУЮ линию в V1), плюс, с картиной острейшего зубца Т в этом отведении. В норме, вы просто не видите подъем ST с заметным зубцом T в отведении V1.
• Подтверждением того, что эти изменения в отведении V1 являются реальными, служит картина ST-T в отведениях V2 и V3. Хотя в этих отведениях обычно наблюдается небольшая элевация ST, выпрямление сегмента ST (см. параллельные КРАСНЫЕ линии в V2 и V3) не являются нормальной находкой (как правило, в этих передних отведениях должен быть плавный подъем к сегменту ST). Основание зубцов Т в этих отведениях шире, чем ожидалось. Взятое вместе, «общая картина», которую следует принять во внимание в этих 3-х последовательных передних грудных отведениях (у этой пациентки с новой болью в груди) - это тонкая, но реальная элевация ST с острейшими зубцами T.
• Собираем все вместе: наше клиническое впечатление об этой ЭКГ должно основываться на обобщении находок на ЭКГ, которые мы видим. На рисунке 1 - потенциально острые изменения ЭКГ видны как минимум в 6/12 отведениях этой записи. Анатомически (согласно доктору Смиту) - характер тонкой элевации сегмента ST с острейшими зубцами Т в нижних + передне-септальных отведениях (с зеркальной реципрокной депрессией сегмента ST в aVL) - полностью согласуется с острой окклюзией «перегибающейся» ПМЖВ.
• Итог глубоких раздумий: у пациента с впервые появившимися тревожными симптомами - не требовалось 18 часов, чтобы выполнить катетеризацию коронарных артерий...

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ МЫСЛЬ: Мы должны учиться на таких