Женщина около 40 лет без анаменеза жалуется на боль в груди в течение 2-х дней

Женщина около 40 лет без анаменеза жалуется на боль в груди в течение 2-х дней

Оригинал: A 40-something woman with no medical history presented with 2 days of chest pain.

Некая женщина лет 40 вызвала «скорую» после 2-х дней боли в груди. Точный анамнез получить было достаточно затруднительно из-за языкового барьера, но, конечно, была записана догоспитальная ЭКГ. Изображение этой пленки недоступно, но ЭКГ выглядела так же, как первая ЭКГ в отделении.

Вот компьютерная интерпретация:

***ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЕ ST-T***
***Нижний инфаркт миокарда, неопределенной давности***
***ВОЗМОЖНЫЙ ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ДАВНОСТИ***

А что думаете Вы?
Врач отметил нижнюю элевацию ST с реципрокной депрессией ST и был обеспокоен нижним ИМ. Мой коллега увидел эту ЭКГ и решил: «Нет, я думаю, что это ГЛЖ, а не ИМ».

Были получены два отрицательных тропонина и записана еще одна (идентичная) ЭКГ.

Я пришел, чтобы сменить своегу коллегу и он попросил меня посмотреть на эту ЭКГ.

Я быстро глянул и сказал: «WPW».

Имеется короткий интервал PR, и все аномальные QRS связаны с активацией по дополнительному пути. Начало QRS в каждом отведении смазано. Это выглядит как блокада левой ножки, потому что дополнительный путь находится справа и приводит к активации желудочков справа налево, так же, как БЛНПГ.

Аномальная деполяризация приводит к аномальной реполяризации и имитирует острый ИМ, а также с явными комплексами QR и QS - старый ИМ.

Я вернулся к пациентке, чтобы поговорить с ней через переводчика, и она пояснила, что за последние месяцы у нее произошло несколько эпизодов обморока.

Я проконсультировался с нашим электрофизиологом.

Он ее проконсультровал и был настолько взволнован, что назначил ей абляцию в течение 4 дней.

Баллы обучения:

Всякий раз, когда имеются аномалии ST-T (аномалии реполяризации), сначала оцените QRS (интервалы, амплитуды, ось и т. д.), чтобы увидеть, не являются ли они следствием аномалий деполяризации. Общие нарушения деполяризации, которые вызывают ложноположительные ишемические изменения (ST-T):

• ГЛЖ
• БЛНПГ
• БПНПГ
• Неспецифические нарушения в/ж проводимости
• WPW
• Зубцы QS

Любая причина из списка может привести как к элевации ST, так и к реципрокной депрессии ST.

Когда я показал эту ЭКГ своим ординаторам и коллегам, никто из них не узнал патологию. Недавно я заново просматривал всех пациентов с WPW, прошедших через нашу клинику и обнаружил, что такие ЭКГ постоянно пропускалась как компьютером, так и врачом.

Комментарий Кена Грауера, MD

Отличный пример для образовательных целей - с точки зрения обучения, ключевым является вопрос: «Как я могу предотвратить грубую ошибку, не распознав WPW?». По моему опыту преподавания интерпретации ЭКГ в течение многих десятилетий - ответ прост = Используйте каждый раз Систематический подход интерпретируя любую ЭКГ!

• Использование системы не замедляет вашу работу. С небольшой практикой, это даже Вас ускорит с значительным преимуществом, того что вы с гораздо меньшей вероятностью пропустите изменения, которые должны быть обнаружены ...
• Ранее я предложил Систему, которую я предпочитаю (НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ). Существует много систем, а то, что вы предпочитаете именно Вы хорошо, если вы всегда используете систематичечкий подход, прежде чем делать выводы о том, что показывает ЭКГ.

В надежде проиллюстрировать, как не пропустить WPW в этом случае, я добавил несколько вертикальных линий на ЭКГ (Рисунок 1).

• Примечание. WPW легче всего распознать, когда имеется полное предвозбуждение и когда в большинстве отведений видны дельта-волны. Но деполяризация не всегда может проходить равномерно вниз по дополнительным проводящим путям (ДПП). Наоборот, импульсы могут частично или полностью проходить по нормальному АВ-узловому пути. Это объясняет, почему, несмотря на WPW, комплекс QRS не всегда расширяется и почему вы не всегда сможете увидеть дельта-волны во всех отведениях. Другая причина, по которой дельта-волны не всегда очевидны на ЭКГ, заключается в том, что дельта-волны могут быть изоэлектричны относительно изолинии ЭКГ.

Рисунок 1: ЭКГ в этом случае - с добавленными временными шкалами (вертикальные фиолетовые линии), чтобы показать начало дельта-волны в каждом из 12 отведений (см. текст).

========================

МОЙ Подход к этой записи: Независимо от используемой вами системы, лучше всего начать интерпретацию любой ЭКГ с 12 отведениями, оценивая частоту и ритм. Я всегда смотрю, записано ли длинное отведение II и у меня уходит буквально не более 2-3 секунд, чтобы отсканировать длинное отведение II, чтобы определить, имеется ли нормальный синусовый ритм с положительными зубцами Р + фиксированный интервал PR, предшествующий каждому комплексу QRS.

• Проблемы этой ЭКГ заключаются в следующем: I) в отведении II имеется много артефактов (а также в отведениях I и aVR - наиболее вероятно из-за движения правой руки/тремора); и, II) в отведении II ритм выглядит как нормальный синусовый, потому что интервал PR действительно не выглядит ненормальным!!! (Технически - небольшая нерегулярность R-R интервала на данной ЭКГ квалифицируется как синусовая аритмия).
• Запомните: В большинстве случаев вы сможете распознать WPW на ЭКГ, потому что интервал PR в отведении II (который является лучшим отведением для определения ритма) будет укорочен. НО в этом случае это было совсем не очевидно, и я признаю, что я не узнал WPW первоначально рассматривая отведение II на рисунке 1.

После оценки Частоты & Ритма, следующее, что я оцениваю - интервалы. Мои аргументы для оценки Интервалов (т. е. PR / QRS & QTc) в начале интерпретации состоят в том, что ЕСЛИ комплекс QRS расширен, вам нужно выяснить ПОЧЕМУ это произошло, прежде чем продолжить.

• Когда ритм синусовый, тремя распространенными причинами расширения QRS являются БЛНПГ - БПНПГ - или НВЖП (неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости). ЭКГ на рисунке 1, безусловно, не соответствует БПНПГ. Хотя эта ЭКГ внешне и выглядит как БЛНПГ в отведениях от конечностей, но на ней отсутствует монофазный (полностью положительный) комплекс QRS в отведении V6, а  начальный зубец R в передних отведениях V1 и V2 выглядит явно значительно шире, чем обычно при БЛНПГ.
• Запомним! Именно в этот момент я заметил, что интервал PR в отведениях I и aVL был явно укорочен. Пристальное внимание к отведениям V1 и V2 теперь имело смысл, в том смысле, что эти более широкие, чем должны быть, начальные R были фактически дельта-волнами в этих передних отведениях.
• Для ясности, я нарисовал временнЫе линии на рисунке 1, которые соответствуют началу дельта-волны в каждом из 12 отведений. По этим временным линиям становится намного легче увидеть затяжную отрицательную дельта-волну в отведении III, а также причину, по которой изоэлектричный сегмент PR в отведении II изначально не был распознан мной как дельта-волна. Теперь очевидно, что в отведениях V1, V2, V3 имеются дельта-волны, но начальная часть QRS в V4, V5, V6 совсем не выглядит так, как мы обычно ожидаем при наличии дельта-волны.
• Заключение: В большинстве случаев, когда мне не сразу удавалось распознать WPW, я «вскрывал» WPW, находя пару отведений (например, отведений I и aVL на этой ЭКГ), в которых я точно видел сокращение PR + дельта-волну. Я обнаружил, что выявление нескольких отведений, которые определенно демонстрируют короткий PR + дельта-волну, значительно облегчает мою способность распознавать дельта-волны в других отведениях, мысленно подставляя такие линии одновременности, которые я нарисовал на рисунке 1.

Как локализовать ДПП по ЭКГ: Хотя наша задача как врачей, не являющихся электрофизиологами, просто распознать WPW, а не «локализовать» ДПП, интересно иметь возможность предсказать вероятное местоположение ДПП. Изучив многочисленные алгоритмы ,предложенные в литературе, я адаптировал некоторые из них, чтобы предложить простой и быстрый способ прогнозирования вероятного местоположения точки ДПП на основе ЭКГ-картины.

• ЩЕЛКНИТЕ ЗДЕСЬ чтобы познакомиться с моим методом на клиническом примере. Продолжив читать, я покажу, как применяю этот метод для прогнозирования локализации ДПП для ЭКГ на рисунке 1.
• Первый ШАГ в моем подходе основан на том, где в грудных отведениях расположена переходная зона (т. е. отведение, где зубец R становится больше по амплитуде, чем зубец S). Поскольку комплекс QRS в отведении V1 не является преимущественно положительным, мы можем пропустить ШАГ 1-A алгоритма. Шаг 2-А - говорит: когда в отведении V1 комплекс QRS направлен преимущественно вниз (отрицателен), а переходная зона (отведение, в котором зубец R становится выше, чем зубец S) расположена после отведения V2 - тогда ДПП расположены СПРАВА. Фактически, поскольку переходная зона на этой ЭКГ не происходит до V4-V5 (преобладающая зубец R, наконец, наблюдается в V5) - мы начинаем пропускаем шаги 2-Б-2-Г и начинаем сразу - с ШАГА 2-Д.
• ШАГ 2-Д говорит, что у нас есть ДПП расположен справа и, вероятно, проходит в свободной стенке ПЖ. Чтобы измерить ось дельта-волны во фронтальной плоскости, мы можем взглянуть на временнЫе линии на рисунке 1. Дельта-волна в отведении I (т. е. первые ~ 40 мс QRS) является положительной (направлена вверх). Дельта-волна в отведении aVF отрицательна. Это дает отрицательную ось дельта-волны во фронтальной плоскости.
• В соответствии со ШАГОМ 2-Д, далее мы рассмотрим зубец R в отведении III. Весь комплекс QRS в отведении III является отрицательным (т. е. зубца R нет), что, согласно моему алгоритму, предполагает наличие ДПП в заднебоковой свободной стенке ПЖ.

И наконец, запомним последнее. Готов поспорить, что вы будете пропускать WPW гораздо реже (если вообще когда-нибудь), ЕСЛИ вы регулярно используете систематический подход к интерпретации ЭКГ. ЭТОТ случай унизителен из-за того, что многие способные врачи пропустили диагноз. В таких случаях нельзя пропускать WPW ...