Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST)

Оригинал: Why do we NOT name Occlusion MI (OMI) after an EKG finding? (In contrast to STEMI, which is named after ST Elevation)

Мужчина 40 с лишним лет, ранее не имевший сердечно-сосудистых заболеваний, обратился с жалобами на боль в груди.

Вот его ЭКГ:

Нет четких признаков ИМО или ишемии. В aVL имеется небольшая элевация ST, но НЕ в контексте крошечного зубца R. В отведении III имеется небольшая депрессия ST с некоторым неспецифическим уплощением зубца T.

Я рад, что Кен Грауэр (ниже) поднимает вопрос о том, является ли наличие «зубца T в V1 выше, чем зубец T в V6» свидетельством ИМО. Я убедительно показал, что это обычная находка на нормальных ЭКГ, хотя она чаще встречается при окклюзии ПМЖВ, чем при нормальном варианте элевации ST. Более того, исследование, которое, по-видимому, подтверждает эту идею, действительно относилось к огибающей коронарной артерии, но они не изучали окклюзию; скорее, они изучали бессимптомную коронарную болезнь. Исследования нормальных ЭКГ показывают, что зубец Т в V1 выше, чем зубец Т в V6, и находится в пределах нормы.

Боль продолжалась, и первый высокочувствительный тропонин I был на уровне 105 нг/л.

Была записана еще одна ЭКГ:

Сегмент ST в aVF немного уплощен, показывая, что есть некоторая депрессия ST в дополнение к неспецифическим признакам в III и aVL. Это подозрительно в отношении нижней реципрокности.

В этот момент при сохраняющейся боли показана катетеризация. Острая боль в груди, которая является стойкой (рефрактерной к лечению), со значительно повышенным уровнем тропоинина, связана с ИМО, пока не доказано обратное (даже при отсутствии ЭКГ-признаков).

Но катетеризацию не назначили.

Они подождали секунду, 2 часа, тропонин, который дала лаборатория (через 3 часа после поступления пациента) с уровнем 258 нг/л.

Пациента направили на экстренную катетеризацию.

До вмешательства была записана третья ЭКГ:

Без существенной динамики.

Ангиограмма:

Впечатления и рекомендации:

Причиной инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пациента является тромботическая окклюзия среднего сегмента огибающей артерии.

Эхо

Нормальный размер полости левого желудочка, нормальная толщина стенки и нормальная систолическая функция ЛЖ.

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 56%.

Регионарное нарушение движения стенок — переднебоковой гипокинез или акинез.

Регионарное нарушение движения стенок — нижнебоковой гипо-/акинез.

Регионарное нарушение движения стенок от базальный - средний передний сегменты - гипокинез.

ЭКГ на следующий день после ЧКВ:

Только СЕЙЧАС появились некоторые признаки ИМО, но артерия была открыта. Существует «нижняя депрессия ST», которая почти всегда реципрокна высокой боковой элевации ST, видимой или невидимой. Здесь это немного видно в I и aVL

Уроки

1. Окклюзионный ИМ (ИМО) может присутствовать без ЛЮБЫХ специфических изменений на ЭКГ.
2. Основой патогенеза ИМО является окклюзия, и состояние должно быть названо по его ведущей патологии, а не по единственному признаку (элевации ST) в одном исследовании (ЭКГ), который часто используется для его диагностики, но которого для этого явно недостаточно.
3. Пациент с активной болью в груди и необъяснимым повышением уровня тропонина должен быть направлен на катетеризацию. Это руководство одобрено как ACC/AHA, так и европейскими рекомендациями.
4. [от АЛЦ] Всякий раз, когда вы не видите инфаркта на ЭКГ, но есть клиника и тропонины - это с высокой вероятностью, окклюзия огибающей.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я обнаружил, что поочередная оценка последовательных записей в сегодняшнем случае была тонкой, но очень познавательной. «Правильный клинический ответ» был подчеркнут выше доктором Смитом: «Постоянная острая боль в груди, не поддающаяся лечению, в сочетании со значительно повышенным уровнем тропонина должна рассматриваться как ИМО до тех пор, пока не будет доказано обратное». Независимо от того, имеются ли на ЭКГ острые признаки у такого пациента, срочная ангиография четко показана.

• К сожалению, активация катетеризации в сегодняшнем случае задержалась на целых 3 часа.

Для ясности — я воспроизвожу 3 из 4 записей из сегодняшнего случая на Рисунке-1. Хотя это и не обязательно для принятия «правильного клинического решения» (которое потребовало бы экстренной катетеризации гораздо раньше, чем это было), я думал, что серийные ЭКГ действительно давали важные подсказки к текущему событию.

Рисунок 1: Я разметил 1-ю, 2-ю и 4-ю ЭКГ из сегодняшнего случая (см. текст).

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае:

ЭКГ № 1 показала синусовую брадикардию с частотой чуть менее 60 в минуту — нормальные интервалы — небольшое отклонение оси влево (около -15°) — без увеличения полостей. Что касается изменений Q-R-S-T:

• Небольшие (незначительные) перегородочные зубцы Q видны в высоких боковых отведениях I и aVL.
• Прогрессия зубца R была нормальной (с переходной зоной, отведения когда зубец R становится выше, чем зубец глубина зубца S - расположенной нормально, между отведениями V2-V4).
• Тонкое и неспецифическое уплощение сегмента ST-T в нескольких отведениях от конечностей (например, в отведениях III, aVL и aVF).

Основные изменения на ЭКГ №1 были в грудных отведениях:

• Я подумал, что зубец T в отведении V2 был выше и был более заострен, чем это должно быть, учитывая амплитуду зубца R в этом отведении (т. е. зубец T явно выше, чем зубец R в V2).
• Зубцы T в каждом из грудных отведений были положительными, а зубец T в отведении V1 явно выше, чем зубец T в отведении V6 (сравните амплитуду зубца T в этих 2 отведениях в СИНИХ квадратах на ЭКГ № 1).

ЖЕМЧУЖИНА: когда зубцы Т в каждом из грудных отведений положительные (как на ЭКГ №1) — зубец Т в отведении V1 обычно не выше, чем зубец Т в отведении V6. Этот «дисбаланс прекардиальных зубцов T» наблюдается не очень часто — и в «правильных» клинических условиях был связан с недавним ИМО из-за огибающей, как артерии-виновника (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — и сообщение от 17 июля Салима Резайе в ALiEM).

• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что высокие положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которое иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого — я просто говорю, что время от времени — я обнаруживаю, что высокий положительный зубец T в отведении V1, который явно выше, чем зубец T в отведении V6, является предвестником острого коронарного синдрома, который я мог иначе мог и не распознать (еще 2 примера этой находки — см. Мои комментарии в сообщении «Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку» — и в сообщении «Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?»).
• Подчеркну: в качестве изолированных находок - я, вероятно, не придал бы большого значения зубцу Т в отведении V2 на ЭКГ № 1 (который сам по себе у менее симптомного пациента может быть вариантом нормы) - и я бы не придал большого значения положительному зубцу Т в отведении V1. НО — в клинической ситуации у этого пациента, поступающего в отделение неотложной помощи по поводу новой сильной боли в груди с: i) зубцом T в отведении V2, который выглядит так, как будто он может быть острейшим — и ii) «дисбалансом» прекардиальных зубцов T (T в V1 >V6) — и iii) неспецифическим, но, тем не менее, реальным уплощением ST-T в отведениях III, aVL, aVF — мой уровень подозрительности на остро развивающееся событие серьезно бы повысился.
• По словам доктора Смита, значительно повышенное исходное значение тропонина в сочетании с тяжелой, новой болью в груди, не поддающейся лечению, должно было быть достаточным показанием для экстренной катетеризации (даже если бы вышеуказанные изменения ЭКГ отсутствовали).

Сравнение ЭКГ №2 с ЭКГ №1:

После сравнения 2-й ЭКГ с исходной записью, несмотря на тонкость изменений, я был еще больше обеспокоен остро развивающимся событием.

• Учитывая опасения из-за того, что на ЭКГ №1 зубец Т в отведении V2 может быть острейшим, я подумал, что на ЭКГ №2 определенно имеется увеличение остроты зубца Т и амплитуды зубца Т в отведениях V3 и V4  (внутри КРАСНЫХ прямоугольников на этой 2-й записи).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Эти изменения незначительны. При оценке серийных записей задача состоит в том, чтобы оценить значимость (если таковая имеется) незначительных изменений, особенно когда таким изменениям потенциально противостоит смещение оси во фронтальной плоскости, изменение размещения грудных электродов и/или ухудшение изменений ST-T в одних отведениях, но улучшение в других. Таким образом, хотя амплитуда зубца T в отведениях V1, V2 на ЭКГ № 2 стала меньше  — я подумал, что наличие потенциально 3 последовательных отведений (V1, V2, V3) с острейшими зубцами T на ЭКГ № 2 более чем компенсирует это — особенно учитывая то, что теперь в отведении aVF картина явно выглядит как реципрокные изменения ST. У пациента с рефрактерной новой болью в груди я интерпретировал свое сравнение ЭКГ № 1 и № 2 как предполагающее динамическое изменение ST-T.

Окончательная ЭКГ:

Удивительно, но только на ЭКГ № 4 (записанной после успешного ЧКВ) стала видна отчетливая элевация ST (КРАСНЫЕ стрелки, указывающие на едва уловимую, но реальную элевацию ST в точке J в высоких боковых отведениях I и aVL, которой не было на предыдущих записях).

• Дополнительным подтверждением того, что эта элевация ST является реальной, является зеркально-противоположная изогнутая депрессия ST (реципрокное изменение) в отведении III. Реципрокные изменения в двух других нижних отведениях (отведения II и aVF) по сравнению с исходной записью (ЭКГ №1) также были явно более выражены.
• Окончательная находка, согласующаяся с задним инфарктом, — это увеличение на ЭКГ №4 относительной амплитуды зубца R (по сравнению с зубцом S) в отведениях V1 и V2 . К сведению - зубец S преобладал в обоих отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1.

Мое предположение:

Катетеризация сердца у сегодняшнего пациента показала тромботическую окклюзию среднего сегмента ОА (левой огибающей артерии). Я подозреваю, что причина, по которой серийные изменения ЭКГ не совсем коррелировали с тем, что можно было бы ожидать для развивающихся событий (т. е. элевация ST была видна только на ЭКГ № 4, в то время, когда «виновная» артерия была открыта), заключается в том, что, возможно, для этого заднебокового инфаркта характерно «преходящее тромботическое событие» со спонтанным открытием и повторным закрытием артерии-виновника более чем в одном случае, пока ЧКВ окончательно не стабилизировало процесс.