Боль в груди и новые регионарные/реципрокные изменения ЭКГ по сравнению с предыдущими ЭКГ: диагноз ОИМ?

Автор Джесси Макларен: Chest pain and new regional/reciprocal ECG changes compared to previous ECGs: code STEMI?

45-летний мужчина обратился с жалобами на повторяющиеся в течение двух недель болей в груди без физической нагрузки, которые в течение последнего часа стали постоянными. Ниже представлена старая, а затем новая ЭКГ (старая вверху, новая внизу). Что вы думаете?

На обеих ЭКГ имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость и нормальный вольтаж. Произошло изменение оси, которое может помешать прямому сравнению отведений, но, по-видимому, имеются более крупные зубцы Т в I/aVL и новая инверсия зубца T в III/aVF. Но представляют ли они острую коронарную окклюзию?

Из-за изменений ЭКГ у пациента с болью в груди и нижне-латеральным гипокинезом на УЗИ была активирована экстренная катетеризация. Но коронарные сосуды были нормальными, а серийный высокочувствительный тропонин ниже уровня обнаружения. Формальное эхо показало ФВ 55% с легким нижне-боковым гипокинезом без других протоколов для сравнения. На основании изменений ЭКГ и эхокардиографии пациенту был поставлен диагноз: коронарный вазоспазм. Ниже представлена ЭКГ при выписке, которая показывает похожую на исходную ЭКГ без какой-либо реперфузионной инверсии зубца Т.

При поступлении и выписке изменения ЭКГ и данные эхокардиограммы были похожи на ишемию. Но данные эхо могли быть старыми (особенно с неопределяемыми тропонинами), а изменения ЭКГ могли быть неишемическими. Это поднимает вопросы, связанные с острейшими зубцами Т и реципрокными изменениями, динамическими изменениями ЭКГ и способностью идентифицировать ненужные катетеризации.

ИМО или не ИМО: что такое острое и где реципрокные изменения?

Отведения III/aVL реципрокны друг другу, поэтому любые изменения ST/T в одном вызовет противоположный эффект в другом. Но интерпретация того, какое изменение является главным, а какое реципрокным, может оказаться сложной задачей.

Оглядываясь назад на ЭКГ, которая привела к экстренной катетеризации, врач скорой помощи интерпретировал высокий зубец Т в I/aVL как острейший, а, следовательно, нижнюю инверсию T как реципрокное изменение. Было полезно искать острейшие зубцы Т, высокие по отношению к QRS, которые могут быть маленькими в абсолютном выражении в отведениях с маленькими QRS, такими как aVL. Но эти зубцы Т не соответствуют другим особенностям острейших зубцов Т: широкому основанию, симметричным и высоким, с большой площадью под кривой. Здесь боковые зубцы Т имеют очень вогнутый подъем к узкому пику с небольшой площадью под кривой. Вместо этого именно нижние отведения имеют дискордантный и асимметричный зубец T, аналогичный паттерну перегрузки при ГЛЖ, и это приводит к реципрокно высокому (но не острейшему) зубцу Т в высоких боковых отведениях.

Вот сравнение с пациентом со 100% окклюзией ramus interrmedius, с боковыми острейшими зубцами Т и нижней реципрокной депрессией ST/инверсией Т:

Изменения ЭКГ: ишемия или же флуктуации исходных изменений?

Другой проблемой в этом случае было изменение по сравнению с предыдущей ЭКГ, что у пациента с болью в груди заставляет нас думать об ишемических изменениях. Но, оглядываясь назад, можно увидеть, что пациент ранее посещал врача по поводу различных жалоб с несколько меняющимися ЭКГ, аналогичными недавним, и с всегда неопределяемыми уровнями тропонина. Вот ЭКГ двух предыдущих визитов: верхняя с болью в груди и нижняя с болью в животе. Сравнение этих двух ЭКГ также можно интерпретировать как «динамические» нижние/боковые изменения, хотя наблюдались изменения, не связанные с ишемией.

Аналогичным образом, у пациентов с ранней реполяризацией или ГЛЖ в течение некоторого времени могут наблюдаться флуктуирующие изменения ЭКГ, которые можно ошибочно интерпретировать как динамические ишемические изменения, если у пациентов наблюдается боль в груди. По этой причине ЭКГ необходимо сначала интерпретировать изолированно, а затем применять к пациенту.

Можно ли было предотвратить ложноположительную активацию катетеризации?

Самой большой проблемой с критериями ИМпST являются ложноотрицательные результаты, поскольку это наносит ущерб миокарду пациента и приводит к большей смертности и заболеваемости. Но стоимость ложноположительных результатов не так уж и мала, и идеальной целью было бы выявить как ложноотрицательные результаты, требующие экстренной реперфузии, так и ложноположительные результаты, не требующие активации катетеризации. Коронарный вазоспазм, имитирующий ИМО, невозможно предотвратить, поскольку это ангиографический диагноз исключения, но как насчет вазоспазма как ретроспективного диагноза, основанного на ЭКГ, который не имитирует ИМО?

Я отправил обе ЭКГ доктору Смиту с единственной информацией, что это были предыдущие и новые ЭКГ. Несмотря на изменения ЭКГ, он сразу ответил: «Не ИМО». Я также отправил новую ЭКГ в приложение Queen of Hearts, которое ответило так же, что и ее учитель: «Не ИМО, высокая уверенность».

У пациентов при отсутствии изменений ЭКГ все еще может быть ИМО, а ишемические симптомы с регионарными нарушениями движения стенок являются веской причиной для активации экстренной катетеризации. Но уверенность в том, что эта ЭКГ сама по себе не отражает острую коронарную окклюзию, могла бы приостановить ненужное ЧКВ и изменить диагноз при выписке.

Уроки

1. При наличии изменений в реципрокных отведениях рассмотрите, какие изменения являются основными, а какие — реципрокными: острейшие зубцы T могут вызывать реципрокную инверсию T, а инверсия T может привести к реципрокным высоким зубцам T.
2. Острейшие зубцы Т высокие относительно комплекса QRS, а также объемные/раздутые с большой площадью под кривой.
3. Исходные ЭКГ могут меняться с течением времени и не обязательно отражают динамическую ишемию.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Превосходное обсуждение доктора Макларена, в котором рассматривается ряд действительно сложных аспектов оценки ЭКГ пациентов с новой болью в груди. К вдумчивому и проницательному комментарию доктора Макларена я бы добавил следующее.

• Весьма вероятно, что у 45-летнего мужчины в сегодняшнем случае произойдет один или несколько рецидивов этой боли в будущем. Учитывая накопленный «набор данных» серийных ЭКГ от этого поступления — и от предыдущих посещений — по-видимому, всегда с неопределяемым тропонином — и с катетеризацией сердца при этом поступлении не было выявлено какого-либо значительного ишемического заболевания — принятие решения о будущем лечении упрощается. Пока тропонин отрицательный, а ЭКГ продолжает демонстрировать аналогичную картину изменений ST-T, наблюдаемую при поступлении, в будущем следует избегать катетеризации сердца.
• Описание д-ром Маклареном серийной оценки ЭКГ первых двух записей в сегодняшнем случае (= «старые», затем «новые» ЭКГ) — это модель для подражания для клиницистов. Сравнение отведений чрезвычайно облегчается благодаря методике доктора Макларена, когда две ЭКГ сравниваются рядом. Слишком часто я наблюдаю, как врачи смотрят целиком на первую запись, ничего не видя, а затем полностью смотрят на вторую запись, даже не размещая обе записи рядом друг с другом. Этот ошибочный метод позволяет очень легко пропустить потенциальные «динамические» изменения ST-T между этими двумя записями, которые, если их интерпретировать отдельно, не вызовут подозрений.
• Доктор Макларен проницательно указывает на разницу в оси фронтальной плоскости между первыми двумя записями, которую необходимо принимать во внимание при оценке того, действительно ли картина ST-T на серийных записях изменена или просто отличается из-за изменения оси фронтальной плоскости. Я полностью согласен с доктором Маклареном в том, что изменения между «старой» и «новой» ЭКГ кажутся более серьезными, чем то, что можно было бы объяснить исключительно смещением оси.
• В грудных отведениях также имеются небольшие изменения ST-T. Хотя я подозревал, что небольшие изменения в морфологии QRST в отведениях V1,V2,V3 на первых двух записях вряд ли были значимыми (если вообще были реальными — учитывая небольшую разницу в прогрессии зубца R), — я думал, что произошли явные изменения положительных зубцов Т в отведениях V4,V5,V6 на верхней записи — с уплощением сегмента ST, с небольшим наклоном ST вниз в отведении V6 на нижней записи, что выглядит типичным для «перегрузки» ЛЖ (несмотря на отсутствие вольтажных критериев ГЛЖ).
• Я хотел бы знать особенности Эхокардиограммы относительно того, есть ли у этого пациента ГЛЖ (по словам доктора Макларена — пациенты с ГЛЖ более склонны к флуктуирующим изменениям ЭКГ с течением времени, которые с большей вероятностью будут ошибочно интерпретированы как динамические ишемические изменения). В качестве примечания: иногда я наблюдаю «перегрузку» ЛЖ у пациентов с эхоподтвержденной ГЛЖ, которые не удовлетворяют вольтажным критериям ГЛЖ.
• Наконец, я считаю важным отметить, что, хотя серийные ЭКГ в сегодняшнем случае не указывали на острый ИМО, ни одна из ЭКГ не является «нормальной». Важнейшее «немедленное» решение, которое необходимо принять в «нулевое время» в отделении неотложной помощи, заключается в том, необходима ли срочная катетеризация и реперфузия. Тем не менее, мне нравится искать объяснение тому, ПОЧЕМУ у пациентов, обращающихся по поводу боли в груди, данная ЭКГ именно так. У сегодняшнего пациента явно наблюдаются меняющаяся во времени картина ST-T — и, несмотря на нормальные коронарные артерии и приличную ФВ ~55% на формальном эхо-сигнале, имеется, по крайней мере, легкий нижне-боковой гипокинез. Возможно, в этом случае не удастся найти никакого удовлетворительного объяснения, кроме определения «отсутствия ишемии», но дополнительная информация может быть полезной.
• ИТОГ: Сегодняшний случай усиливает нашу уверенность в том, что в случае будущих визитов этого пациента с аналогичным анамнезом, отрицательные значения тропонина и аналогичные вариации серийных записей не будут указывать на ИМО (и пациент по прежнему не  будет нуждаться в катетеризации сердца). Тем не менее, ЕСЛИ мне было поручено обследовать 45-летнего человека с двухнедельной болью в груди без физической нагрузки, ставшей теперь постоянной, с нижне-боковым гипокинезом на УЗИ и аналогичными первоначальными и предыдущими записями, как показано в начале сегодняшнего случая, без использования предыдущих визитов с предыдущими ЭКГ для сравнения — мне было бы трудно быть на 100% уверенным, что ЭКГ-картина с последовательными изменениями ST-T не было ишемической. Хотя «фейковый», а не истинный ИМО, может показаться более вероятной интерпретацией (согласно докторам Макларену и Смиту и интерпретации QOH) — я, вероятно, предпочел бы катетеризацию, чтобы быть уверенным (с учетом того, что выполнение катетеризации сердца, определяющей анатомию должно облегчить и ускорить принятие решений в будущем и избежать повторной катетеризации при будущих визитах).

ОТЛИЧНЫЙ случай от доктора Макларена!