Нужны ли нам серийные ЭКГ в этом случае боли в груди?

От Дрю Уильямса: Do we need serial ECGs for this case of chest pain?

Пациент лет 40 вызвал 911 из-за 30 минутной боли в левой стороне груди, иррадиирующей в правую руку/плечо (Смит: иррадиация в правое плечо — действительно симптом высокого риска, и особенно иррадиация в оба плеча).

Догоспитальная ЭКГ была записана в 22:38:

Обычная компьютерная интерпретация Zoll гласила «неспецифические аномалии ST-T»

Что вы думаете?

Это мне прислал Дрю без какой-либо информации. Моя интерпретация была «Острый ИМО». Почему? В III и aVF есть острейшие зубцы T, а в aVL — реципрокно инвертированные острейшие зубцы T. Также есть сглаженный сегмент ST в V2. Так что это ИМО, поражающей нижнюю и заднюю стенки.

Вот модель искусственного интеллекта ЭКГ PMCardio Queen of Hearts:

Она видит нижний ИМО, но, по-видимому, не видит задний ОИМ. Тем не менее, она рекомендует «немедленную инвазивную стратегию».

Медики не активировали эксренную катетеризацию на основе этой ЭКГ. Они записали несколько серийных ЭКГ.

В 22:44 (время 6 минут после первой):

В 22:46:

В 22:54 (16 минут):

В это время активировали экстренную катетеризацию.

Вот ангиограмма:

Очень плотный стеноз ПКА с некоторым потоком за ее пределами.

Артерия была стентирована.

Уроки:

1. Острый ИМО может быть крайне малозаметным на ЭКГ, но все равно иметь диагностические признаки. Королева Червей может помочь вам увидеть его.
2. Запись серийных ЭКГ имеет решающее значение, если вы не видите ИМО на первой ЭКГ, и важна даже если вы видите.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Благодарю бригаду скорой медицинской помощи за их превосходную работу в сегодняшнем случае!

• Бригада скорой медицинской помощи сразу же распознала высокую вероятность риска у сегодняшнего 40-летнего пациента, у которого впервые проявилась боль в груди, отдающая в правую руку/плечо.
• Бригада распознала нарушения на начальной ЭКГ, которая была немедленно записана.
• Они надлежащим образом получили серийные ЭКГ с быстрой последовательностью — и успешно активировали лабораторию катетеризации после записи 4-й ЭКГ.
• Конечный результат: Благодаря отличной работе команды неотложной терапии — активация катетеризации была выполнена через 16 минут после записи 1-й ЭКГ — что на несколько часов раньше, чем слишком много случаев, отправленных нам для обзора/обсуждения в блоге ЭКГ доктора Смита.

Я сосредоточу свой комментарий на нескольких дополнительных указателях, которые создают несколько повторяющихся тем, которые мы регулярно затрагиваем в блоге ЭКГ доктора Смита.

• В качестве иллюстрации на рисунке 1 — я воспроизвел и разместил рядом друг с другом 3 из 4 ЭКГ в сегодняшнем случае (ЭКГ № 3, показанная выше в обсуждении доктора Смита, была записана всего через 2 минуты после ЭКГ № 2 и по сути не изменилась по сравнению с ЭКГ № 2).

Рисунок 1: Сравнение 1-й, 2-й и 4-й ЭКГ в сегодняшнем случае.

Дополнительные указания:
Учитывая анамнез сегодняшнего случая с впервые возникшей тревожной болью в груди — ЭКГ № 1 сама по себе (как указал доктор Смит) — уже несет диагностические признаки острого нижне-заднего ИМО, пока не будет доказано обратное. В ожидании восприимчивых врачей — экстренная катетеризации могла быть активирована в 22:39 (т. е. в течение одной минуты после просмотра ЭКГ № 1).

• Хотя и едва заметны — зубцы T в каждом из нижних отведений ЭКГ № 1 больше и «толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось (учитывая относительную амплитуду QRS в каждом из этих соответствующих отведений).
• Подчеркну: признание того, что зубцы T в этих нижних отведениях ЭКГ № 1 являются острыми, является едва заметным — НО — мы знаем, что это «реально», пока не будет доказано обратное, потому что: i) Анамнез пациента очень тревожен; ii) Эти аномальные зубцы T видны во всех 3 нижних отведениях; iii) В отведении aVL наблюдается реципрокная депрессия ST (а также едва заметное выпрямление сегмента ST и небольшая депрессия в отведении I, которое является другим высоким боковым отведением от конечности); и iv) Согласно следующему пункту — отведения V2 и V3 указывают на сопутствующий острый задний ИМО.
• Один из моих любимых способов проверить, что едва заметные находки в отведениях от конечностей, потенциально указывающие на острый нижний ИМО, «реальны» — это сосредоточиться на отведениях V2 и V3. Оба этих передних грудных отведения обычно демонстрируют небольшую, косовосходящую элевацию ST. В результате — СИНИЕ стрелки, которые я нарисовал в этих отведениях у этого пациента с новой болью в груди, являются диагностическими для острого заднего ИМО — и ​​эта находка подтверждает острый нижний ИМО, который мы подозревали в отведениях от конечностей (из-за обычного общего кровоснабжения, обеспечиваемого ПКА в этих 2 областях).

КЛЮЧЕВОЙ момент:

Если сравнение серийных ЭКГ не выполняется, размещая обе сравниваемые ЭКГ бок о бок, — вы пропустите тонкие, но важные изменения!

• Разве не ЛЕГЧЕ сравнивать ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 на рисунке 1, на котором я разместил эти записи рядом друг с другом?
• Разве не ЛЕГЧЕ увидеть небольшое, но определенное увеличение относительного размера (и объема) зубцов T в каждом из нижних отведений на ЭКГ № 2? (опять же — относительно амплитуды QRS в этих отведениях).
• Кроме того — степень реципрокной депрессии ST в отведении aVL явно увеличена на ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Если бы были какие-либо сомнения относительно того, указывает ли ЭКГ № 1 на необходимость немедленной катетеризации, — эти сомнения были бы устранены «динамическими» изменениями ST-T на ЭКГ № 2, которые произошли всего за 6 минут с момента регистрации ЭКГ № 1.

Относительно ЭКГ №4:
После этой 4-й серийной ЭКГ острый нижний ИМ теперь очевиден с другого конца комнаты (т. е. увеличивается элевация ST в отведениях III и aVF — с острейшим зубцом T в отведении III, теперь превосходящим амплитуду зубца R в этом отведении).

============================

Уроки:

• Диагноз острого нижне-заднего ИМО в сегодняшнем случае может быть поставлен исключительно по анамнезу и первоначальной ЭКГ. Хотя бригада скорой помощи проделала превосходную работу, чтобы задокументировать то, что происходит в течение последующих 16 минут по пути в больницу — никакая другая ЭКГ не нужна, чтобы знать, что показана срочная активация катетеризации (если только вам не придется убеждать скептически настроенного кардиолога — в этом случае, надеюсь, ЭКГ №2 будет достаточно).
• Тропонины, безусловно, будут взяты. Но как мы часто подчеркивали в блоге доктора Смита по ЭКГ — начальный (и даже второй) тропонин может быть отрицательным, несмотря на острый ИМО — поэтому мы ничего не узнаем о необходимости срочной катетеризации из этих первых нескольких значений тропонина. (Тропонин может дать нам «зеркальный взгляд» на относительный размер ИМ).
• ЛУЧШЕЕ использование серийных ЭКГ — это указание наличия и относительной тяжести боли в груди по шкале от 1 до 10 для каждой серийной ЭКГ. Как мы часто подчеркивали — корреляция каждой ЭКГ с наличием и тяжестью боли во время записи каждой ЭКГ — может дать бесценную информацию о том, открылся ли «виновный» сосуд спонтанно или снова спонтанно закрылся.
• Сегодняшний случай представляет собой замечательную иллюстрацию феномена «динамических» изменений ST-T — которые иногда могут помочь устранить любые сомнения, которые могут оставаться относительно того, активно ли продолжается острое событие.