Это синдром Велленса? И какие состояния его имитируют?

Оригинал: What is Wellens' syndrome? And what conditions mimic it?

30-летний афроамериканец поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая возникла накануне. Она была 6-7/10 по интенсивности и длилась около 10 минут и была связана с напряженной деятельностью. Боль отдавала в левую руку и сопровождалась одышкой. В день поступления боли не было.

Вот ЭКГ отделения неотложной помощи:

Что вы думаете?

Поскольку это молодой (30 лет!) пациент, то это не может быть острый инфаркт миокарда, верно? И пациент афроамериканец, то это должен быть один из тех нормальных вариантов у чернокожих, верно?

Неверно!!

См. нашу статью: S Walsh, B., Macfarlane, P. W., Prutkin, J. M. and Smith, S. W. (2019) Distinctive ECG patterns in healthy black adults. Journal of Electrocardiology, 56, pp. 15-23. (doi:10.1016/j.jelectrocard.2019.06.007). (Полный текст здесь: https://eprints.gla.ac.uk/189824/7/189824.pdf)

ЭКГ выше является диагностической для синдрома Wellens (полная ссылка ниже):

1) Эпизод стенокардитической боли в груди, который разрешился (ИСЧЕЗ!)
2) сохраненные зубцы R
3a) Терминальная инверсия зубца T (двухфазные зубцы T). Это модель A.
3b) Глубокие симметричные зубцы T (модель B)

Что это значит? - Это паттерн реперфузии!!

Это означает, что у пациента была полная окклюзия во время боли в груди, но что была спонтанная реперфузия («реканализация»), приведшая к разрешению боли и тому, что я называю «реперфузионными зубцами T»

То, что эти зубцы T вызваны реперфузией, было опубликовано самим Вэлленсом (как старшим автором) через десятилетие после того, как он описал волны Вэлленса.

Wehrens XH, Doevendans PA, Ophuis TJ, Wellens HJ. A comparison of electrocardiographic changes during reperfusion of acute myocardial infarction by thrombolysis or percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J 2000;139(3):430–6.

Doevendans PA, Gorgels AP, van der Zee R, Partouns J, Bar FW, Wellens HJJ. Electrocardiographic diagnosis of reperfusion during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1995;75(17):1206–10.

Но об этом знают очень немногие.

Но модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts знает, что это реперфузированный ИМО:

Вот еще пример (случай 2):

Первая ЭКГ в отделении неотложной помощи - Wellens' (без боли). Как вы думаете, как выглядела догоспитальная ЭКГ (на фоне боли)?
Этот мужчина в возрасте 40 лет страдал от перемежающейся боли в груди в течение недели. Он проснулся от сокрушительной боли в центре груди и вызвал скорую помощь. Скорая помощь записала 12-канальную ЭКГ, затем сотрудник скорой дал дозы 2 нитроглицерина сублингвально с полным облегчением боли. Его доставили в отделение неотложной помощи и записали эту ЭКГ:

В отведениях V2-V4 и aVL имеются волны Вэлленса типа A (восходящий сегмент ST, затем инверсия терминальной части зубца T - инверсия терминального зубца T или двухфазные зубцы T). Волны типа B более глубокие и симметричные.

Когда у пациента возникла боль в груди до приема нитроглицерина, что, по вашему мнению, показала ЭКГ?

Вот догоспитальная ЭКГ, записанная при наличии боли:

Острый переднебоковой ИМпST

Медики активировали катетеризацию, и пациент пошел на ангиографию, и у него был найден 95% стеноз ЛПНА с потоком TIMI-3. Был установлен стент. Пик тропонина составил всего 0,364 нг/мл (эквивалентно 364 нг/л). Таким образом, даже массивный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, если он быстро реперфузируется, может привести к относительно низкому уровню тропонина (в отличие от следующего случая!)

Вот случай, который показывает, как развивается паттерн Уэлленса из едва заметного ИМО (случай 3):

Paramedics make a great call

Мужчина средних лет вызвал 911 из-за боли в груди.

Вот первая догоспитальная ЭКГ с болью 5/10:

Корригированный QTc составляет 418 мс. Имеется недиагностическая элевация ST в V1-V4.
Если использовать формулу с тремя переменными, то получится 25,15 (> 23,4, что почти диагностирует окклюзию ПМЖВ).
Насколько мне известно, медики не использовали формулу.
Теперь мы сами используем формулу с 4 переменными

Или, еще лучше, приложение PMCardio Queen of Hearts AI:

Медики были обеспокоены и дали нитроглицерин, затем через 5 минут повторили ЭКГ при боли 2/10:

Подъем ST меньше

И они через 9 минут они снова повторили ЭКГ, боль 1/10:

Почти норма

Медики по прибытии попросили врача посмотреть ЭКГ. Врачи были обеспокоены и активировали лабораторию катетеризации. Первая (и единственная) ЭКГ в отделении неотложной помощи здесь:

QTc 386. Большая часть подъема ST разрешена. Значение формулы теперь снизилось до очень низкого значения 19,352

Было обнаружено и стентировано 90% тромботическое поражение ПМЖВ. Был предварительный поток TIMI-3 (идеальный поток)

Время от двери до баллона составило 25 минут.

Пик тропонина I составил 17 нг/мл (это довольно большой инфаркт).

ВАЖНО: обратите внимание, что окклюзия ЛПНА может иметь поток TIM-3 на ангиограмме, поскольку она открывается спонтанно, И что тропонин часто очень высок и указывает на то, что артерия действительно была окклюзирована во время первой ЭКГ.

Последующее Эхо показало ФВ 56% и дистальный септальный, передний, апикальный и переднеперегородочный гипокинез (нарушение движения стенки).

Вот ЭКГ после ЧКВ, через 29 минут после поступления:

В V2 и V3 вы можете видеть начало терминальной инверсии зубца T.

Если бы не было предыдущих ЭКГ, у этого пациента, который сейчас не испытывает боли, можно было бы заподозрить синдром Вэлленса

Следующая была записана через 10 часов после первой:

Развивающаяся инверсия зубца T, классическая морфология паттерна Вэлленса А.

А затем на следующий день:

Полноценная инверсия терминального зубца T паттерна Вэлленса B.

Уроки

1. Это было диагностировано как ИМбпST.
2. Артерия была окклюзирована или почти окклюзирована во время первой ЭКГ.
3. Серийные ЭКГ показали динамические изменения, диагностические для ОКС (транзиторный ИМпST)
4. Лечение способствовало быстрому лечению потенциально опасного для жизни тромба ПМЖВ.
5. Это также демонстрирует, что морфология ЭКГ Вэлленса является состояния после окклюзии вследствие спонтанной реперфузии (хотя она также выглядит так после терапевтической реперфузии)
6. Наконец, транзиторный ИмпST следует срочно доставить в лабораторию катетеризации. Невыполнение этого требования может привести к катастрофе: спонтанная реперфузия и повторная окклюзия — Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование.

Псевдопаттерны Вэлленса: все показанное ниже было записано у пациентов с активной болью (что обнадеживает!)

Почему у молодой женщины такая странная ЭКГ?

Нормальный вариант

Is it important to recognize LVH Pseudo-infarction patterns

ГЛЖ

Непростой тест клинических навыков - вот такой пациент с болью в груди!

ГЛЖ

Наконец, паттерн А Велленса со временем переходит в паттерн Велленса B. Посмотрите эту удивительную серию ЭКГ:

Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов

Wellens' Original Study from 1989

Chris de Zwaan, Frits W. Bär, Johan H.A. Janssen, Emiel C. Cheriex, Willem R.M. Dassen, Pedro Brugada, Olaf C.K.M. Penn, Hein J.J. Wellens,

Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery, American Heart Journal, Volume 117, Issue 3, 1989, Pages 657-665, ISSN 0002-8703, https://doi.org/10.1016/0002-8703(89)90742-4.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0002870389907424)

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Иногда легко обмануться. Сегодняшний случай доктора Смита иллюстрирует один из таких случаев.

• По словам доктора Смита, тот факт, что пациент, чья ЭКГ показана на рисунке 1, является молодым афроамериканцем, у которого накануне была кратковременная боль в груди (длившаяся всего ~10 минут), потенциально вводит в заблуждение, учитывая, что в подавляющем большинстве случаев этот тип анамнеза будет связан с некоторой формой варианта реполяризации, который так часто встречается в этой демографической группе. Но не в этот раз!
• Диагностика синдрома Вэлленса явно затрудняется наличием ГЛЖ. Это не означает, что синдром Вэлленса не может возникнуть при наличии ГЛЖ, но скорее оценка нарушений ST-T может быть затруднена, если есть аномалии ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ. Тем не менее, хотя зубец S в отведении V2 составляет 21 мм, амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях ЭКГ № 1 скромны, так что амплитудные критерии ГЛЖ не выполняются. Учитывая молодой возраст сегодняшнего пациента (= 30 лет) — для удовлетворения критериев напряжения ГЛЖ требуются даже еще большие амплитуды, чем те, которые мы обычно используем.
• Похожая картина инверсии зубца T наблюдается не менее чем в 5/6 грудных отведений. Изменения ST-T при синдроме Вэлленса наиболее хорошо видны в отведениях V2, V3, V4 — но реже в отведениях V1 и V5 (как в сегодняшнем случае).

Как сказано ранее, согласно доктору Смиту — сегодняшний случай удовлетворяет критериям синдрома Вэлленса у этого пациента, чья боль в груди полностью разрешилась к моменту записи ЭКГ № 1 — с сохранением прекардиальных зубцов r. Дополнительные КЛЮЧИ к диагностике синдрома Вэлленса включают:

• Очень прямой и крутой спуск зубца T (выделенный наклонными КРАСНЫМИ линиями, которые лучше всего видны в отведениях V2 и V3). Это, как правило, не наблюдается при вариантах «перегрузки» или реполяризации ЛЖ.
• Выпрямление подъема сегмента ST в отведениях V3 и V4 (двойные КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях) — с необычно широким основанием зубцов T в этих отведениях.
• Отсутствие многих критериев, указанных докторами. Смит и Мейерс как характерные для доброкачественной инверсии зубца T — включая: i) Отсутствие выраженной выемки в точке J, что характерно для вариантов реполяризации; ii) Наибольшая инверсия зубца T в V2, V3, V4 вместо V5, V6, как это наблюдается при вариантах реполяризации; iii) Отсутствие подъема ST в большинстве отведений с инверсией зубца T (что обычно наблюдается при доброкачественной инверсии Т); iv) Отсутствие высоких зубцов R в боковых грудных отведениях; — и v) Отсутствие инверсии зубца T также наблюдается в нижних отведениях (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями» для обзора этих характерных результатов при доброкачекственной инверсии зубца Т).

Как я написал выше — сегодняшней записью легко обмануться...

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==============================
P.S.: Для тех, кому интересно — я рассматриваю историю синдрома Уэлленса, возвращаясь к оригинальной рукописи 1982 года de Zwaan, Bär & Wellens в своем комментарии в сообщении «Нижняя элевация ST и острейшие зубцы T, но у пациента боли нет. Что происходит?»).
==============================

Клинический разбор: Диагностика этого ритма с широкими комплексами за секунды?

Оригинал: ECG Blog #284 — Diagnose this WCT in Seconds?

Сейчасм на очных занятиях мы изучаем синдромы предвозбкуждения. решил напомнить себе и моим читателям небольшой, но актуальный вопрос.

ЭКГ на рис. 1 принадлежит 50-летнему мужчине, который поступил в отделение неотложной помощи с частым сердцебиением.

ВОПРОСЫ:

• Какой диагноз?
• Насколько вы уверены в своем ответе?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ 50-летнего мужчины, поступившего в отделение неотложной помощи с частым сердцебиением.

Мой подход к сегодняшнему случаю:

Мое непосредственное впечатление от ЭКГ на рис. 1 (сформировавшееся в течение первых 2-3 секунд просмотра этой записи) — ритм очень быстрый, а комплекс QRS явно широкий.

• Клинически — первоочередной задачей является определение гемодинамического статуса. В целях обсуждения — Предположим, что при этом ритме пациент был гемодинамически стабилен.

Как обычно — мой мыслительный процесс для оценки этого ритма основан на подходе систематическом подходе - ищем P, оцениваем QRS, проверяем частоту, регулярность и взаимосвязь P и QRS:

• Ритм на рисунке 1 быстрый, но не регулярный. Внимательно посмотрите на длинную полосу ритма II отведения (рис. 2) — ритм нерегулярно нерегулярный (т. е. интервалы R-R варьируются от одного удара к другому).
• Зубцы P отсутствуют.
• Поскольку зубцы P отсутствуют, нет связи между зубцами P и соседними комплексами QRS.
• Очевидно, что комплекс QRS широкий (т. е. если посмотреть на те отведения, в которых комплекс QRS выглядит самым широким, не должно быть никаких сомнений в том, что продолжительность комплекса QRS составляет не менее 3 маленьких прямоугольников = более 0,12 с).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Очевидно, что частота этой нерегулярной тахикардии очень высока. Уместно (как мы сейчас увидим) определить, насколько быстрым является ритм в его самой быстрой точке.

• Самые короткие интервалы R-R - между комплексами № 7-8; 12-13; и № 21-22 — длительностью чуть более 1 большой клетки для этих 3 интервалов. Это соответствует максимальной частоте желудочков более 250 в минуту!
• Мы можем рассчитать среднюю частоту для этой нерегулярной тахикардии, отметив, что в этой 9-секундной полосе ритма 30 ударов (т. е. полоса ритма — это 45 больших клеток ÷ 5 = 9 секунд). Это соответствует средней частоте желудочков ~ 200 в минуту!

Рисунок 2: Я пронумеровал комплексы в длинной полосе ритма II отведения.

Собираем все вместе:

Ритм на рис. 2 чрезвычайно быстрый и нерегулярно нерегулярный. Предсердной активности не наблюдается. Хотя комплекс QRS явно расширен, грубая нерегулярность ритма делает желудочковую тахикардию маловероятной. Это оставляет ФП (фибрилляцию предсердий) в качестве вероятного диагноза. Тем не менее, частота ритма в определенных точках записи намного выше, чем обычно наблюдается при мерцательной аритмии.

• В норме при ФП рефрактерный период АВ-узла не позволяет проводить к желудочкам более 150-200 импульсов в минуту. Желудочковый ответ, частота которого иногда превышает 250 в минуту, просто слишком быстр для передачи предсердных импульсов по нормальному (АВ-узловому) пути проведения.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Признание того, что фибрилляция предсердий с широким комплексом QRS приводит к желудочковому ответу, который часто превышает 220 в минуту (а иногда превышает 250 в минуту) — немедленно говорит вам, что у пациента должен быть синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта), при котором импульсы ФП обходят АВ-узел и проводятся к желудочкам через ДПП (добавочный проводящий путь).

• ЖЕМЧУЖИНА № 3: В дополнение к чрезмерно быстрому желудочковому ответу — 2 других характерных ЭКГ-признака ФП у пациента с WPW видны на рисунке 2. К ним относятся: i) имеется удивительная вариация интервалов R-R, при которой некоторые из более длинных интервалов R-R более чем в два раза длиннее самых коротких интервалов R-R (т.е. это происходит для последнего интервала R-R на записи между комплексами № 29- 30); и, ii) В отличие от мономорфной ЖТ - морфология комплекса QRS показывает некоторые неожиданные изменения (т. е. комплексы № 2, 8, 12, 13 в длинной полосе ритма II отведения не имеют отчетливой засечки, наблюдаемой в других комплексах).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Обратите внимание — в сегодняшнем случае я не упомянул гемодинамический статус пациента. Удивительно, но молодые взрослые пациенты с WPW, у которых быстро развивается ФП, часто остаются гемодинамически стабильными в течение длительного периода времени, несмотря на чрезвычайно быстрый желудочковый ответ. Это может дать еще один «мягкий» признак того, что ритм не является ЖТ, при которой пациент, вероятно, будет более симптоматичен.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Не все пациенты с WPW подвержены риску развития потенциально опасных для жизни тахиаритмий. Как следствие — не все пациенты, у которых случайно обнаружена WPW, нуждаются в направлении к кардиологу-электрофизиологу.

• Риск развития ФЖ во время ФПу пациента с WPW значительно увеличивается, когда SPERRI (Shortest Pre-Excited R-R Interval - кратчайший интервал R-R предвозбуждения) сокращается до 220-250 мс. Это соответствует кратчайшему интервалу R-R, который по продолжительности едва превышает одну большую клетку, что, по сути, и наблюдается для интервалов R-R между комплексами № 7-8; 9-10; 12-13; 21-22; и 28-29 на рис. 2. Учитывая этот высокий риск ухудшения до ФЖ для WPW-ассоциированной аритмии в сегодняшнем случае — срочная кардиоверсия и направление к электрофизиологу (для катетерной аблации ДПП) четко показаны!

===================================

Благодарность: Моя признательность Абдулле Аль Мамуму (из Дакки, Бангладеш) за то, что он позволил мне использовать этот случай и эту запись.
===================================