Еще один ИМпST у молодого человека без боли или одышки или зачем мы должны записывать ЭКГ при необъяснимых неспецифических симптомах

Оригинал: Another STEMI in a Young Person with no CP or SOB: Why We Should Record an ECG for Unexplained Nonspecific Symptoms

В этом случае есть много интересных аспектов. Я сделал акцент на клинических факторах, а не ЭКГ, но ЭКГ также очень поучительны: даже после успешного ЧКВ с хорошим (TIMI-3) в эпикардиальной коронарной артерии, есть ЭКГ-признаки плохой микрососудистой перфузии, часто называемые «феноменом No Reflow».

Случай

Мужчина чуть старше 30. Нет известного анамнеза. Нет факторов риска сердечных заболеваний.

Эту историю рассказал студент:

Пациент обратился в отделение неотложной помощи с жалобой (через переводчика) на боль и зуд в горле, которые привели к ощущению болей во всем теле, которые пациент описывает как «холодно до боли», и чувство «возбуждения» или беспокойства, так, как будто ему обязательно нужно «выйти в коридор, закричать и убегать». Боль в горле описывается как болезненная, сдавливающая, зудящая, которая прекращалась с окончанием каждого «эпизода», продолжаясь ~5-10 минут и полностью прекращаясь. Подобные эпизоды продолжали повторяться в течение дня и длились также по 5-10 минут с периодами нормального самочувствия между ними.

Он рассказал о подобных эпизодах один раз 3 месяца назад и 1 неделю назад.

Он регулярно занимается спортом без боли в груди или одышки при нагрузке. Он отрицает боль в груди или стеснение, сердцебиение, одышку, нарушения зрения, потоотделение, головокружение или изменения голоса. У него был эпизод в отделении неотложной помощи, который включал его обычные симптомы + головная боль, легкий дискомфорт в эпигастрии (соответствующий его предыдущей «боли при гастрите») и тошноту.

Врач несколько раз спрашивал его о боли в груди или одышке, и ответ был неизменным: «нет».

Физический осмотр: норма, за исключением того, что у пациента был один эпизод такого состояния в отделении неотложной помощи, и он выглядел тревожным и постоянно «дергался».

Вот ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Синусовый ритм. Передние зубцы Q, указывающие на перенесенный инфаркт или длительный инфаркт. Нижний подъем сегмента ST, диагностирующий нижний ИМпST. Выпуклый подъем сегмента ST в V3 и V4, диагностирующий передний ИМпST. Элевация ST в V5 и V6, диагностирующий боковой ИМпST. Депрессия сегмента ST в V2 и V3, указывает на заднее поражение или же зубцы T deWinter.

Через 31 минуту, в ожидании ангиографии, было записана следующая ЭКГ:

Зубцы T в V2-V4 инвертируются, что указывает на то, что артерия теперь открыта.

Его отправили на ангиографию. Была обнаружена 95% тромботическая окклюзия (с потоком TIMI-2, что соответствует второй ЭКГ)  ПМЖВ III типа (перегибающаяся на нижнюю стенку). Она была окклюзирована проксимальнее первой диагональной ветви. Она была открыта. Было много тромбов, выпадающих вниз по течению, некоторые из которых удалось отсосать.

Вот ЭКГ после катетеризации:

Имеется постоянный подъем ST. Разрешение подъема ST составляет менее 50% и точно менее 70%. Это плохой прогностический признак, который предполагает диффузную микрососудистую окклюзию с постоянной ишемией (No Reflow). Существует высокий риск развития аневризмы ЛЖ, когда подъем ST не разрешается, особенно когда уже есть зубцы Q.

Вот ЭКГ на следующий день:

Подъем ST остается постоянным. Разрешение зубцов Q отсутствует.

Первый тропонин I составил 2,3 нг/мл, а четвертый — 95,3 нг/мл (очень высокий). Пик не измерялся. Эхо показало аномалии движения передней и нижней стенки, а также верхушки.

Этот большой, возможно, смертельный ИМпST можно было бы легко пропустить, если бы врач неотложной помощи не был настроен на возможность инфаркта миокарда у пациентов с неспецифическими симптомами. ЭКГ неинвазивна и стоит немного.

Единственная проблема с записью ЭКГ у таких пациентов заключается не в том, что подавляющее большинство будет в норме (они будут), а в том, что у многих будут недиагностические результаты, такие как недиагностическая инверсия зубца T. Нужно понять, какие из многих недиагностических ЭКГ-паттернов действительно вызывают беспокойство.

В основном, у пациентов с очень низким риском и с очень неспецифическими симптомами мы ищем однозначно диагностическую ЭКГ. Когда она однозначна, как в этом случае, неважно, какие симптомы: действуйте в соответствии с ними.

Молодые пациенты: У молодых пациентов ИМпST встречается гораздо чаще, чем принято считать. В блоге мы уже показали несколько случаев. Когда к этому пациенту вызвали кардиолога, врач сказал: «Все неочевидно, но выслушайте меня». Кардиолог спросил: «Сколько лет пациенту?» Ответ был: «Тридцать один», и кардиолог сказал: «Значит, это не ИМпST».

К его чести, кардиолог изменил свое мнение, увидев ЭКГ.

Время от двери до ЭКГ: в этом случае время от двери до ЭКГ составило 3 часа. Но это чудо, что хоть какая-то ЭКГ была записана. Ведение этого случая было образцовым. Однако, она была записана поздно, и, таким образом, время от симптома до баллона было долгим. Такое ведение может навредить вашей статистике, даже если оно помогает вашему пациенту. Учреждения, где такому пациенту не записали бы ЭКГ, защитили бы свою статистику!!

Пациенты с ИМпST без боли в груди: Несмотря на явное отсутствие боли в груди или одышки в анамнезе до ЭКГ, в карте стационарного больного было много упоминаний о том, что у пациента был «дискомфорт в груди» и «одышка». Очень часто врачи пишут  о дискомфорте в груди, увидев ИМпST на ЭКГ. Они не могут себе представить, что у кого-то может быть ИМпST без какого-либо дискомфорта в груди или, по крайней мере, одышки. Но это случается. Посмотрите на этот случай, когда после просмотра ЭКГ я лично много раз спрашивал пациента, есть ли у него дискомфорт в груди; его единственным симптомом была парестезия левой руки.

Пациента можно убедить сказать, что у них была боль в груди. Вот сценарий, который я видел много раз (немного юмористический):

Врач:

«Вы уверены, что у вас не было боли в груди?»
«Вы уверены?!?»
«У вас, должно быть, была боль в груди, не так ли?»
«Когда у вас прекратилась боль в груди?»

Пациент: «Хорошо, доктор, у меня была небольшая боль в груди, я думаю. Может быть, небольшая»

Врач: «Ага. У вас была боль в груди!»

Довольно легко представить, как такой врач, который опрашивал пациента после просмотра ЭКГ, думает: «Эти врачи неотложной помощи, они просто не умеют хорошо собирать анамнез!»

Но, серьезно, чтобы понять, что у многих пациентов с ИМ и ИМпST нет боли в груди или одышкой, нужно пообщаться с этими пациентами ДО ЭКГ. Или нужно быть слепым к ЭКГ. Именно так мы в отделении неотложной помощи или врачи в машине скорой помощи воспринимаем пациентов: мы узнаем их симптомы слепо, в данном случае до того, как увидим ЭКГ.

Ноль по шкале HEART. ЭКГ, согласно компьютеру, в норме. Тропонин ниже определения. Эхо с отслеживанием спеклов в норме.

Оригинал: HEART Score Zero. Computer Normal ECG. Troponin Undetectable. Speckle Tracking Echo normal.

У совершенно здоровой женщины лет 30 без факторов риска сердечных заболеваний внезапно возникла двусторонняя боль в трапециевидной мышце, которая отдавала в горло. Она прошла примерно через 5 минут, но затем возобновилась и сохранялась более часа. Она позвонила в 911.

Скорая медицинская помощь записала эти ЭКГ:

Время 0:

В V2-V4 наблюдается подъем ST, не соответствующий «критериям» ИМпST, на 1,5 мм в точке J относительно PQ соединения. Но есть также необычно большие зубцы T.
Компьютер описал как нормальную (алгоритм Zoll)

Я отправил эту запись Королеве Червей:

Ознакомьтесь с нашей недавней статьей о работе Королевы Червей над ЭКГ, демонстрирующих ИМО, но которые были интерпретированы как нормальные обычным алгоритмом: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms

Время = 13 мин

Зубец T в V2 теперь выше и толще, сегмент ST более прямой.
Зубец T в V3 не выше, но толще из-за более прямого сегмента ST
Это очень подозрительно для ранних признаков окклюзии ПМЖВ

Не идентифицирована как ИМпST, но и не является нормой
Это алгоритм Zoll

Время = 24 мин

Без существенных изменений
Zoll не распознал острый ИМ, но и не назвал ЭКГ нормой

Эти догоспитальные ЭКГ не были оценены должным образом.

Пациентка поступила в отделение неотложной помощи.

Боль полностью прошла после приема нитроглицерина.

Некоторое время спустя эта ЭКГ была записана в отделении неотложной помощи, когда боль только что полностью прошла:

Компьютер оценил: Нормальная ЭКГ (алгоритм Veritas)

ЭКГ является диагностической для ИМО ПМЖВ

Однако зубцы T все еще необычно велики; компьютер почти никогда этого не видит.
Зубец Т в V2 меньше.

QTc составляет 444 мс.
Элевация ST 60 V3 = 1,5 мм, амплитуда зубца R V4 = 15 мм, QRSV2 = 8,5
Значение формулы составляет 19,38, что указывает на окклюзию ПМЖВ
(Наиболее точная отсечка — 18,2 — значение больше 18,2 имеет высокую вероятность окклюзии ПМЖВ).

У этой пациентки недиагностическая ЭКГ по большинству правил.

Однако, если обратить внимание на тонкие изменения, даже еслии не смотреть догоспитальные ЭКГ, это очень тревожно.

И по моему экспертному распознаванию образов это определенно ИМО ПМЖВ.

Поскольку я учил Королеву Червей, она знает, что это ИМО:

Первый тропонин был ниже уровня обнаружения.

Если использовать что-то вроде шкалы HEART:

1. H История: у нее атипичная боль (трапециевидная мышца) (оценка = 0)
2. E ЭКГ: отрицательная ЭКГ (оценка = 0)
3. A Возраст: = 0
4. R Факторы риска = 0
5. T: тропонин = 0 [первый тропонин (современный, не высокой чувствительности) был ниже уровня обнаружения).

Общая оценка HEART = 0. Риск 30-дневных нежелательных явлений составляет менее 1,7%. Некоторые могут отправить ее домой.

Но, возможно, у нее острая окклюзия ПМЖВ, и все станет еще хуже.

Врачи выполнили прикроватную эхокардиографию и даже использовали спекл-трекинг для поиска деформации:

Я думаю, что, возможно, есть аномалия движения передней стенки, но это очень сложно увидеть. Врачи описали это как норму.

Вот пара снимков с деформацией или «спекл-трекингом» на ЭД Эхо:

Мне они кажутся аномалией движения передней стенки, но я показала их одной из моих коллег по УЗИ, которая очень этим интересуется.

Она сказала:

Это сложный вопрос. Я понимаю, что вы имеете в виду, изначально, когда я посмотрела на изображение, я тоже подумала, что есть аномалия движения передней стенки. Но затем, при более внимательном рассмотрении, я подозреваю, что, возможно, передняя стенка просто плохо отслеживается. В систолу вы можете видеть, как передняя стенка опускается и выходит за пределы отслеживаемой области (больше, чем другие отслеживаемые стенки). Несмотря на то, что значения деформации немного смещены на графике (как и задняя стенка), я считаю, что это все еще диапазон значений (около -18), который кардиологической литературой будет считаться неишемическим. Хотя я и раньше ошибалась! Так что, возможно, я неправильно интерпретирую запись. Если бы это была я, я бы записала значения на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки (все по оси PSS). Кроме того, сужение отслеживаемой области помогает гораздо лучше распознавать стенки.

Как я уже писал, первый тропонин был ниже уровня обнаружения.

Боли у нее не было и она была госпитализирована без дальнейших серийных ЭКГ.

Если есть сомнения, всегда следует записывать серийные ЭКГ. Прикроватного эхо недостаточно.

Через 240 минут (4 часа) второй тропонин бул уже на уровне 1,15 нг/мл. Это побудило записать эту ЭКГ:

Картинга вергулась к норме для этой пациентки. Это показывает, что все подъемы ST на предыдущих ЭКГ были ишемическими, а не нормальными. У нее был транзиторный, кратковременный ИМпST.

Очень повезло, что ее ПМЖВ спонтанно реперфузировалась. Прогрессии до полного ИМпST с потерей передней стенки не было, как в этом случае - Непростая ЭКГ, но можно многому научиться.

Кроме того, состояния без боли не гарантирует открытую артерию. См. этот случай - Почему при синдроме Wellens необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях.

Чукть позже было сделано формальное контрастное эхо:

• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка, 65%.
• Регионарная аномалия движения стенки — дистальная перегородка и верхушка.

Ее лечили от ИМбпST, ожидая катетеризации на следующий день, которая показала изъязвленную бляшку и 60% тромботический стеноз ПМЖВ дистальнее первой диагональной ветви. Он был стентирован.

Уроки:

1. Всегда записывайте серийные ЭКГ, если есть какие-либо сомнения относительно того, что происходит.
2. Используйте формулу с 4 переменными!! (12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ).
3. Всегда находите и просматривайте догоспитальные ЭКГ. Они дают чрезвычайно ценную информацию.
4. Острейшие зубцы T сохраняются в течение некоторого времени после реперфузии артерии. Я всегда говорю, что «вы получаете острейшие зубцы T как «на пути к ишемии» (до подъема сегмента ST), так и «на пути вниз» (по мере разрешения подъема сегмента ST).
5. Аномалии движения стенки очень трудно увидеть, даже с помощью передовой технологии отслеживания спеклов. Они требуют отличного контрастного исследования и экспертной интерпретации.
6. Этот случай этого не демонстрирует, но аномалия движения стенки может исчезнуть после спонтанной реперфузии.
7. У пациентов с транзиторной окклюзией на ЭКГ может проявляться только транзиторный ИМпST. Последующие тропонины могут быть полностью отрицательными, а последующее формальное эхо может быть нормальным.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины:

Мне интересно периодически оглядываться на свои интерпретации ЭКГ (и на интерпретации других) за несколько лет. Я полностью признаю, что это вызывает у меня ряд «мгновений содрогания» (когда я ловлю себя на мысли: «Как я мог такое сказать?»). Но это было тогда — а сейчас есть сейчас.

• Сегодняшний случай — это «репост» сообщения от 28 марта 2017 года — или чуть более 8 лет назад...
• «Манифест ИМО» был опубликован докторами Мейерсом, Вайнгартом и Смитом вскоре того сообщения, 1 апреля 2018 года в блоге доктора Смита по ЭКГ (Манифест доктора Смита).
• За 8 лет с того сообщения — доктора Смит, Мейерс, Макларен и другие опубликовали растущее число соответствующих ссылок, поддерживающих парадигму ИМО, как доказывающую, что она намного превосходит устаревшую и нечувствительную парадигму ИМпST (более 80 ссылок уже включены в этот список, и это число постоянно растет — и все ссылки удобно связаны для вас в хронологии литературы по ИМО (OMI Literature Timeline) доктора Смита, которая находится во вкладке ВЕРХНЕГО меню каждой страницы ЭКГ-блога доктора Смита).

Первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи из сегодняшнего случая:

По словам доктора Смита, 3 догоспитальных ЭКГ в сегодняшнем случае были «пропущены» и, следовательно, не оценны лечащими врачами неотложной помощи. В результате — первоначальное принятие решения основывалось на ЭКГ на рисунке 1 (которая является 4-й ЭКГ, показанной выше в обсуждении доктора Смита, — но первой ЭКГ, которая была записана в отделении неотложной помощи). Я сосредоточу свои комментарии на этой первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи:

• Начальное принятие решения в отделении неотложной помощи, скорее всего, было обусловлено более молодым возрастом (30 с небольшим) этой ранее здоровой (без факторов риска) женщины, которая обратилась с болью в трапециевидной мышце, иррадиирующей в горло, но не в грудь.
• Боль в груди у пациентки полностью прошла после нитратов.
• ЭКГ № 4 (на рисунке 1) — была записана вскоре после введения нитратов (поэтому мы не знаем, могли ли изменения ST-T выглядеть совсем иначе после того, как прошло еще несколько «безболезненных» минут).
• И — Помните, что сегодняшний случай — это перепост 8-летней давности.

Я нашел сегодняшний перепост познавательным, поскольку он подчеркивает то, что, как мы надеемся, по крайней мере улучшилось — с тех пор, как в 2017 году появились практические модели.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

Что, как мы надеемся, улучшилось:

• Трудно понять, как «потерялись» 3 догоспитальных ЭКГ. Надеемся, что в 2025 году одним из первых действий, которые сделают сотрудники скорой помощи по прибытии в отделение неотложной помощи при транспортировке «пациента для исключения инфаркта миокарда» с явно ненормальными догоспитальными ЭКГ, будет опрос и непосредственная демонстрация этих записей сотруднику отделения неотложной помощи.
• Надеемся, что в 2025 году больше сотрудников будут знать, что до 25% начальных значений тропонина у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST могут быть нормальными (Wereski, Smith, et al — JAMA Cardiol 5(11): 1302-1304, 2020). В результате, особенно у такого пациента, как в сегодняшнем случае, когда начало симптомов произошло так недавно и кратковременно, не должно быть неожиданностью, что начальный тропонин будет нормальным.
• Надеюсь, серийные ЭКГ (с повторением первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи в течение 15–30 минут и так часто, как это будет необходимо) теперь являются рутинной процедурой в подавляющем большинстве центров (вместо 4-часовой задержки в сегодняшнем случае, пока повышенный тропонин, наконец, не подскажет о необходимости повторения ЭКГ в отделении неотложной помощи).
• Надеюсь, что такая ненормальная кривая, как сегодняшняя первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи (особенно у пациента с новыми симптомами) — будет быстро распознана.
• И, надеюсь, что врачи неотложной помощи теперь понимают, что хотя быть молодой взрослой женщиной без факторов риска снижает риск острого сердечного приступа — это не исключает такой риск (что убедительно доказывает сегодняшний случай). Это тем более верно, учитывая, насколько ненормальна сегодняшняя первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи.

Первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи сегодня:

Распознавание острого ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное, должно происходить в течение нескольких секунд после просмотра ЭКГ на рисунке 1:

• После определения нормального синусового ритма мне в «глаза» бросился острейший зубец T в отведении V3. Высота этого зубца T буквально вдвое больше высоты зубца R в этом отведении — с удлиненным QTc и чрезвычайно широким основанием зубца T. У пациента с новыми симптомами — этот гигантский, суперобъемный зубец T никак не может быть нормальным вариантом.
• Затем мой «глаз» обратил внимание на ST-T в отведении V1 — который показывает выпуклость сегмента ST, подъем ST в точке J и терминальную инверсию зубца T. Это никак не может быть нормальной морфологией зубца ST-T в отведении V1.
• Вооружившись знаниями об этом пациенте с новыми симптомами, что отведения V1 и V3 явно острые — становится легко распознать аномалии ST-T в каждом из оставшихся грудных отведений.
• Зубец T в отведении V2 выше зубца R в этом отведении — и этот зубец T явно «толще» на пике и намного шире в основании, чем следовало бы ожидать, учитывая очень скромный размер комплекса QRS в этом отведении.
• Зубец T в отведении V4 все еще огромный (более 10 мм в высоту). И хотя относительный размер зубца T меньше в отведениях V5, V6 — я все равно интерпретировал эти боковые грудные зубцы T как явно «громоздкие» по сравнению с тем, что я обычно ожидаю, учитывая вид QRS в этих отведениях.
• Незначительный, но дополнительный поддерживающий признак виден в отведении aVL, который четко показывает аномальное выпрямление сегмента ST.

Впечатление: у этого пациента с новыми симптомами — эта начальная ЭКГ при неотложной помощи уже диагностирует острый ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное, независимо от отсутствия факторов риска — и независимо от исходного нормального тропонина.

• Поскольку боль в груди этой пациентки только что была купирована НТГ, пока регистрировалась ЭКГ №4, повторение этой первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи в течение следующих 10–15 минут, вероятно, развеет любые сомнения, которые еще могут быть относительно диагноза, поскольку полное купирование симптомов, скорее всего, предвещает спонтанную реперфузию, которая обычно вскоре сопровождается разрешением острых изменений ЭКГ.
• Я знаю, что за последние 8 лет я много узнал о диагностике острых ИМО.

Нарушения психики, брадикардия

Это написал Ганс Хельсет: Altered mental status, bradycardia

Скорая помощь прибыла в дом 59-летнего мужчины после того, как его опекун позвонил в 911 из-за нарушений психики. Он был вялым и медленно отвечал на вопросы. У него была обнаружена гипотензия с систолическим давлением около 70-80. Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Эта ЭКГ во всех 12 отведениях показывает одни и те же 2,5 секунды, поэтому она не идеальна для анализа ритма. Однако есть видимые положительные зубцы P перед каждым комплексом QRS в нижних отведениях, которые отстоят друг от друга примерно на 1,28 секунды. Другими словами, наблюдается синусовая брадикардия с частотой около 47 в минуту.

В этом клиническом контексте эта ЭКГ также идеально соответствует определенной патологии, которую может легко и быстро подтвердить и устранить любой специалист по неотложной медицинской помощи: гипотермия.

__________________________________

У пациентов с гипотермией обычно развиваются изменения ЭКГ, такие как синусовая брадикардия или брадиаритмии, волны J или волны Осборна, а также удлиненный интервал QT. Тяжесть этих изменений коррелирует с внутренней температурой пациента. Гипотермия классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая:

• Легкая: 32°C-35°C (89,6°F-95°F)
• Умеренная: 29°C-32°C (84,2°F-89,6°F)
• Тяжелая: <29°C (84,2°F)

У пациентов с тяжелой гипотермией могут развиться патогномоничные ЭКГ с массивными волнами Осборна, удлиненными интервалами QT и брадикардией.

См. это сообщение: Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?

Что это за изменение ЭКГ? Вы понимаете это до того, как услышите клинический контекст?

И это сообщение: Massive Osborn Waves of Severe Hypothermia (23.6 C), with Cardiac Echo

ЭКГ у пациентов с умеренной гипотермией может показывать более тонкие изменения, но быстрое выявление этих изменений в правильном клиническом контексте может ускорить терапию для восстановления нормальной температуры тела.

ЭКГ в сегодняшнем случае показывает синусовую брадикардию с волнами Осборна в боковых прекардиальных отведениях, морфологию ST-T, характерную для гипотермии (волна Осборна на той же высоте, что и зубец T, с вогнутым сегментом ST между ними) и удлинение интервала QT (более подробную информацию о расчете QTc см. в комментарии Кена Грауэра).

См. этот пост с очень похожей морфологией ST-T на сегодняшний случай: Новое сообщение от доктора Смита: нарушения сознания и брадикардия

__________________________________

Продолжение случая:

Медики заметили, что пациенту было холодно. Они записали температуру, которая просто была записана как «низкая» (ниже 33,9 °C или 93 °F, нижнего предела показаний их термометра). Пациента доставили в отделение неотложной помощи, где была зафиксирована ректальная температура 29,2 °C (84,5 °F). У него также была записана эта ЭКГ:

Изменения здесь аналогичны находкам на догоспитальной записи. Также есть более выраженный артефакт дрожи, который обычно наблюдается на ЭКГ, записанных у пациентов с гипотермией.

Пациента согрели снаружи в отделении неотложной помощи с помощью Bair HuggerⓇ. Он был госпитализирован с сепсисом, и его температура вернулась к норме на следующий день. После коррекции температуры ЭКГ не записывалась. Повторная ЭКГ после коррекции температуры, вероятно, показала бы коррекцию отклонений ST-T, исчезновение волн Осборна, укорочение интервала QT и более частый сердечный ритм.

Справочник, написанный одним из мировых экспертов по экологической гипотермии из Хеннепина (откуда также родом Смит), Меган Ришалл. Разве не логично, что эксперт приехал из одного из самых холодных зимних мегаполисов в США? Управление случайной гипотермией на основе фактических данных в отделении неотложной помощи

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Большинство случаев гипотермии очевидны: например, пациент «найден» на улице, подвергаясь воздействию стихии в условиях холодной погоды. Но это не единственный вариант анамнеза, который мы можем наблюдать при гипотермии.

• Мое знакомство с тем, насколько скрытым может быть проявление гипотермии, произошло в первые дни моей работы в больнице — когда однажды утром медсестры обнаружили пациента, который находился в нашей больнице несколько дней, без сознания. Пациент был прохладным (не холодным) на ощупь и не дрожал. Оказалось, что у пациента развилась септицемия из-за скрытой инфекции.
• Отсутствие лихорадки и стабильное состояние пациента на теплой больничной койке изначально ввели в заблуждение стационарную бригаду, поскольку наше южное местоположение во Флориде объясняет ограниченный опыт работы персонала с пациентами с гипотермией.

Мораль моей истории: в то время как опытные специалисты по оказанию неотложной помощи хорошо знакомы с гипотермией как потенциальным проявлением сепсиса, легко пропустить внезапное, постепенное снижение температуры тела у плохо реагирующего, не дрожащего пациента.

• Гипотермия может возникнуть в районах с теплой погодой в теплые месяцы.
• Пожилые, менее реагирующие пациенты, особенно с множественными сопутствующими заболеваниями, у которых механизмы регуляции температуры часто нарушены, особенно подвержены гипотермии.
• Гипотермия может быть признаком сепсиса. У таких пациентов часто развивается лихорадка после устранения гипотермии. Проверьте температуру пациента.
• ПРИМЕЧАНИЕ: «Характерная» дрожь вследствие гипотермии может отсутствовать у пациентов с плохим питанием, ослабленным здоровьем и у пациентов с эндокринопатией (хороший обзор Duong & Patel — StatPearls, 2024).

Изменения ЭКГ при гипотермии:

Мы периодически проверяли результаты ЭКГ при гипотермии (например, среди прочих сообщений, в моем комментарии в сообщении «Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?» — в котором мы иллюстрируем то, что может быть самыми большими волнами Осборна, которые вы видели).

• Помимо волн Осборна — другие часто связанные с гипотермией особенности ЭКГ включают: i) брадикардию (которая может быть выраженной); ii) мерцательную аритмию или другие аритмии (включая фибрилляцию желудочков); iii) артефакты (из-за волнообразных колебаний базовой линии, возникающих в результате связанной мышечной дрожи); iv) удлинение интервала QTc (которое может быть выраженным); v) подъем ST в нескольких отведениях; и vi) Фенокопия Бругада.

Сегодняшняя начальная ЭКГ:

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел сегодняшнюю начальную ЭКГ.

• ЖЕМЧУЖИНА: Важно понимать, что существует множество различных форматов отображения для записи ЭКГ. Как отметил Ганс Хельсет — формат отображения в сегодняшней начальной ЭКГ показывает одни и те же 2 комплекса в каждой 2,5-секундной записи для каждого из 4 наборов из 3 отведений. Таким образом, во всей этой ЭКГ мы видим только 2 комплекса.
• 2 комплекса, которые мы видим на рисунке 1 — действительно кажутся синусовыми (поскольку в отведении II мы видим положительный зубец P с фиксированным интервалом PR). Тем не менее — поскольку в каждом из этих 12 отведений присутствует один и тот же интервал R-R, мы понятия не имеем, является ли ритм регулярной синусовой брадикардией с частотой ~47/мин — или — есть ли нерегулярность со значительным увеличением частоты сердечных сокращений в другом месте на записи. Одним словом — Мы можем только догадываться, какой ритм на этой начальной записи.

Рисунок 1: Сегодняшняя начальная ЭКГ (показано использование нашего калькулятора QTc).

В остальном на рисунке 1:

• Относительно низкий вольтаж (почти нулевой вектор в отведении I). Интервал PR для 2 комплексов, которые мы видим, нормальный — и QRS узкий. Но QTc (т. е. интервал QT, скорректированный с учетом медленного сердечного ритма) удлинен.
• Как показано на рисунке 2 — Мы добавили калькулятор QTc в нижнюю строку меню вкладок, которое появляется в верхней части каждой страницы блога ЭКГ доктора Смита. Особенно учитывая сложность надежного определения интервала QTc при медленном ритме — ввод частоты сердечных сокращений (47/мин) и измеряемого вами интервала QT (580 мс) — мгновенно дает 5 оценок для QTc. Хотя есть некоторые различия в этих расчетных значениях QTc (в зависимости от конкретного используемого метода) — на рисунке 1 согласие превосходное для подтверждения умеренного удлинения QTc в сегодняшней начальной ЭКГ (среднее значение QTc ~535 мс)
• Ось во фронтальной плоскости вертикальная, но нормальная.
• ST-T на рисунке 1 показывают неспецифическое уплощение.
• Присутствуют зубцы Осборна (КРАСНЫЕ стрелки) — но они едва заметны, ограничены 2 отведениями и их легко пропустить, если не обращать внимания на данные ЭКГ о гипотермии.

Заключительные мысли:
Этиология гипотермии у этого пациента — септицемия.

• Из-за плохо реагирующего пациента и отсутствия дрожи на момент прибытия медиков — для ускорения диагностики требовался высокий индекс подозрения на септицемию. Измерение температуры было решающим.
• Первоначальная ЭКГ пациента соответствует диагнозу умеренной гипотермии (т. е. очевидная брадикардия — удлиненный интервал QTc — едва заметные волны Осборна).
• Тем не менее — я думал, что изменения ЭКГ на первоначальной записи были более скромными, чем я обычно ожидал бы от пациента с начальной ректальной температурой 29,2 °C = 84,5 °F (? начальная температура тела?). Я нахожу поучительным, что даже при такой низкой начальной температуре — ST-T показали только неспецифическое уплощение — артефакт дрожи отсутствовал (он стал легко заметен на повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи) — а волны Осборна были крошечными и наблюдались только в 2 отведениях.
• По-видимому — после коррекции температуры пациента повторная ЭКГ не записывалась. ЭКГ пациента с гипотермией может маскировать другие скрытые отклонения ЭКГ. По этой причине — Всегда повторяйте ЭКГ после устранения гипотермии.

Что, помимо большого переднего ИМпST, такого зловещего на этой ЭКГ?

Сообщение из далекого 2016 (What, besides large anterior STEMI, is so ominous about this ECG?). Стив так часто на него ссылается, что зазотелось вас ознакомить. Случай, что и говорить, интересный... 

У этого, еще цветущего мужчины, внезапно возникло давление в груди. Вот догоспитальная ЭКГ:

Ритм различить трудновато, однако похоже это фибрилляция предсердий.
Очевидно, что это передний (и боковой) ИМпST.

Какие еще зловещие находки присутствуют?

Рентгеноперационная была активирована догоспитально, и по прибытии пациент был в шоке с гипотонией и StO₂ 55% (это насыщение тканей кислородом; норма составляет 75%. 55% представляет собой шок независимо от артериального давления). Он отрицал одышку, но немедленное прикроватное УЗИ показало B-линии отека легких. Насыщение кислородом составило 94% на носовой канюле. АД было примерно 90 систолическое.

Вот ЭКГ в отделении неотложной помощи:

По-прежнему мерцательная аритмия с умеренно высокой частотой желудочкового ритма (126/мин)
Имеется огромная элевация ST в V2-V4 и I и aVL, диагностическая для окклюзии проксимальной части ПМЖВ

Вот зловещая находка: Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) + БПВЛН (блокада левой передней ветви пучка Гиса).

Я видел дюжину случаев ИМпST с БПНПГ и БПВЛН. Все были близки к смерти. В этой статье Петра Видимского проиллюстрирована опасность этого открытия:

См. эти случай: Боль в груди и блокада правой ножки

Лечение:

1. Аспирин 325 мг
2. Тикагрелор 180 мг
3. Аторвастатин 80 мг (небольшие исследования подтверждают это)
4. Болюсное введение гепарина
5. Инфузия растворов
6. Поскольку кардиогенный шок, вероятно, ухудшится даже после реперфузии (потому что оглушение миокарда длится много дней), мы интубировали пациента.
7. Миорелаксация векуронием
8. Седация кетамином (чтобы избежать влияния на гемодинамику)
9. Замещение калия.
10. Должны были провести кардиоверсию, но не сделали этого

К этому времени бригада катетеризации была готова.

Была открыта проксимальная тромботическая окклюзия ПМЖВ. Вот ЭКГ после реперфузии:

Синусовый ритм с частотой 117.
Неясно, была ли конверсия спонтанной или выполнена рентгеноперационной.

1. БПНПГ и БПВЛН сохраняются (нехороший признак).
2. Элевация ST заметно уменьшилась (хороший признак), хотя все еще высокая (нехороший признак).
3. Отмечается инверсия терминального зубца T, ранний признак реперфузии.

Была начата балонная контрпульсация.

Вот ЭКГ на следующий день:

Зубцы Q и плохая прогрессия зубца R. БПНПГ и БПВЛН исчезли. (Хороший признак).

Самый высокий тропонин I был чрезвычайно высоким — 230 нг/мл через 10 часов после поступления.

Эхо показало аномалию движения переднебоковой стенки и ФВ 35%.

Несмотря на максимальную поддерживающую терапию, баллонный насос и постоянно открытые артерии, пациент скончался от кардиогенного шока через 5 дней.

Уроки

1. Кардиогенный шок, вызванный ИМпST, имеет очень высокую смертность, даже если артерия открыта. Смертность составляет около 50%, и, что удивительно, использование баллонного насоса, по-видимому, не меняет этот ужасный прогноз. (1)
2. БПНПГ и БПВЛН являются признаками очень тяжелой ишемии
3. Хотя я не нашел никакой подтверждающей литературы, я почти всегда интубирую пациентов с ИМпST с шоком и отеком легких. Работа дыхания может потребовать 50% сердечного выброса. Вентиляция с положительным давлением и миорелаксация сводят на нет всю эту работу и все эти чрезмерные требования к сердечному выбросу.

1)  Thiele H et al.  Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial.  Lancet.   Volume 382, Issue 9905, 16–22 November 2013, Pages 1638–1645.

Добавлю свои пять копеек (АЛЦ)

Хотя диагноз очевиден (крупный передний острый ИМпST из-за проксимальной окклюзии ПМЖВ) — обучающие моменты сосредоточены вокруг выделения ЭКГ-признаков тяжести. Как подчеркнул доктор Смит, они включают новую мерцательную аритмию в качестве ритма (с потерей «предсердного толчка» и довольно высокой частотой, способствующей снижению сердечного выброса и кардиогенному шоку у пациента) — новую бифасцикулярную блокаду (БПНПГ/БПВЛН) — плюс выраженную элевацию ST в передних и высоких боковых отведениях — с одинаково выраженной реципрокной депрессией ST в нижних и боковых грудных отведениях. Я просто добавлю 2 дополнительных признака, дополнительно указывающих на «зловещий исход», если (и даже если) не будет проведена быстрая реваскуляризация: i) что большие зубцы Q уже сформировались (в V1, V2, V3) с потерей амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях у этого пациента, очевидно, что имеется обширный продолжающийся ИМпST; и ii) картина сегмента ST в виде згакомого нам «плавника акулы» — что, по мнению некоторых исследователей, предвещает неминуемую фибрилляцию желудочков у многих из этих пациентов. Тем не менее, вместо того, чтобы этот «плавник» ST-T считать предвестником неминуемо фибрилляции желудочков — я всегда думал, что сочетание ДРУГИХ находок, указанных выше, более чем достаточно для прогнозирования вероятной фибрилляции желудочков вследствие кардиогенного шока у многих из этих тяжелобольных пациентов, даже при немедленном лечении.

Плохие перевесили...

P.S. Элевацию ST в виде «плавника акулы» описали и Бругада, правда расценив признак как атипичный феномен Бругада и назвали эту морфологию лямбда-ST: A very graphic ECG with Lambda STE and Reverse Lambda in a patient is to be found Brugada Syndrome Variant Or Atypical Brugada Syndrome. http://www.fac.org.ar/qcvc/llave/c053i/perezriera.php

Пожилая пациентка с одышкой и почти обмороком

Автор: Пенделл Мейерс (An elderly patient with shortness of breath and near syncope)

Пожилая пациентка в течение недели чувствовала одышку при нагрузке с резким ухудшением, включая почти обморок и сильную усталость. Она позвонила в скорую помощь, которая записала эту ЭКГ по дороге в больницу:

Что вы думаете?

По прибытии в отделение неотложной помощи ее  состояние было довольно тяжелым, у нее была выраженная гипотония, но она была в сознании, ориентирована и могла выполнять команды.

Имеется синусовый ритм около 100 ударов в минуту. Вид QRS чередуется между двумя морфологиями. Зубцы P регулярны, интервалы PR схожи, а продолжительность QRS одинакова на всем протяжении. Это электрическая альтернация.

Вот ее первая ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Вот предыдущая ЭКГ, записаная несколько месяцев назад:

Никакой альтернации нет.

Прикроватное эхо показало большой перикардиальный выпот, с физиологией тампонады, подтвержденной клинически и ультразвуковым исследованием.

В операционной был выполнен экстренный перикардиоцентез, удалено 700 см³ жидкости, гемодинамика немедленно улучшилась.

Было сочтено, что выпот связан с известным раком пациентки. В конечном итоге во время госпитализации ей стало лучше, и ее самочувствие  вернулась к прежнему уровню.

См. другие связанные случаи:

Острая боль в груди и элевация ST. КТ сделана для выявления расслоения аорты...

Женщина 20 лет с обмороком

80-летний мужчина с острой болью в груди. 3 визита. Интересная прогрессия на УЗИ

Молодая женщина 20 лет с обмороком

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай доктора Мейерса из серии «ЭТО ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗНАТЬ КАЖДОМУ», всем, связанным с оказанием неотложной помощи.

• Пациентка — пожилая женщина, которая обратилась в отделение неотложной помощи из-за недельного нарастания одышки при нагрузке — сильной усталости — и почти обморока.
• Хотя по прибытии в отделение неотложной помощи она была в сознании — у нее была выраженная гипотензия и она выглядела в критическом состоянии.
• Примечательным в ее прошлом медицинском анамнезе является известный диагноз рака.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Учитывая вышеизложенное — распознавание причины острого критического заболевания этой пожилой женщины следует заподозрить в течение 1 минуты после осмотра пациента и просмотра ЭКГ.

• На рисунке 1 — я воспроизвел первоначальную ЭКГ, записанную в отделении неотложной помощи. Согласно доктору Мейерсу, длинная полоса ритма II отведения показывает частый синусовый ритм ~90-95/мин, с узким комплексом QRS и альтернирующей морфологией QRS через комплекс.
• Морфология зубца P и интервал PR не меняются на протяжении всей этой записи (что можно было бы ожидать, если бы причиной чередующейся морфологии QRS было прерывистое предвозбуждение или преждевременные узловые или поздние желудочковые экстрасистолы).
• Морфология зубца T не меняется от комплекса к комплексу (что можно было бы ожидать, если бы чередующаяся морфология QRS была результатом какой-либо формы прерывистой блокады ножек пучка Гиса).
• Вместо этого — каждый четный комплекс в длинной полосе ритма II отведения демонстрирует сниженную амплитуду зубца R с выраженным зубцом J, которая отсутствует в нечетных комплексах (КРАСНЫЕ стрелки, выделяющие зубцы J в нескольких отведениях).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Если немного «отодвинуть» от сеья запись — Разве вы не видите маятникообразного движения вершин QRS от одного нечетного комплекса к другому? (т. е. нисходящие пунктирные КРАСНЫЕ линии, чередующиеся с восходящими пунктирными СИНИМИ линиями).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Вы заметили низкий вольтаж? (эта находка наиболее заметна в четных комплексах отведений от конечностей).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Почему рак в анамнезе имеет отношение к сегодняшнему случаю?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи.

ОБСУЖДЕНИЕ:

Согласно доктору Мейерсу — чередующаяся морфология QRS, показанная на рисунке 1, представляет собой электрическую альтернацию.

• Как отмечено в моем комментарии в сообщении «Такая форма зубца Т что-нибудь означает?» — различные формы электрической альтернации часто неправильно понимаются, если не слишком часто упускаются из виду.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Электрическая альтернация в неотложной помощи чаще всего встречается  в сочетании с наджелудочковыми тахикардиями (особенно для ритмов reentry СВТ АВРТ и АВУРТ). Хотя другие состояния могут вызывать различные формы альтернации (как обсуждалось в этом сообщении) — распознавание альтернации в регулярном ритме СВТ без предсердной активности дает подсказку о том, что механизм ритма СВТ, скорее всего, reentry (см. рисунок 3 ниже для примера).

Как сказано ранее — важность распознавания электрической альтернации в сегодняшнем случае связана с их связью с наличием большого перикардиального выпота.

• Подчеркну: общая чувствительность электрической альтернации для небольших перикардиальных выпотов плохая. Даже при больших выпотах — ее чувствительность ограничена.
• С учетом вышесказанного — вероятность большого перикардиального выпота увеличивается в сегодняшнем случае из-за дополнительных данных на ЭКГ на рисунке 1 в виде низкой амплитуды и маятникообразного изменения вершины QRS от одного нечетного комплекса к другому.
• Подтверждение большого перикардиального выпота в сегодняшнем случае было немедленно получено с помощью прикроватного эхо (как показано выше доктором Мейерсом с несколькими неподвижными ультразвуковыми изображениями).
• Не просто большой перикардиальный выпот — опасения по поводу тампонады сердца были вызваны критическим клиническим состоянием этой пациентки (тяжелая одышка — почти обморок — выраженная гипотония в отделении неотложной помощи) — и, по словам доктора Мейерса, признаками физиологии тампонады при физическом осмотре и Эхо (параметры, на которые следует обращать внимание, описаны в сообщении «Женщина 20 лет с обмороком» и в Jensen et al: ESC 15(17), 2017). К счастью — экстренный перикардиоцентез с удалением 700 см³ жидкости облегчил симптомы у пациенки.
• Анамнез рака у сегодняшней пациентки имеет значение — поскольку злокачественное новообразование является наиболее распространенной нетравматической причиной тампонады сердца.
• Чтобы лучше проиллюстрировать патофизиологию «качающегося сердца» при большом перикардиальном выпоте, на рисунке 2 я показываю запись УЗИ, которую я взял из другого случая в блоге доктора Смита по ЭКГ. Просмотр этой записи качающегося сердца на рисунке 2 помогает объяснить маятникообразные движения от одного нечетного удара к другому, которые я выделил пунктирными СИНИМИ и КРАСНЫМИ линиями на рисунке 1.

Рисунок 2: Иллюстрация феномена «качающегося сердца» (этот парастернальный вид длинной оси получен из УЗИ сердца в сообщении «A woman in her 20s with syncope»).

==================================

Электрическая альтернация при reentry СВТ:

Рисунок 3: Я заключил в КРАСНЫЙ прямоугольник 3 отведения на этой записи, в которых есть явные доказательства электрических альтернаций. (Рисунок воспроизведен из моего комментария внизу страницы в сообщении «Молодой человек с пульсом 257. Что это такое и как его вести?»).

Никогда не отправляйте пациента с болью в груди домой, не оценив тропонин. Что маскируется под блокаду пучка Гиса? И, и, и....

Автор: Ганс Хельсет, с правками и комментариями Смита и Грауэра: Never send a chest pain patient home without measuring troponin. What is masquerading bundle branch block? And, and, and....

84-летний мужчина с артериальной гипертензией и ХБП обратился в поликлинику. Он жаловался на усталость и позиционное головокружение в течение последних нескольких недель. У него не было никаких симптомов, когда он сидел, но он чувствовал головокружение, когда стоял и ходил. За неделю до этого он играл в гольф и почувствовал приступ боли в груди, который спонтанно прошел. При обращении он не сообщил о боли в груди или одышке. Были зарегистрированы ортостатические показатели артериального давления, которые подтвердили ортостатическую гипотензию.

Также была записана ЭКГ 1:

В поликлинике лоя сравнения была ЭКГ 20-летней давности для справки. При рассмотрении этого случая я не смог ее найти. ЭКГ 1 была интерпретирована как «значительно измененная» по сравнению с записью 20-летней давности. Пациент был отправлен домой с диагнозом ортостатическая гипотензия. Был составлен план повторного обследования в течение недели, включая повторную ЭКГ и лабораторные анализы.

На ЭКГ 1 имеются серьезные отклонения от нормы. Отмечается синусовый ритм и двухпучковая блокада (блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой передней ножки пучка Гиса) (БПНПГ + БПВЛН). В действительности, зубец R в отведении I немного широк, что нетипично для БПНПГ + БПВЛН. Морфология комплекса QRS здесь типична для маскированной блокады ножек пучка Гиса (МБНПГ). Эта картина особенно зловеща и предвещает АВ-блокаду даже в большей степени, чем простую двухпучковую блокаду (см. комментарий Кена Грауэра ниже для дополнительной информации о МБНПГ).

_________

Смит: Маскированная блокада пучка Гиса — это термин, который подразумевает, что блокада выглядит как полная БПНПГ в прекардиальных отведениях и выглядит как БЛНПГ в отведениях от конечностей. Конечно, у вас не может быть ОБЕ полные БПНПГ и БЛНПГ и при этом все еще иметься проводимость от синусового узла к желудочкам. Если бы это было так, единственный способ, которым пациент остался бы жив, — это желудочковый замещающий ритм. Поэтому я скептически отношусь к тому, что этот термин имеет какое-либо практическое значение. На самом деле это просто тяжелая форма БПНПГ + БПВЛН, и мы все должны знать, какой ужасный прогноз несет эта комбинация.

_________

В отведениях V1-V3 имеются зубцы Q (инфаркт миокарда неопределенной давности). В отведениях V1-V5 имеется подъем сегмента ST (конкордантная элевация сегмента ST в отведениях V1-V3) и  терминальная инверсия зубца T по всей прекардиальной области.

Смит: При БПНПГ должна быть депрессия сегмента ST до 1 мм в V1-V3, дискордантная зубцу R' (или более 1 мм в случае высокоамплитудного зубца R', например, при ГПЖ), так что ЛЮБАЯ ЭЛЕВАЦИЯ ST в V1-V3 при БПНПГ является ИМО, пока не доказано обратное. См. пример случая внизу.

Смит: Зубцы Q означают, что ИМ подострый, а инверсия зубца T — что он, возможно, подостро реперфузирован, хотя может быть активным.

___________

Таким образом, у пациента с симптомами ОКС эта ЭКГ является диагностической для подострой окклюзии ПМЖВ, возможно, реперфузируемой. Клиническая картина в этом случае не типична для ИМО, но она достаточно типична, чтобы потребовать неотложной оценки. Пациента следовало немедленно отправить на дальнейшее кардиологическое обследование в центр ЧКВ на основании этой ЭКГ.

Есть ли у этого пациента симптомы ОКС?

Смит: Я бы сказал да. Был эпизод боли в груди

Модель искусственного интеллекта «Королева сердец» PMCardio всегда спрашивает, была ли записана ЭКГ в «Предполагаемой целевой популяции  для использования», потому что если вы записываете всех пациентов, включая тех, кто обращается с болью в пальцах ног, вы получите много ложноположительных результатов

Но она делает это правильно в любом случае. То есть, даже если единственными симптомами были усталость и головокружение, она бы сказала, что реперфузированный ИМО.

Королева видит реперфузированный ИМО:

Но на самом деле у пациента был эпизод боли в груди (рекомендуемая/целевая популяция):

Теперь, конечно, она говорит «Реперфузируемый ИМО»

Заметьте, она также знает, что фракция выброса (ФВЛЖ) составляет менее 40%.

Продолжение случая

Пациента отправили домой без какого-либо анализа тропонина.

Смит: это совершенно неприемлемо. Тропонин, вероятно, был бы очень-очень высоким из-за большого подострого ИМО.

Пять дней спустя пациент занимался спортом, когда у него в 19:30 появилась боль в груди, которая длилась час. После того, как эпизод боли в груди прошел, почувствовал беспокойство и то, что его пульс ускорился. Он вызвал скорую, которая записала ЭКГ 2, когда боли в груди не было:

Эта ЭКГ диагностирует окклюзию ПМЖВ, снова, вероятно, подострую и, возможно, реперфузию, основываясь на анамнезе до обращения. Наблюдается тот же паттерн МБНПГ, что и раньше. Синусовая тахикардия с желудочковыми экстрасистолами, демонстрирующими различные степени слияния (см. комментарий Кена Грауэра ниже для более подробного анализа этого ритма). Здесь можно оценить то же распределение подъема ST, как на ЭКГ 1. Теперь также наблюдается конкордантный подъем ST в отведении aVL и конкордантная депрессия ST в нижних отведениях. Ишемические комплексы ST-T очевидны как в синусовых сокращениях, желудочковых экстрасистолах, так и в сливных, особенно в V2.

Королева Червей: ИМО (уверенность- 0,96). Это почти диагностично для ИМО.

В настоящее время для сравнения стала доступна ЭКГ годичной давности:

Таким образом, паттерн маскированной блокады ножек пучка Гиса существовал ранее, но ишемические комплексы ST-T окклюзии ПМЖВ являются новыми.

ЭКГ 2 не была распознана как острая окклюзия ПМЖВ. Пациента доставили в отделении неотложной помощи, но боли в груди у него не было.

Первый тропонин I был получен в 22:25 — 7,303 нг/мл

Смит: этот повышенный тропонин остался от предыдущего ИМО и сейчас снижается? Или вследствие нового? Или и то, и другое?

ЭКГ 3 была записана через 2,5 часа после ЭКГ 2:

Изменения улучшаются, что свидетельствует о реперфузии, хотя в нижних и боковых отведениях сохраняется ишемическая депрессия ST.

Тропонин был повторен в 00:46 — 7,650 нг/мл. На этом этапе пациенту поставили диагноз «ИМбпST».

Смит: теперь мы знаем, что он растет и вызван новым рецидивирующим инфарктом.

Третий тропонин был измерен в 04:23 — 12,060 нг/мл. Врач отделения неотложной помощи начал организовывать транспортировку в центр ЧКВ. Четвертый тропонин был получен в 07:09 = 18,073 нг/мл.

По прибытии в центр ЧКВ была записана ЭКГ 4:

Нижняя и боковая депрессии ST улучшились по сравнению с ЭКГ 3. Переходная зона здесь находится в V4, а не в V3, как на ЭКГ 3. Теперь в V3 наблюдается конкордантный подъем ST, хотя это может быть следствием изменения прекардиальной прогрессии зубца R, что может быть следствием размещения прекардиальных электродов. Хотя симптомы пациента в это время неизвестны, вероятно, эта тзапись отражает продолжающуюся реперфузию территории ПМЖВ.

Перед катетеризацией в 09:37 был взят высокочувствительный тропонин Т — 3669 нг/л.

Смит: Для инфаркта того же размера соответствующий тропонин I в 5–10 раз больше, чем тропонин Т. Таким образом, тропонин I 18 000 и тропонин Т 3669 являются очень высокими значениями.

Ангиография была выполнена в 10:31, чуть менее чем через 13 часов после поступления пациента в отделение неотложной помощи:

Красная стрелка показывает 50% дистальный стеноз левой главной коронарной артерии, включающий устье ЛПНА. Зеленая стрелка на изображении А показывает полную окклюзию проксимальной ЛПНА. Синяя стрелка показывает 90% стеноз проксимальной ПКА. Зеленая стрелка на изображении С показывает апикальную ЛПНА, заполняющуюся по коллатералям из ПКА.

Не было сделано никаких комментариев относительно хроничности поражения ЛПНА (будь то ХТО, подострое или острое), но можно обоснованно предположить, что поражение присутствовало в течение некоторого времени, возможно, закупоривая и реперфузируя в течение недель, предшествовавших поступлению, на основании анамнеза пациента, ЭКГ, записанной ранее на этой неделе, показывающей реперфузию ЛПНА, и высоких тропонинов при поступлении. ЧКВ не проводилось. Вместо этого пациент был направлен на хирургическую реваскуляризацию.

Смит: В качестве альтернативы, если есть хроническая полная окклюзия ПМЖВ (ХТО), то ПКА-коронарный синдром приведет к тому же клиническому и ЭКГ-синдрому, поскольку передняя стенка будет зависеть от коллатерального кровообращения из ПКА.

Эхокардиограмма в 13:40 показала:

• Сильно сниженную глобальную систолическую функцию с расчетной ФВ 10-20%
• Незначительно увеличенный размер ЛЖ
• Акинез всей перегородки и верхушки
• Гипокинез переднего, переднебокового и среднезаднего сегментов

Окончательный тропонин Т был взят в 17:23 - 3475 нг/л. Значительное увеличение тропонина после поступления в отделение неотложной помощи предполагает, что немедленное направление в центр ЧКВ после поступления в поликлинику ранее на этой неделе могло бы потенциально спасти много миокарда.

После ангиографии пациент был переведен в телеметрическое отделение. В 21:02 его кардиомонитор зафиксировал это:

Две полосы ритма V1 с телеметрического отделения показывают полную АВ-блокаду. Сначала виден желудочковый замещающий ритм, но вскоре он исчезает, оставляя только зубцы P; наблюдается полная остановка желудочков. Это нарушение ритма может возникнуть у пациентов с тяжелым заболеванием инфрагисиальной проводящей системы, таким как бифасцикулярная блокада из-за БПНПГ и БПВЛН, поскольку только одна часть проводящей системы, в данном случае левая задняя ветвь, способна распространять каждый наджелудочковый импульс через желудочки. Если эта часть отказывает из-за ишемии или другой причины, сердце становится зависимым от желудочкового замещающего ритма. Если желудочковый замещающий ритм также отказывает, у пациента происходит остановка сердца.

Пациент получил 3 дозы по 1 мг адреналина, 1 мг атропина, был интубирован и начал инфузию дофамина. Восстановление кровообращения было достигнуто после 4 раундов компрессий. После восстановления гемодинамики была зарегистрирована ЭКГ 5:

Это было интерпретировано как желудочковая тахикардия. Однако морфология QRS почти идентична ЭКГ 4.

На самом деле, я считаю, что можно наблюдать некоторую активность предсердий, особенно в начале отведения II, где ритм самый медленный и нерегулярный. Хотя ритм здесь трудно различить и, вероятно, невозможно узнать наверняка, он вряд ли представляет собой желудочковую тахикардию из-за его нерегулярности (хотя автоматическая ЖТ иногда может быть нерегулярной) и его морфологии, схожей с предыдущими ЭКГ с синусовым ритмом.

Смит: это нерегулярно нерегулярный ритм. Хотя ЖТ может быть нерегулярной, подавляющее большинство нерегулярно нерегулярных ритмов — это фибрилляция предсердий. Добавьте к этому тот факт, что морфология QRS идентична морфологии QRS на приведенных выше ЭКГ с синусовым ритмом, и это говорит нам о том, что ритм суправентрикулярный.

Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии на вазопрессорах, где повторное прикроватное эхо показало ФВЛЖ 10-15%. Он перенес еще одну остановку сердца в отделении интенсивной терапии с восстановлением кровообращения после еще одной дозы адреналина и одного раунда СЛР. После обсуждения с семьей пациента было принято решение не реанимировать в случае повторной остановки сердца. Пациент умер рано утром следующего дня.

Полезные советы:

• Распознавание ИМО чрезвычайно важно у пациентов с нетипичными проявлениями. Пациента с ЭКГ, указывающей на ИМО, даже с нетипичными симптомами, следует направить в отделение неотложной помощи для неотложной оценки. Этот пациент не настолько выходил за рамки «целевой популяции», чтобы ему не требовалась неотложная кардиологическая оценка.
• У пациентов с бифасцикулярной блокадой, особенно с морфологией, маскирующейся под блокаду ножек пучка Гиса, выше вероятность развития Мобитц II и полной АВ-блокады, особенно после ишемического инсульта.
• ЖЭ и сливные комплексы могут показывать признаки острой ишемии.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭЕРА, доктора медицины

Я нашел сегодняшний случай с клинической точки зрения весьма сложным — но очень неудачным, учитывая смерть пациента, что поднимает вопрос о том, мог ли бы исход быть иным, если бы тяжесть состояния пациента была распознана раньше.

• Сложность оценки — отсутствие информации в критических точках оценки пациента.
• Я сосредоточил свои комментарии на ЭКГ, которые показались мне наиболее сложными.

История болезни:

Подробности истории болезни пациента и настоящего анамнеза неполны — но весьма актуальны для того, как я интерпретировал его первоначальную ЭКГ. Из той ограниченной информации, которая нам предоставлена, мы почерпнули следующее:

• 84-летний мужчина с гипертонией и ХБП (хронической болезнью почек) — обратился в клинику первичной медицинской помощи с многонедельным анамнезом усталости и головокружения при ходьбе, с ортостатической гипотензией, задокументированной в этой клинике.
• Пациент сообщил об одном эпизоде боли в груди за неделю до того, как его осмотрели — но дополнительные подробности относительно этого эпизода боли в груди неизвестны. У него не было боли во время осмотра.

Первоначальная ЭКГ (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1):

Я воспроизвел и разметил ЭКГ № 1 ниже — это ЭКГ, записанная в то время, когда сегодняшний пациент впервые обратился в клинику первичной медицинской помощи. У меня не было доступа к предыдущей ЭКГ, когда я первоначально рассматривал этот случай. Мои мысли об ЭКГ № 1, учитывая вышеизложенную историю, были следующими:

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с частотой ~65/мин.
• QRS очень широкий (около 0,15 с). Хотя морфология QRS внешне напоминает БПНПГ/БПВЛН — есть нетипичные особенности. К ним относятся: i) фрагментированный паттерн qR в отведении V1 (а не трехфазный rsR', который более типичен для проведения БПНПГ); и, ii) Необычная морфология БПНПГ в левосторонних отведениях от конечностей (маленький, жирный R в отведении I с минимальным терминальным зубцом S — и полное отсутствие какого-либо терминального зубца S в aVL).
• Диффузная выпуклость сегмента ST с довольно глубокой, симметричной инверсией зубца T в отведениях I, aVL; и по грудным отведениям.
• В отведениях V1-V3 наблюдается некоторая элевация ST — хотя я думал, что она скромная по величине, учитывая глубокую, диффузную инверсию зубца T.

Мое впечатление от ЭКГ № 1:

По словам Ганса Хельсета — эта первоначальная ЭКГ, записанная в поликлинике, крайне ненормальна.

• Как было сказано ранее — я подумал, что ЭКГ № 1 и указанный выше анамнез (т. е. отсутствие боли в груди в течение последней недели) указывают на недавнее (но не острое) событие — в котором мы теперь наблюдаем некоторую остаточную элевацию ST с преобладающей картиной реперфузионных зубцов T в 8/12 отведениях.
• По анамнезу и ЭКГ — я предполагаю, что это событие, вероятно, началось несколькими неделями ранее, когда у пациента начались усталость и головокружение.
• Учитывая возраст этого пациента, и особенно ортостатическую гипотензию в сочетании с его головокружением — я посчитал, что госпитализация для более тщательного обследования была явно показана.
• ДОПОЛНИТЕЛЬНО: Вместо БПНПГ/БПВЛН на его первоначальной ЭКГ — морфология QRS, напоминающая проведение типа БПНПГ в грудных отведениях, но напоминающая БЛНПГ проведение с выраженной левой осью в отведениях от конечностей — предполагает, как мне кажется, паттерн, известный как МБНПГ (маскированная блокада ножек пучка Гиса) — что, особенно учитывая возраст этого пациента и ортостатическую гипотензию, подвергнет его высокому риску внезапного прогрессирования опасного для жизни дефекта проводимости, если его отправят домой. Вместо этого — может потребоваться постоянная кардиостимуляция (см. ниже). Как сказано выше, и с полным пониманием того, что иногда «я должен быть там» — я не чувствовал необходимости немедленной активации катетеризации в это время на основе ЭКГ № 1 (предполагая, конечно, что этот пациент оставался без боли и без значительного повышения тропонина или последовательных изменений ЭКГ).

Мои мысли о лечении:

Последовательность событий и тяжесть состояния этого пациента стали бы очевидны во время кратковременной госпитализации. Неэкстренная катетеризация сердца, вероятно, была бы частью этой оценки в больнице.

• Я считал досадным, что этого пациента из поликлиники отправили домой.

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первоначальной ЭКГ — с предыдущей ЭКГ, записанной примерно годом ранее.

Предыдущая ЭКГ (НИЖНЯЯ ЭКГ на рисунке 1):

По словам Ганса Хельсета — предыдущая ЭКГ, сделанная примерно годом ранее, была обнаружена во время следующей оценки этого пациента. Я включил ее сюда вместе с ЭКГ №1 для облегчения сравнения — с целью проиллюстрировать следующее:

• Морфология QRS и выраженное расширение QRS, которые мы видим на ЭКГ №1, — весьма похожи на то, что уже было на предыдущей записи (а именно, сходство с проводимостью по типу БПНПГ в грудных отведениях — но больше похожее на проводимость БЛНПГ с выраженной левой осью в отведениях от конечностей — не более чем с остаточным терминальным зубцом S в отведении I предыдущей ЭКГ).
• Зубец q в отведении V2 уже присутствовал на предыдущей ЭКГ — что позволяет предположить, что аномалии QRS были результатом перенесенного инфаркта.
• НО — выпуклость сегмента ST, подъем и глубокая, симметричная инверсия зубца T, которые мы видим на ЭКГ №1, не были видны на предыдущей записи! Так что все эти изменения новые!

=================================
Подробнее о МБНПГ (маскированной блокаде ножек пучка Гиса):

Расширение QRS при наличии синусового ритма, при котором морфология QRS соответствует проводимости БПНПГ в грудных отведениях — но проводимость БЛНПГ в отведениях от конечностей (особенно с осью влево) — предполагает сущность, известную как МБНПГ (Dhanse et al: J Cin Diagn Res, 2016 — and — Sakai et al: J Clin & Med Case Reports, 2021). Я думал, что это соответствует картине морфологии QRS, которую мы видим на сегодняшней предыдущей ЭКГ.

• МБНПГ — это особый тип неспецифической блокады ножек пучка Гиса, который, хотя и встречается редко, важно распознавать, поскольку он идентифицирует группу пациентов с: i) очень тяжелым фоновым заболеванием сердца; ii) Гораздо более высокой предрасположенностью к развитию полной АВ-блокады (и необходимости кардиостимулятора); и, iii) Крайне плохим долгосрочным прогнозом.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Вариации на эту вышеприведенную «тему» ​​МБНПГ встречаются часто. Так, зубец S, который обычно ассоциируется с паттернами БПНПГ в боковых грудных отведениях V5, V6, может присутствовать или не присутствовать. В отведениях от конечностей вместо строгого паттерна БЛНПГ может наблюдаться более экстремальный паттерн БПВЛН (блокада левой передней ветви) (т. е. с широкими и преимущественно [если не полностью] отрицательными комплексами QRS в нижних отведениях — и с меньшим [тупым] конечным зубцом s в отведениях I и aVL).

ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Знание анамнеза может помочь в распознавании паттернов неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости, которые соответствуют МБНПГ (т. е. если у пациента известен анамнез тяжелого основного заболевания сердца).

• Отличить МБНПГ от простой бифасуцикулярной блокады (т. е. с БПНПГ/БПВЛН) — можно, увидев один или несколько из следующих признаков: i) Более мономорфный положительный QRS в отведении V1 (в котором отсутствует четко определенный трехфазный rsR' с более высоким правым «ухом кролика», наблюдаемым при типичной БПНПГ); ii) Отсутствие широкого терминального зубца S в боковом грудном отведении V6; iii) Полностью положительный (или, по крайней мере, преимущественно положительный) расширенный QRS в отведениях I и/или aVL, с не более чем крошечным узким зубцом s в этих отведениях; и/или, iv) Расширенные полностью отрицательные (или почти полностью отрицательные) комплексы QRS в нижних отведениях.

Соответствие сегодняшнему случаю?

Хотя в сегодняшнем случае не было получено четкой истории синкопальных эпизодов, у этого пожилого пациента проявились другие симптомы, потенциально соответствующие тяжелому заболеванию проводящей системы, его ЭКГ показала выраженное расширение QRS, не вызванное гиперкалиемией, катетеризация сердца показала многососудистое заболевание, а терминальная остановка сердца у пациента была отмечена AV-блокадой и, в конечном итоге, остановкой желудочков.

================================

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:
Как отмечалось выше, этот 84-летний пациент не был госпитализирован из поликлиники, где он был впервые осмотрен. Вместо этого он был выписан домой, но вернулся через 5 дней с тяжелой больлю в груди, которая возникла во время неконтролируемой физической нагрузки, что привело к развитию обширного инфаркта и, в конечном итоге, к остановке сердца, от которой он скончался (подробности этих событий обсуждались выше Гансом Хельсетом).

Я посчитал, что ЭКГ №2 в сегодняшнем случае особенно интересна и заслуживает более пристального внимания (ЭКГ №2 — это первоначальная запись, сделанная через 5 дней после посещения пполиклиники — в то время, когда пациента домтавили в местное отделение неотложной помощи).

• ЭКГ №2 — сложная запись...
• Удивительно — у пациента не было боли в груди на момент записи ЭКГ №2.
• Тот факт, что в течение 2,5 часов после ЭКГ №2 не было повторной ЭКГ, указывает на то, что КЛЮЧЕВЫЕ изменения этой сложной записи были упущены... (Интересно, как оценивали ЭКГ №2 — и что происходило в течение 2,5 часов, пока наконец не была сделана ЭКГ №3?).
• Можете ли вы понять, что происходит на ЭКГ №2?

Рисунок 2: Еще один взгляд на ЭКГ №2.

================================

Мой подход к ЭКГ № 2 (см. рисунок 3 ниже):
Как я уже отметил выше — это сложная запись — комплексы QRS широкие — частота высокая — и видны множественные морфологии QRS.

• Как часто бывает со сложными аритмиями — простой шаг в виде маркировки зубцов P часто дает КЛЮЧЕВУЮ подсказку о том, что происходит.
• Мы знаем из предыдущих записей этого пациента — что при синусовом ритме комплекс QRS очень широкий и демонстрирует морфологию МБНПГ.
• Глядя на длинную полосу ритма отведения II — КРАСНЫЕ стрелки над зубцами P позволили мне распознать синусовую тахикардию с морфологией QRS, похожей на ту, что наблюдается на ЭКГ № 1. Регулярные синусовые зубцы P видны на протяжении всей этой длинной полосы ритма отведения II!
• Эту синусовую проводимость проще всего увидеть, сосредоточившись на 3 последовательно проведенных синусовых когмплексах № 7, 8, 9 в длинном отведении II. (Другие синусовые комплексы на этой записи — это комплексы № 2, 4, 11, 13, 15, 17).
• КЛЮЧЕВОЙ комплекс — № 6. Обратите внимание на двойные КРАСНЫЕ стрелки, которые выделяют своевременный синусовый зубец P, который возникает непосредственно перед QRS комплекса № 6, с интервалом PR, который слишком короток для проведения! Это говорит нам о том, что комплекс № 6 — это ЖЭ (преждевременное желудочковое сокращение).
• Обратите внимание, что каждый из других положительных зубцов R в длинном отведении II меньше по размеру, чем комплекс № 6. Обратите также внимание, что каждому из этих других комплексов (т. е. комплексам № 3, 5, 10, 12, 14, 16, 18) предшествует зубец P.
• Что делает эту запись такой сложной для интерпретации, так это лежащая в основе тахикардия — из-за которой трудно определить, является ли интервал PR, предшествующий комплексам № 3, 5, 10, 12, 14, 16, 18, немного короче интервала PR перед синусовыми комплексами. Но все эти другие комплексы выглядят промежуточными по морфологии QRS между синусовыми и комплексом № 6, который, как мы знаем, является ЖЭ. Это лучше всего видно для последовательности комплекса № 4 (который является синусовым) — комплекса № 6 (который, как мы знаем, является «чистой» ЖЭ) — и комплекса № 5 (который проявляет QRS и зубец T промежуточной морфологии между морфологией QRST комплексов № 4 и № 6). Это говорит нам о том, что комплекс № 5 является сливным комплексомом (F - fusion).
• Каждый из других положительных комплексов с зубцом R также является сливным. Причина вариации в морфологии QRS комплексов № 3, 5, 10, 12, 14, 16, 18 — разная степень слияния.
• ЖЕМЧУЖИНА: Посмотрите на вид сливного комплекса № 12 в одновременно записанных отведениях V1 и V2. Согласно ЗЕЛЕНЫМ стрелкам в этих 2 отведениях — ST-T комплекса № 12 в отведениях V1, V2 являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ. Таким образом, ЭКГ № 2 — представляет собой прекрасный пример того, как ST-T желудочковых сокращений (в данном случае сливного сокращения) иногда может быть более диагностическим для острого ИМО, чем синусовые сокращения.

Рисунок 3: Я обозначил ЭКГ № 2.