Непростая ЭКГ, но можно многому научиться

Непростая ЭКГ, но можно многому научиться

Дам слово Стиву Смиту: "Я должен рассказать этот случай со своей точки зрения, потому что я не хочу, чтобы кто-то думал, что диагностика окклюзии ПМЖВ была проведена ретроспективно. Я хочу, чтобы все знали, что при соответствующем обучении и использовании формулы для дифференциальной диагностики ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ, чрезвычайно тонкая коронарная окклюзия может быть обнаружена проспективно, без какой-либо другой информации, кроме ЭКГ." Оригинал - см. здесь.

Итак, клиника:

Я просматривал ЭКГ, записанные на выходных и наткнулся на вот эту:

В грудных отведениях видны симметричные зубцы T и плохая прогрессия R. В точке J в отведениях V2 и V3 имеется элевация ST около 1 мм. Когда-то, такая элевация отвечала «критериям» тромболитической терапии в ряде руководств, хотя, конечно, такая величина элевации ST очень неспецифична. Эта элевация неспецифична потому, что нормальный вариант элевации ST может быть намного больше. Однако нормальный вариант элевации ST всегда сохраняет лучшую прогрессию зубцов R и асимметричные зубцы T, которые имеют медленный восходящий сегмент и быстрый спад. См. картинку ниже:

Медленный восходящий сегмент, быстрый спад. Т асимметричный.

"Мелькнула мысль: если этот пациент поступил с болью в груди, то это окклюзия ПМЖВ, поэтому я пошел посмотреть стационарные карты:

У этого пациента без анамнеза коронарной патологии, было несколько эпизодов боли в груди в течение дня, после чего доставили в клинику после часа загрудинной боли в груди, которая была похожа на предыдущие, но только стихала от 10/10 до 5/10 после приема нитроглицерина.

Это очень тонкая ЭКГ и я был обеспокоен тем, что она могла остаться незамеченной, и, по сути, она осталась незамеченной.

Боль у пациента сохранялась, но его ЭКГ расценили как нормальную. Первый тропонин был нормальным. Он был госпитализирован для «исключения ОКС». Его второй тропонин I через 5 часов оказался  уже 3,8 нг/мл, сразу после чего ему записали повторную ЭКГ :

На ЭКГ - развившийся передний ИМпST.

Пациент был взят на ангиграфию и ЧКВ, где была открыта полностью окклюзированная ПМЖВ. Тропонин I в пике был более 100. При эхокардиографии выявлена ФВ 40% с нарушениями движения передней стенки.

Я использовал формулу окклюзии ПМЖВ vs ранняя реполяризация к первой ЭКГ, подставив QTc=402 мс, STE60V3=1,5 мм и амплитуду RV4=3 мм, а в результате получилось 24,5, что находится в диапазоне окклюзии ПМЖВ (даже если вы подставите элевацию ST как 1,0 мм, то результат будет 23,9, что все равно больше 23,4). Моя формула приводит к такому большому значению из-за очень низкой амплитуды зубцов R, которая (при сравнении тонкой окклюзии ПМЖВ с ранней реполяризацией) является единственным лучшим предиктором окклюзии ПМЖВ, нежели элевация ST.

Такие изменения очень часто пропускаются и этот пациент, в дальнейшем, "получил" диагноз ИМпST.

Это не пропущенный ИМпST, но все же это пропущенная коронарная окклюзия. Как вы можете заметить, тонкие изменения очевидны и, после небольшой подготовки могут быть обнаружены. Исследования показывают, что при 30% ИМбпST имеется окклюзированная инфаркт-связанная артерия во время ангиографии, выполненной через 24 часа после поступления. Это происходит из-за тонких изменений ЭКГ. Такие пациенты имеют худшие исходы: более высокую смертность, чаще развивается ХСН, отмечаются более высокие биомаркеры и худшая фракция выброса, чем у пациентов с ИМбпST с открытой артерией.

У этого пациент боль сохранялась. Если бы регистрировались серийные ЭКГ, то эволюция уровня ST была бы обнаружена намного раньше, и, в итоге, было бы значительно меньшее повреждений миокарда.

Fesmire et al. показали, что при непрерывном мониторинге сегмента ST чувствительность ЭКГ для ИМпST повышается с 48% до 62% при всех ИМ, диагностированных по КФК-MB. Другими словами, ИМбпST часто "перетекает" в  ИМпST, если вы дадите ему время."

Примечание АЛЦ:

1. Не давайте инфарктам времени для развития!
2. На ЭКГ при поступлении имеется инверсия T III, aVF и, хотя она соответствует преимущественно отрицательному QRS, все равно должна настораживать в контексте возможной коронарной окклюзии.
3. Имея дело с тонкой окклюзией ПМЖВ, не забывайте про формулу Смита.

Формулы для дифференцировки ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ