Молодой человек с пульсом 257. Что это такое и как его вести?

Оригинал: Young Man with a Heart Rate of 257. What is it and how to manage?

30-летний мужчина находился в отделении неотложной помощи из-за небольшой травмы, когда у него было отмечено учащенное сердцебиение. Он признался, что ощущает сердцебиение, но только после вопроса об этом. В анамнезе - злоупотребление алкоголя. Артериальное давление в норме (109/83).

Вот его 12 отведений ЭКГ:

Имеется тахикардия с широкими комплексами и частотой 257 в мин, с БПНПГ и блокадой задней ветви левой ножки (отклонение оси вправо).

Дифференциальный диагноз:
СВТ с аберрацией (#)
[АВУРТ vs WPW (также называемая АВРТ*)]
Трепетание предсердий с провоедением 1:1 с аберрантностью
ЖТ, исходящая из переднего пучка (фасцикулярная ЖТ - Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи)@

* АВРТ = АВ-реципрокная тахикардия (петля re-entry тахикардии, которая использует как АВ-узел, так и дополнительный путь). В зависимости от того, является ли дополнительный путь однонаправленным или двунаправленным, деполяризация может идти вниз по АВ-узлу и вверх по дополнительному пути (ортодромному) или вниз по дополнительному пути и вверх по АВ-узлу (антидромный).

# Аберрантность означает, что импульс, исходящий из (АВУРТ) или через (ортодромный АВРТ) АВ-узел, слишком быстр, чтобы обеспечить реполяризацию всех волокон проводящей системы. В этом случае правая ножка и задняя ветвь не успевают завершить реполяризацию, а передняя ветвь - успевает. Импульс проходит через левую переднюю ветвь (верхнюю), а затем распространяется из этого верхнего левого участка через мышечные волокна вниз и вправо. Следовательно, последняя часть QRS направлена вправо и вниз (морфология БПНПГ, а ось направлена вправо и вниз).

@ Прочтите о фасцикулярной ЖТ здесь:
Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи

Продолжение случая

Пациент был полностью стабилен, поэтому ему назначили аденозин.

Это привело к конверсии ритма в синусовый :

Синусовый ритм

Отвлечемся на секунду: теперь, когда мы знаем, что ритм меняется под действием аденозина, дифференциальный диагноз сужается. См. Пункт 1 обучения ниже.

Продолжение случая

Тахикардия у пациента вернулась. Это подтверждает СВТ, АВУРТ или WPW. Тахикардия из путей оттока ПЖ также преобразуется аденозином, и она также имеет нижнюю ось, но не приводит к морфологии блокады правой ножки пучка Гиса.

Пациенту снова ввели аденозин.

Что вы думаете о таких действиях?

Комментарий к лечению: если аденозин восстанавливает синусовый ритм, а затем у пациента возвращается тахикардия, нет смысла снова использовать аденозин без какой-либо другой терапии для предотвращения реверсии. Аденозин имеет очень короткий период полураспада. Этот пациент доказал, что СВТ вернется после того, как исчезнет аденозин.

Варианты ведения постоянно-возвратаной СВТ бывают нескольких видов:

1) блокада AАВ-узла длительного действия (чаще всего блокаторы кальциевых каналов, но могут быть и бета-блокаторы)
2) подавление предсердных экстрасистол, которые инициируют СВТ (бета-блокаторы, которые также блокируют АВ-узел)
3) Кроме того, может работать антиаритмический препарат типа 1а (например, прокаинамид), замедляющий деполяризацию.

Сначала попробуйте дать 2-4 г магнезии, затем еще раз аденозин.
Далее: попробуйте верапамил, который преобразует ритм так же хорошо, как и аденозин, но имеет гораздо более длительное действие и, следовательно, будет поддерживать синусовый ритм.
Никогда не давайте верапамил пациентам с плохой функцией ЛЖ.

Дозировка:

Верапамил

Доза - 2,5-5 мг внутривенно в течение 2 мин (более 3 мин для пожилых пациентов).
Последующая доза 5-10 мг (0,15 мг/кг) внутривенно вводится через 15-30 мин, если СВТ сохраняется и не возникает побочных реакций. Максимальная доза - 20-30 мг может быть достигнута инфузией 0,005 мг/кг/мин.

Дилтиазем

Доза 0,25 мг/кг внутривенно в течение 2 мин.
Последующую дозу 0,35 мг/кг вводят внутривенно, если не наблюдается ответа и не возникает значительных побочных эффектов, вызванных лекарственными средствами.
Инфузия 5-15 мг / час.

Другие варианты включают бета-блокаторы.

Продолжение случая

Снова был введен аденозин, ритм восстановился, а затем вернулась тахикардия.

Пациенту выполнили кардиоверсию, синусовый ритм восстановился, затем вернулась тахикардия.
Пациенту снова выполнили кардиоверсию, синусовый ритм снова восстановился, затем снова вернулась тахикардия.
Были введены магний и прокаинамид и тахикардия больше не возвращалась.

Прокаинамид - еще одно разумное решение проблемы. Он не блокирует АВ-узел, но замедляет фазу 0 деполяризации, что также часто нарушает цикл re-entry. В этом педиатрическом исследовании он был на 71% успешнее, чем амиодарон.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.109.901629

Еще про прокаинамид: у него также есть очень теоретическое преимущество, заключающееся в том, что он не блокирует АВ-узел, если это WPW с антероградным проводящим путем, и у пациента возникает фибрилляция предсердий. Тот факт, что мы не наблюдали дельта-волн в 12 отведениях, является хорошим доказательством того, что, если есть дополнительный путь, он не проходит в антероградном направлении.]

Заключение

Дальнейший анамнез подтвердил, что его в течение нескольких лет беспокоило сердцебиение с частым ритмом желудочков, примерно 2 эпизода в год. Эти эпизоды начинаются с внезапной тахикардии. Он не уверен, был ли его ритм регулярным или нет, и он не уверен в частоте, но думает, что ритм был «очень быстрым, и было похоже, что сердце бьется у меня в шее».

В большинстве случаев он думал, что это приступы паники, и пытался просто расслабиться, чтобы приступы ушли. Обычно они длились 1-2 часа.

У пациента был обнаружен «скрытый» задне-перегородочный дополнительный путь (WPW без дельта-волн), при ЭФИ подтверждено наличие СВТ и была проведена абляция.

Вот заметка электрофизилолога:

«Смогли провести абляцию только 1 дополнительного пути, второй путь глубоко и рядом с коронарным синусом не мог быть удален даже при высокой мощности. После этого нельзя было вызвать устойчивую СВТ».

«Из-за некоторых трудностей с перемещением катетеров и с учетом того, что в исследовании EP был отмечен дополнительный путь, было бы важно исключить любые структурные аномалии, которые могут быть связаны с дополнительным путем, например аномалией Эбштейна. Я заказал эхокардиограмму, которая будет сделана сегодня после этого пациент может быть выписан домой с последующим наблюдением через 2–3 месяца ».

Эхо было нормальным.

Баллы обучения

1. При такой регулярной тахикардии с широкими комплексами, поскольку ритм преобразуется аденозином, это почти наверняка СВТ с аберрацией, которая может быть либо:
A. АВУРТ с аберрацией, или
B. Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия (WPW), также с аберрацией

Вы также можете думать и при них, но они не подходят:

B. Антидромная АВ-реципрокная тахикардия (WPW) - очень маловероятна, учитывая морфологию
C. Тахикардия из пути оттока ПЖ (но тогда должна быть морфология БЛНПГ - так что это не ЖТ).

2. Если ритм преобразуется с помощью аденозина или электричества, а затем возвращается тахикардия, ни один из этих методов не следует пытаться использовать повторно до тех пор, пока не будет дан какой-либо лекарственный препарат более длительного действия.

3. WPW не всегда формирует дельта-волны на стандартной ЭКГ. Это называется «Скрытая проводимость». Это может произойти из-за того, что дополнительный путь может проводить только в ретроградном направлении (следовательно, при ортодромной СВТ). Это также может произойти, если дополнительный путь находится настолько далеко от синусового узла, что импульс проходит через АВ-узел, прежде чем он сможет предвозбудить дополнительный проводящий путь.

4. Многие люди воспринимают СВТ как «паническую атаку». (см. ниже: СВТ ошибочно диагностирована как паническое расстройство)

5. АВ-узел у молодых людей иногда может проводить очень быстро. В этом случае он смог проводить с частотой 257 (вниз по АВ-узлу, затем вверх по обходному тракту).

6. Эти тахиаритмии приводят к настолько частому ритму, что могут перерасти в фибрилляцию желудочков. Показана госпитализация и направление к электрофизиологу .

СВТ ошибочно диагностируется как паническое расстройство

Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnson-Liddon V, et al. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia. Potential for misdiagnosis as panic disorder. Arch Intern Med. 1997;157(5):537–543.
Lessmeier et al. провел ретроспективный опрос 107 пациентов с повторным пароксизмальными СВТ и обнаружил, что 67% имели симптомы, соответствующие критериям DSM-IV для панического расстройства. ※ При первоначальном обследовании были правильно диагностированы только 48 (45%) пациентов; 55% не были диагностированы в среднем через 3,3 года после первоначального обращения, включая 13 пациентов с явным предвозбуждением на ЭКГ покоя. Первоначально врачи связывали симптомы с «паникой, тревогой или стрессом» у половины этих пациентов, причем женщины чаще, чем мужчины, связывали симптомы с психологическими причинами (65% против 32%; P <0,04).

Комментарий Кена Грауера, MD

Интересный случай с подробным обсуждением доктором Смитом ведения аритмии. В результате - я ограничу свои комментарии несколькими дополнительными пунктами.

• В нашем случае пациент 30-летнего возраста, поступивший с небольшой травмой. У пациента в анамнезе - злоупотребление алкоголя. У него были легкие симптомы сопровождавшие учащенное сердцебиение, но он чувствовал себя полностью стабильным на момент регистрации его первоначальной ЭКГ. Для ясности - я объединил две ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1.

Рисунок 1. Две ЭКГ из сегодняшнего случая (см. текст).

Глядя на ЭКГ №1: Согласно доктору Смиту - дифференциальный диагноз чрезвычайно быстрого ритма СВТ (~ 255 в мин), наблюдаемого на ЭКГ №1, на которой нет четких признаков предсердной активности, включает: i) rentry СВТ (т. е. АВУРТ или с ортодромная АВРТ); ii) трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1; и iii) ЖT.

ЕСЛИ ритм на ЭКГ №1 был ЖТ - это почти наверняка была бы форма идиопатической ЖТ, поскольку в анамнезе нет никаких указаний на то, что этот мужчина 30 с лишним лет страдает ишемической болезнью сердца. В результате - стоит кратко остановиться на этой сущности «идиопатической» ЖТ.

• Доктора Мейерс, Смит; Вейнгарт написал обширный обзор идиопатической ЖТ - Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи.
• Мой комментарий внизу этого сообщения добавляет серию ЖЕМЧУЖИН в «Мой взгляд» по этой теме.
• Добавлю сюда еще 2 ссылки на эту тему - Brugada; Diez - and - Tondo et al.

ЧТО такое идиопатическая ЖТ?

• Подавляющее большинство ЖТ связаны с органическим заболеванием сердца.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Важно помнить, что ~ 10% пациентов с ЖТ не страдают ишемией или органическим заболеванием сердца, у них нет метаболических или электролитных нарушений и у них нет удлинения QTc. Важность распознавания этих пациентов с идиопатической ЖТ, у которых есть структурно нормальное сердце, заключается в том, что данные при поступлении, клиническое течение, а также краткосрочное и долгосрочное лечение сильно отличаются по сравнению с ~ 90% пациентов с «обычной» ишемией или структурные формы ЖТ.
• Хотя существуют исключения, «хорошие новости» относительно пациентов с идиопатической ЖТ это то, что этот ритм обычно наблюдается в здоровой молодого взрослой популяции (часто <40 лет). Долгосрочный прогноз, как правило, на удивление хорош! Подозревайте идиопатическую форму ЖТ, если у более молодого взрослого человека без известной коронарной или органической болезни сердца развивается регулярный ритм с широкими комплексами (тахикардия с широкими комплексами) во время физических упражнений или тных физических усилий и, несмотря на это, кажется, что он на удивление хорошо переносит ритм такой тахикардии.
• Не все формы идиопатической ЖТ можно предсказать на основании их внешнего вида на ЭКГ (Anderson et al, 2019). Тем не менее, многие из них - можно, что важно с точки зрения ведения пациентов, поскольку (согласно доктору Смиту выше) - аденозин и/или верапамил могут быть препаратами выбора при идиопатической ЖТ. Напротив, аденозин и верапамил не рекомендуются (если даже не противопоказаны) для лечения ишемической ЖТ.

Безусловно, наиболее распространенной формой идиопатической ЖТ являются ЖТ из путей оттока желудочков (= ЖТ ПО). Другой часто встречающейся формой идиопатической ЖТ является фасцикулярная ЖТ.

• Среди фасцикулярных ЖТ наиболее распространенным типом (более 90% случаев) является лево-задняя фасцикулярная ЖТ, при которой на ЭКГ имеется картина БПНПГ/ БПВЛН (выход ЖТ около задней ветви). Гораздо реже может быть лево-передняя фасцикулярная ЖТ (картина БПНПГ / БЗВЛН) и еще реже - септальная фасцикулярная ЖТ (БПНПГ с нормальной осью).
• Среди ЖТ из путей оттока наибольшее внимание уделяется ПОПЖ Т (ЖT из путей оттока правого желудочка) - потому что ПОПЖ Т составляет ~ 80-90% всех тахикардий из путей оттока.
• Но в ~ 10-20% случаев - может быть ПОЛЖ T (ЖT из путей оттока левого желудочка). Это важно понимать, потому что начальное лечение тахикардий из путей оттока (например, аденозин, верапамил) аналогично и при ПОПЖ и ПОДЖ T, но ЭКГ-распознавание этих вариантов различается!
• ПОПЖ T обычно довольно легко распознать на ЭКГ, потому что грудные отведения демонстрируют морфологию БЛНПГ с осью, направленной вниз в отведениях от конечностей (т. е. гораздо более выраженная положительность комплекса QRS в нижних отведениях по сравнению с отведением I).
• ПОЛЖ T на ЭКГ распознать сложнее. Вы также можете увидеть картину БЛНПГ в грудных отведениях и при ПОЛЖ Т (а также нижнюю ось в отведениях от конечностей). Хотя возможны многие сложные вариации морфологии QRS (которые выходят далеко за рамки нашей области! - Anderson et al, 2019) - характерным для БЛНПГ в грудных отведениях для ПОЛЖ Т (в отличие от ПОПЖ) - это то, что переходная зона обычно расположена раньше (т. е. в V1-V2 для ПОЛЖ по сравнению с V3 или V4 для ПОПЖ).
• Другая причина, по которой распознать ПОЛЖ Т так сложно - это то, что она иногда проявляется в виде БПНПГ в грудных отведениях (в виде широких выдающихся зубцов R в отведениях V1, V2) + нижняя ось в отведениях от конечностей. Это может напоминать левую переднюю форму фасцикулярной ЖТ.

УПРОЩЕННЫЙ ИТОГ: Первоначальное использование аденозина для лечения ранее здорового, гемодинамически стабильного пациента, у которого имеется предполагаемая идиопатическая желудочковая тахикардия, полностью подходит и является лечением выбора. Аденозин особенно эффективен, если у пациента имеется тахикардия из путей оттока (т. е. ПОПЖ или ПОЛЖ). Тем не менее, клиническая реальность такова, что вы не всегда сможете распознать все формы идиопатической ЖТ, которые, вероятно, будут реагировать на аденозин, основываясь только на данных ЭКГ.

• Верапамил (или дилтиазем) внутривенно - эффективное альтернативное лечение идиопатической ЖТ. И, ЕСЛИ вы знаете, что ритм с широкими комплексами действительно является фасцикулярной ЖT, тогда верапамил является препаратом выбора.
• Имейте в виду, что есть сообщения о случаях влияния аденозина на фасцикулярную ЖТ. Тем не менее, в большинстве случаев, аденозин не работает для этого ритма (Reviriego) - вот почему, ЕСЛИ вы знаете, что ритм с широкими комплексами - это фасцикулярная ЖT, тогда вы могли бы принять решение не начинать лечение с аденозина.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: не используйте аденозин или верапамил/дилтиазем, если вы знаете, что ритм с широкими комплексами является ишемической ЖТ. Эти препараты неэффективны при этом состоянии, а риск побочных эффектов значительно возрастает (с реальным риском трансформации в ФЖ при использовании верапамила / дилтиазема для лечения ишемической ЖТ).

ЖЕМЧУЖИНА №2 - Вы заметили на ЭКГ №1 электрическую альтернацию? Увлекательный, но необычный феномен электрической альтернации часто понимается неправильно - и часто упускается из виду, когда он действительно имеется. Электрическая альтернация может быть незаметной.

• Хотя электрическая альтернация чаще всего связана с тампонадой перикарда, она также связана с широким списком других клинических состояний.
• В своей простейшей форме - электрическая альтернация - это изменение от одного сокращения к другому в любой одной или нескольких частях записи ЭКГ. Это может происходить при каждом комплексе или с некоторым другим повторяющимся соотношением (3:1; 4:1 и т. д.). Могут быть затронуты амплитуда или направление зубца P, комплекса QRS, сегмента ST и/или зубца T. Также можно увидеть меняющуюся длительность интервалов (интервалов PR, QRS или QT).
• ПРИМЕЧАНИЕ. На ЭКГ №1 есть 3 из 12 отведений, которые демонстрируют электрическую альтернацию наиболее явно. Чтобы облегчить идентификацию, я на Рисунке 2, заключил эти 3 отведения в КРАСНЫЙ прямоугольник. Разве теперь не очевидно чередование амплитуды зубца R в отведениях V3, V4 и V5? Более тонкое, но все же легко идентифицируемое - это чередование в каждом комплексе амплитуды зубца Т, наблюдаемого в отведениях V3 и V4 на Рисунке 2.
• В дополнение к тампонаде перикарда - одно из наиболее полезных открытий, которое дает выявление электрической альтернации на ЭКГ, заключается в том, что оно предполагает механизм reentry при регулярном ритме СВТ. В этом случае альтернация QRS во время регулярного ритма СВТ (как мы видим на рисунке 2) часто указывает на ретроградную проводимость по ДПП (дополнительному проводящему пути). Тем не менее, поскольку альтернацию QRS иногда также можно увидеть при простой АВУРТ (при которой путь reentry полностью находится в АВ-узле), распознавание такой формы электрических альтернации не доказывает существования участия ДПП, но наводит на размышления. (И в сегодняшнем случае был обнаружена reentry СВТ с участием ДПП!).

УПРОЩЕННЫЙ ИТОГ: Даже если распознавание электрической альтернации при регулярной СВТ и не доказывает участия ДПП - знание того, что механизм этой СВТ почти наверняка будет reentry, может помочь в принятии клинических решений относительно оптимального лечения. В сегодняшнем случае - распознавание электрической альтернации дает еще один пункт в пользу первоначального применения аденозина.

• ПРИМЕЧАНИЕ №1: Хотя и нечасто - имейте в виду, что электрическая альтернация может иногда наблюдаться при мономорфной ЖТ.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: В список других клинических состояний, при которых была описана электрическая альтернация, входят следующие ситуации: синдром удлиненного интервала QT, тяжелое электролитное нарушение (низкий Ca⁺⁺; низкий K⁺ / Mg⁺⁺), алкогольная или гипертрофическая кардиомиопатия, острая ТЭЛА, субарахноидальное кровоизлияние , остановка сердца или постреанимационный период и различные формы ишемии (спонтанные или вызванные физической нагрузкой; тяжелая дисфункция ЛЖ).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: В контексте удлиненного интервала QTc или ишемии - обнаружение альтернации сегмента ST и/или зубца T может предсказать возникновение злокачественных желудочковых аритмий..

P.S .: НАИЛУЧШИЙ способ не упускать из виду электрическую альтернацию - это не забывать ИСКАТЬ ее всякий раз, когда у вас регулярная узкая или широкая тахикардия неясной этиологии. Это может дать важный ключ к пониманию этиологии ритма.

Рисунок 2: Я заключил в КРАСНЫЙ прямоугольник 3 отведения на ЭКГ №1, на которых есть явные признаки электрической альтернации. (См. текст).