Еще один ИМпST у молодого человека без боли или одышки или зачем мы должны записывать ЭКГ при необъяснимых неспецифических симптомах
В этом случае есть много интересных аспектов. Я сделал акцент на клинических факторах, а не ЭКГ, но ЭКГ также очень поучительны: даже после успешного ЧКВ с хорошим (TIMI-3) в эпикардиальной коронарной артерии, есть ЭКГ-признаки плохой микрососудистой перфузии, часто называемые «феноменом No Reflow».
Случай
Мужчина чуть старше 30. Нет известного анамнеза. Нет факторов риска сердечных заболеваний.
Эту историю рассказал студент:
Пациент обратился в отделение неотложной помощи с жалобой (через переводчика) на боль и зуд в горле, которые привели к ощущению болей во всем теле, которые пациент описывает как «холодно до боли», и чувство «возбуждения» или беспокойства, так, как будто ему обязательно нужно «выйти в коридор, закричать и убегать». Боль в горле описывается как болезненная, сдавливающая, зудящая, которая прекращалась с окончанием каждого «эпизода», продолжаясь ~5-10 минут и полностью прекращаясь. Подобные эпизоды продолжали повторяться в течение дня и длились также по 5-10 минут с периодами нормального самочувствия между ними.
Он рассказал о подобных эпизодах один раз 3 месяца назад и 1 неделю назад.
Он регулярно занимается спортом без боли в груди или одышки при нагрузке. Он отрицает боль в груди или стеснение, сердцебиение, одышку, нарушения зрения, потоотделение, головокружение или изменения голоса. У него был эпизод в отделении неотложной помощи, который включал его обычные симптомы + головная боль, легкий дискомфорт в эпигастрии (соответствующий его предыдущей «боли при гастрите») и тошноту.
Врач несколько раз спрашивал его о боли в груди или одышке, и ответ был неизменным: «нет».
Физический осмотр: норма, за исключением того, что у пациента был один эпизод такого состояния в отделении неотложной помощи, и он выглядел тревожным и постоянно «дергался».
Вот ЭКГ в отделении неотложной помощи:
Синусовый ритм. Передние зубцы Q, указывающие на перенесенный инфаркт или длительный инфаркт. Нижний подъем сегмента ST, диагностирующий нижний ИМпST. Выпуклый подъем сегмента ST в V3 и V4, диагностирующий передний ИМпST. Элевация ST в V5 и V6, диагностирующий боковой ИМпST. Депрессия сегмента ST в V2 и V3, указывает на заднее поражение или же зубцы T deWinter.
Через 31 минуту, в ожидании ангиографии, было записана следующая ЭКГ:
Зубцы T в V2-V4 инвертируются, что указывает на то, что артерия теперь открыта.
Его отправили на ангиографию. Была обнаружена 95% тромботическая окклюзия (с потоком TIMI-2, что соответствует второй ЭКГ) ПМЖВ III типа (перегибающаяся на нижнюю стенку). Она была окклюзирована проксимальнее первой диагональной ветви. Она была открыта. Было много тромбов, выпадающих вниз по течению, некоторые из которых удалось отсосать.
Вот ЭКГ после катетеризации:
Имеется постоянный подъем ST. Разрешение подъема ST составляет менее 50% и точно менее 70%. Это плохой прогностический признак, который предполагает диффузную микрососудистую окклюзию с постоянной ишемией (No Reflow). Существует высокий риск развития аневризмы ЛЖ, когда подъем ST не разрешается, особенно когда уже есть зубцы Q.
Вот ЭКГ на следующий день:
Подъем ST остается постоянным. Разрешение зубцов Q отсутствует.
Первый тропонин I составил 2,3 нг/мл, а четвертый — 95,3 нг/мл (очень высокий). Пик не измерялся. Эхо показало аномалии движения передней и нижней стенки, а также верхушки.
Этот большой, возможно, смертельный ИМпST можно было бы легко пропустить, если бы врач неотложной помощи не был настроен на возможность инфаркта миокарда у пациентов с неспецифическими симптомами. ЭКГ неинвазивна и стоит немного.
Единственная проблема с записью ЭКГ у таких пациентов заключается не в том, что подавляющее большинство будет в норме (они будут), а в том, что у многих будут недиагностические результаты, такие как недиагностическая инверсия зубца T. Нужно понять, какие из многих недиагностических ЭКГ-паттернов действительно вызывают беспокойство.
В основном, у пациентов с очень низким риском и с очень неспецифическими симптомами мы ищем однозначно диагностическую ЭКГ. Когда она однозначна, как в этом случае, неважно, какие симптомы: действуйте в соответствии с ними.
Молодые пациенты: У молодых пациентов ИМпST встречается гораздо чаще, чем принято считать. В блоге мы уже показали несколько случаев. Когда к этому пациенту вызвали кардиолога, врач сказал: «Все неочевидно, но выслушайте меня». Кардиолог спросил: «Сколько лет пациенту?» Ответ был: «Тридцать один», и кардиолог сказал: «Значит, это не ИМпST».
К его чести, кардиолог изменил свое мнение, увидев ЭКГ.
Время от двери до ЭКГ: в этом случае время от двери до ЭКГ составило 3 часа. Но это чудо, что хоть какая-то ЭКГ была записана. Ведение этого случая было образцовым. Однако, она была записана поздно, и, таким образом, время от симптома до баллона было долгим. Такое ведение может навредить вашей статистике, даже если оно помогает вашему пациенту. Учреждения, где такому пациенту не записали бы ЭКГ, защитили бы свою статистику!!
Пациенты с ИМпST без боли в груди: Несмотря на явное отсутствие боли в груди или одышки в анамнезе до ЭКГ, в карте стационарного больного было много упоминаний о том, что у пациента был «дискомфорт в груди» и «одышка». Очень часто врачи пишут о дискомфорте в груди, увидев ИМпST на ЭКГ. Они не могут себе представить, что у кого-то может быть ИМпST без какого-либо дискомфорта в груди или, по крайней мере, одышки. Но это случается. Посмотрите на этот случай, когда после просмотра ЭКГ я лично много раз спрашивал пациента, есть ли у него дискомфорт в груди; его единственным симптомом была парестезия левой руки.
Пациента можно убедить сказать, что у них была боль в груди. Вот сценарий, который я видел много раз (немного юмористический):
Врач:
«Вы уверены, что у вас не было боли в груди?»
«Вы уверены?!?»
«У вас, должно быть, была боль в груди, не так ли?»
«Когда у вас прекратилась боль в груди?»
Пациент: «Хорошо, доктор, у меня была небольшая боль в груди, я думаю. Может быть, небольшая»
Врач: «Ага. У вас была боль в груди!»
Довольно легко представить, как такой врач, который опрашивал пациента после просмотра ЭКГ, думает: «Эти врачи неотложной помощи, они просто не умеют хорошо собирать анамнез!»
Но, серьезно, чтобы понять, что у многих пациентов с ИМ и ИМпST нет боли в груди или одышкой, нужно пообщаться с этими пациентами ДО ЭКГ. Или нужно быть слепым к ЭКГ. Именно так мы в отделении неотложной помощи или врачи в машине скорой помощи воспринимаем пациентов: мы узнаем их симптомы слепо, в данном случае до того, как увидим ЭКГ.
Комментариев нет:
Отправить комментарий