Женщина 20 лет с обмороком

Написано Destiny Folk MD, с правками Мейерса, под редакцией Смита и Грауэра.

Оригинал: A woman in her 20s with syncope

Женщина около 20 лет с анамнезом рака шейки матки после химиотерапии и лучевой терапии поступила в отделение неотложной помощи по поводу одышки, стеснения в груди и двух эпизодов обморока.

Ее первоначальные жизненные показатели показали: t= 36,5°C, ЧСС=125, ЧДД=20, АД=115/90 и насыщение кислородом 95% на комнатном воздухе. По прибытии она не выглядела острой. При осмотре у нее была отмечена тахикардия и приглушенные тоны сердца. У нее были нормальные дыхательные движения грудной клетки, а при двусторонней аускультации ее легкие были чисты.

Учитывая ее сообщения о боли в груди, одышке и обмороке, была быстро записана ЭКГ:

Что вы думаете?

На ЭКГ имеется синусовая тахикардия, узкие низкоамплитудные комплексы QRS с чередующимися амплитудами, отсутствие остроконечных зубцов T, удлинение интервала QT и некоторая минимальная элевация ST в II, III и aVF (без значимой реципрокной депрессии ST или инверсии зубца T в aVL). Изменения амплитуды и морфологии QRS от сокращения к сокращению представляет собой электрическую альтернацию.

Прикроватное УЗИ сердца было выполнено в парастернальной проекцией по длинной оси, как показано ниже:

Имеется большой перикардиальный выпот с коллапсом правого желудочка во время систолы. Трудно сказать, есть ли коллапс во время диастолы из-за тахикардии у пациентки. Однако если вы остановите ультразвуковой клип и прокрутите его вперед и назад, чтобы найти момент, когда митральный клапан пациента открыт, вы видите, что сердце наполняется и, следовательно, находится в диастоле.

На кадре с видео синяя стрелка указывает на коллапс правого желудочка во время диастолы.

На этом кадре  сердце показано в диастоле, а по стрелке видно прогибание правого желудочка. Некоторые говорят, что это похоже на прыжки на батуте. Диастолический коллапс правого желудочка является одним из определяющих признаков тампонады сердца. Для диагностики тампонады перикарда необходимо наличие перикардиального выпота (размер выпота не обязательно имеет значение) + диастолический коллапс правого предсердия ИЛИ диастолический коллапс правого желудочка. Диастолический коллапс правого предсердия является самым ранним признаком, но у пациента должен быть коллапс правого предсердия в течение по крайней мере 1/3 сердечного цикла, что может быть трудно определить с помощью УЗИ. Поэтому, обычно тампонаду диагностируют при диастолическом коллапсе правого желудочка.

Перикардиальный выпот у этой пациентки, вероятно, может быть подострым, учитывая размер и эхогенность выпота (свежая кровь анэхогенна и выглядит более изоэхогенной).

Учитывая тахикардию и эпизоды обмороков, у пациентки был диагностирован компенсированный обструктивный шок с очень высоким риском неминуемой декомпенсации. К пациентке  в экстренном порядке был приглашен кардиолог и пациентку немедленно доставил в рентгеноперационную для проведения перикардиоцентеза (если бы кардиолог и лаборатория рентгенографии не были доступны немедленно, бригаде неотложной помощи пришлось бы провести перикардиоцентез). Перикардиоцентез выполняли субмечевидным доступом с рентгеноскопией. Из полости перикарда удалено 780 мл кровянистой жидкости. Для справки, нормальное сердце имеет около 25-50 мл в перикардиальном пространстве. Образцы жидкости были отправлены на посев и цитологию, и результаты показали злокачественные клетки. Повторное УЗИ сердца показало разрешение ее перикардиального выпота. Она была выписана после непродолжительной госпитализации с последующим наблюдением онколога и кардиолога.

Как врачи скорой помощи, мы видим различную этиологию перикардиальных выпотов. В приведенной ниже таблице показаны распространенные причины тампонады у госпитализированных пациентов. Приблизительно 40% случаев тампонады у таких пациентов связаны с метастатическим злокачественным новообразованием. Второй наиболее частой причиной тампонады сердца, требующей экстренной помощи является острый идиопатический перикардит. Менее распространенные этиологии включают уремию, бактериальный или туберкулезный перикардит, хронический идиопатический перикардит, кровоизлияние и другие причины, такие как аутоиммунные заболевания, радиация, микседема и т. д.

Классическим проявлением тампонады перикарда является триада Бека, состоящая из гипотонии, выбухания яремных вен (повышения ЦВД) и приглушенных тонов сердца. Перикардиальная тампонада также связана с парадоксальным пульсом, который представляет собой аномально большое падение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха. Триада Бека встречается только у 1/3 пациентов. Сообщалось, что у этой пациентки были приглушенные сердечные тоны, но, согласно документации, у нее не было гипотензии и не было выбухания яремных вен.

Комментарий Смита: во-первых, показано внутривенное введение жидкостей для улучшения преднагрузки. Даже при тампонаде можно улучшить выброс ПЖ и наполнение ЛЖ с помощью внутривенного болюса жидкости - это увеличивает давление наполнения и, следовательно, объемы наполнения. В нашей больнице, я думаю, все наши врачи в отделении неотложной помощи захотели бы установить pigtail катетер  под ультразвуковым контролем, а не ждать, пока кардиолог доставит пациента в рентгеноперационную. Эта пациентка только псевдостабильна. У нее уже был обморок. Ее пульс 125. Посмотрите, насколько нестабильными могут быть эти пациенты, прочитав это: «Молодая женщина 20 лет с обмороком».

Моя коллега, Дениз Фрага, доктор медицинских наук, резюмирует сонографические признаки тампонады сердца:

Сонографические признаки тампонады

• Полнокровие НПВ (более 2 см с менее чем 50% отклонением при дыхании) (предостережение: НПВ может не быть расширена у пациентов с гиповолемией)
• Респираторное изменение скорости митрального потока более чем на 30% и скорости трикуспидального потока более чем на 60% (оценивается в апикальной 4-х камерной проекции с использованием импульсно-волнового допплера) (предупреждение: неспецифично для тампонады при наличии ХОБЛ, фибрилляции А, острой недостаточности ПЖ).
• Перикардиальный выпот
• Коллапс/инверсия камеры правого желудочка (поздняя диастола/ранняя систола. Видно на апикальной 4-х камерной или субксифоидальной проекции) = высокая чувствительность, низкая специфичность
• Коллапс/инверсия правого предсердия более чем на 1/3 сердечного цикла (повышает специфичность)
• Ранняя диастолическая инверсия свободной стенки ПЖ (чтобы увидеть это можно использовать М-режим в парастернальной проекции по длинной или короткой оси) = наиболее специфична. Высокая специфичность, более низкая чувствительность (предостережение: повышенное давление в правом желудочке с легочной гипертензией, тяжелая трикуспидальная регургитация может предотвратить инверсию правого желудочка)

Использованная литература:

Klein AL, Abbara S, Agler DA, Appleton CP, Asher CR, Hoit B, Hung J, Garcia MJ, Kronzon I, Oh JK, Rodriguez ER, Schaff HV, Schoenhagen P, Tan CD, White RD. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr. 2013 Sep;26(9):965-1012.e15. doi: 10.1016/j.echo.2013.06.023. PMID: 23998693. 

Appleton C, Gillam L, Koulogiannis K. Cardiac Tamponade. Cardiol Clin. 2017 Nov;35(4):525-537. doi: 10.1016/j.ccl.2017.07.006. PMID: 29025544.

Уроки

1. Эхокардиографически тампонада перикарда характеризуется перикардиальным выпотом + диастолический коллапс правого желудочка.
2. Вариации комплексов QRS (электрическая альтернация) от сокращения к сокращению являются классическими ЭКГ-признаками большого перикардиального выпота или перикардиальной тампонады.
3. Триада Бека наблюдается примерно у 1/3 пациентов с тампонадой перикарда и состоит из гипотонии, выбухания яремных вен и приглушенных тонов сердца.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай примечателен наличием 2 важных находок на ЭКГ: i) Низкие амплитуды комплексов; и, ii) Электрическая альтернация. Согласно докторам. Мейерс и Фолк — эта несчастная молодая женщина с раком шейки матки поступила в отделение неотложной помощи с обмороком, стеснением в груди и острой одышкой.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел ее исходную ЭКГ.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая тахикардия ~125 в мин. Комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях. Дальнейшая оценка изменений ЭКГ представляет собой сложную задачу, поскольку имеется смещение изоэлектрической линии, а каждое второе сокращение показывает изменение морфологии комплекса QRS.

• Это не ритм бигеминии в обычном смысле, потому что и интервал PR, и интервал RR остаются постоянными на протяжении всей записи. Преждевременных комплексов нет. Вместо этого (согласно докторам Мейерс и Фолк) — это электрическая альтернация!
• Обратите внимание, что ось во фронтальной плоскости меняется с каждым сокращением (т. е. из изоэлектрической в ​​отведении I — в заметно отрицательную в этом же отведении).
• В отведении V1 в каждом втором сокращении виден крошечный комплекс QRS с неполным паттерном БПНПГ.
• Общая амплитуда комплекса QRS заметно снижена, особенно в каждом втором комплексе. Таким образом, имеется диффузно сниженная амплитуда QRS.
• По-видимому, в отведениях II и aVF, а также в меньшей степени в боковых грудных отведениях имеется некоторая элевация ST.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Общий вид этой ЭКГ не указывает ни на острую ТЭЛА, ни на острое сердечное событие. Вместо этого - КЛЮЧ для определения этиологии изменений ЭКГ на рисунке 1 лежит в анамнезе и диагностическом эхо (который подтверждает большой перикардиальный выпот).

НИЗКИЕ АМПЛИТУДЫ КОМПЛЕКСОВ НА ЭКГ:

Мы блоге мы уже рассмотрели многие причины низкой амплитуды ЭКГ. Дифференциальный диагноз «низковольтной ЭКГ», который чаще всего ставится многими специалистами реальной медицины, обычно начинается и заканчивается перикардиальным выпотом. Но взгляд на рисунок 2 напоминает нам, что существует длинный список дополнительных ситуаций, которые следует учитывать!

• Сказанное выше — анамнез сегодняшнего случая в сочетании с драматическим появлением электрической альтернации (со сдвигом изолинии от удара к удару в течение длинной полосы ритма на рис. 1) — сразу указывает на большой перикардиальный выпот как наиболее вероятную причину.

Рисунок 2: Причины низкой амплитуды комплексов ЭКГ (рисунок воспроизведен из моего комментария внизу страницы в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»).

===================================

Что такое ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ?

Занимательный феномен электрической альтернации — относительно редкое клиническое явление, которое часто понимают неправильно. Когда это происходит, его часто пропускают. Взгляд на рисунок 3 объясняет, почему: этот  ЭКГ-признак действительно может быть малозаметным.

• Электрическая альтернация — это общий термин, который охватывает ряд различных патофизиологических механизмов. Его возникновение не ограничивается перикардиальной тампонадой, а наоборот - связано с растущим набором клинических состояний.
• Следует различать электрические и механические альтернации. Сам термин «альтернация» просто указывает на фазовые колебания некоторых сердечных сигналов от одного удара к другому в пределах сердечного цикла. Это может быть сила пульса (или зарегистрированного артериального давления) или одна или несколько волн на записи ЭКГ.

ПРИМЕЧАНИЕ. Может быть полезно сначала определить другие явления альтернации, которые иногда можно спутать с различными проявлениями ЭКГ (особенно потому, что эти другие формы явлений альтернации также могут наблюдаться при тампонаде сердца).

• Альтернация пульса — это механическая альтернация силы пульсового толчка. Ритм регулярный, но сердечный выброс меняется от удара к удару. Наблюдается при выраженной систолической дисфункции. Альтернирующий пульс следует отличать от пульса при бигеминии пульса, при котором более слабый удар следует за более сильным через более короткий временной интервал (как это происходит, когда чередующийся удар представляет собой ЖЭ, что по понятным причинам вызывает меньший сердечный выброс).
• Альтернативный пульс также следует отличать от парадоксального пульса, при котором наблюдается ощутимое уменьшение амплитуды пульса (или измеренное падение артериального давления более чем на 10 мм) во время спокойного вдоха. В то время как альтернирующий пульс и парадокс могут наблюдаться при тампонаде перикарда, это явления, отличные от различных типов электрической альтернации.

Относительно РИСУНКА 3:
Электрическую альтернацию легко распознать, когда очевидна альтернирующая разница в комплексах QRST — как это видно из трех КРАСНЫХ прямоугольников на рисунке 3.

• Тем не менее, вы заметили гораздо более тонкую вариацию амплитуды зубца R от удара к удару в длинной полосе ритма II отведения на рис. 3?
• Хотя это и не является окончательным (см. ниже), обнаружение электрических альтернаций в ритме СВТ убедительно свидетельствует о reentry в качестве механизма.

Рисунок 3: Я заключил в КРАСНЫЙ прямоугольник 3 отведения на этой записи, на которых есть явные признаки электрической альтернации. (Рисунок воспроизведен из моего комментария внизу страницы в сообщении от 9 сентября 2020 г. в моем блоге по ЭКГ - «Молодой человек с пульсом 257. Что это такое и как его вести?»).

Электрическая альтернация: определение/характеристики/механизмы

Электрическая альтернация — это вариации от одного удара к другому в любой одной или нескольких частях записи ЭКГ. Это может происходить при каждом втором ударе или с каким-то другим повторяющимся соотношением (3:1; 4:1 и т. д.). Могут быть затронуты амплитуда или направление зубца P, комплекса QRS, сегмента ST и/или зубца T (хотя альтернация зубца P встречается редко). Также может наблюдаться переменная продолжительность интервалов (интервалов PR, QRS или QT).

• Электрическая альтернация — впервые была обнаружена в лаборатории Херрингом в 1909 году. Клинически о них сообщил сэр Томас Льюис год спустя, который охарактеризовал явления как происходящие «либо когда сердечная мышца в норме, но частота сердечных сокращений очень высокая, либо когда есть серьезное заболевание сердца, а частота в норме». Это описание, сделанное Льюисом в 1910 году, хорошо служит и по сей день, напоминая нам о двух основных клинических ситуациях, в которых наиболее часто встречаются электрические альтернации: i) наджелудочковая реципрокная тахикардия; и ii) тампонада перикарда.
• Возвращаясь к рисунку 1: основная вариация, которую мы видим на этой записи, связана с повторяющимся паттерном чередующихся изменений морфологии комплекса QRS. Продолжительность интервала не меняется. В некоторых отведениях в морфологии зубцов P и ST-T могут быть небольшие изменения, но я думаю, что они минимальны по сравнению с гораздо более очевидными изменениями в морфологии QRS.

Механизмы:

Существует 3 основных типа явления электрической альтернации, каждый из которых связан с различным патофизиологическим механизмом: i) альтернация реполяризации; ii) Альтернация проводимости и рефрактерности; и, iii) Альтернация из-за аномального движения сердца. Общий клеточный механизм может лежать в основе каждого из этих процессов, связанных с аномальным высвобождением или обратным захватом кальция в саркоплазматическом ретикулуме.

• Альтернация реполяризации — влечет за собой изменение сегмента ST и/или зубца T от сокращения к сокращению. Чередование внешнего вида сегмента ST (или величины подъема или депрессии сегмента ST) — часто связано с ишемией. Напротив, чередование зубца T чаще связано с изменениями частоты сердечных сокращений или продолжительности интервала QT (особенно при удлинении интервала QT). У пациентов с удлиненным интервалом QT альтернирующие зубцы Т могут предвещать надвигающуюся желудочковую тахикардию типа пируэт. Известно, что альтернация сегмента ST и зубца Т предшествует злокачественным желудочковым аритмиям. Таким образом, этот тип электрических альтернаций может иметь важные неблагоприятные прогностические последствия, если он наблюдается в определенных ситуациях. Тем не менее, различные клинические состояния были связаны с альтернациями реполяризации, так что не всегда следуют неблагоприятные прогностические последствия. К таким клиническим состояниям относятся врожденный синдром удлиненного интервала QT — тяжелые электролитные нарушения (гипокальциемия; гипокалиемия; гипомагниемия) — алкогольная или гипертрофическая кардиомиопатия — острая легочная эмболия — субарахноидальное кровоизлияние — остановка сердца и постреанимационный период — различные формы ишемии (спонтанная или вызванное тестированием на беговой дорожке или другим стимулом).
• Альтернация проводимости и рефрактерности — влечет за собой вариации распространения импульса по какой-либо части проводящей системы. Это может быть результатом колебаний частоты сердечных сокращений, активности нервной системы или фармакологического лечения. ЭКГ-проявления этой формы альтернации могут включать чередующиеся изменения зубца P, комплекса QRS или чередующуюся разницу в продолжительности интервалов P-R или R-R. В частности, альтернирующие комплексы QRS во время узких ритмов СВТ связаны с реципрокными тахикардиями. В то время как выявление альтернирующих комплексов QRS во время обычной СВТ часто указывает на ретроградное проведение по ДПП (дополнительному проводящему пути) — это явление также наблюдалось у пациентов с простой пароксизмальной СВТ/АВУРТ, которая ограничивается исключительно циклом reentry в самом АВ-узле. Таким образом, выявление альтернирующих комплексов QRS при регулярной СВТ не доказывает наличия дополнительного пути. Нарушения проводимости и рефрактерности могут наблюдаться при WPW-зависимой реципрокной тахикардии, а также при AV-зависимой узловой реципрокной тахикардии, фибрилляции предсердий, острой легочной эмболии, ушибе миокарда и тяжелой дисфункции ЛЖ. ПРИМЕЧАНИЕ. Иногда — альтернация может наблюдаться при мономорфной ЖТ (Maury and Metzger).
• Альтернация движений сердца — это результат движения сердца, а не электрических процессов. Наиболее важной клинической единицей, связанной с альтернацией движения, является большой перикардиальный выпот, хотя альтернация движения также наблюдалась в некоторых случаях гипертрофической кардиомиопатии. Важно понимать, что не все перикардиальные выпоты вызывают электрическую альтернацию. Развитие тотальных электрических альтернаций (зубца Р, комплекса QRS и зубца Т) — вероятно, является предвестником надвигающейся тампонады. К сожалению, чувствительность тотальной электрической альтернации недостаточна для прогнозирования тампонады (т. е. у большинства пациентов, у которых развивается тампонада, предшествующие ей электрические альтернации не проявляются). Следовательно, увидеть полную электрическую альтернацию ​​у пациента с большим перикардиальным выпотом может оказаться полезным, но отсутствие этого ЭКГ-признака никоим образом не исключает возможности возникновения тампонады. Эхокардиографические исследования у пациентов с подтвержденной тампонадой сердца говорят, что электрическая альтернация синхронна и является прямым результатом маятникового движения сердца в увеличенном, заполненном жидкостью перикардиальном мешке у пациентов с большим перикардиальным выпотом.

Электрическая альтернация: ОСНОВНЫЕ Клинические моменты

Таким образом, электрические альтернации не являются обычным явлением, но они встречаются. Вы их увидите — о чем свидетельствует несчастный пациент в сегодняшнем случае.

• На практике. Похоже, что электрические альтернации чаще всего наблюдаются в сочетании с регулярными ритмами СВТ (как видно на рисунке 3). Рассмотрение их в этом контексте предполагает (но не доказывает) существование ДПП (дополнительного проводящего пути). Независимо от того, является ли механизм обычной СВТ АВУРТ ​​или АВРТ, вполне вероятно, что задействован механизм reentry. Этот вывод может оказаться полезным при рассмотрении возможных исследовательских и терапевтических вмешательств.
• У пациента с перикардитом — ИЛИ — большим сердцем на рентгенограмме грудной клетки — ИЛИ — просто необъяснимой одышкой (как в сегодняшнем случае) — распознавание электрической альтернации должно указывать на возможность значительного перикардиального выпота, который может быть связан с тампонадой.
• Как уже было сказано ранее — электрическая альтернация — неспецифический ЭКГ-признак, который также может указывать на ишемию миокарда, дисфункцию ЛЖ и/или возможность любого из ряда других провоцирующих факторов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: если вы видите электрическую альтернацию — ищите основное клиническое состояние, которое может быть причиной этого ЭКГ-признака.
• Развитие электрической альтернации само по себе не имеет неблагоприятных прогностических последствий, кроме тех, которые связаны с тяжестью основного заболевания. Двумя исключениями из этого общего правила являются: i) у пациента с удлинением интервала QT или тяжелой ишемией - распознавание электрических альтернаций может предвещать ухудшение до желудочковой тахикардии или желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков; и, ii) у пациента с большим перикардиальным выпотом - развитие тотальной электрической альтернации (зубца P, комплекса QRS и зубца T) предполагает, что у него может развиться тампонада.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ мысль: Имейте в виду, что не во всех случаях перикардиального выпота будет виден низкий вольтаж и электрическая альтернация. Патофизиология электрической альтернации при большом перикардиальном выпоте — это «качающееся сердце» в перикардиальной сумке. Таким образом, маловероятно, что альтернания наблюдаются при меньших выпотах, и даже при больших выпотах не во всех случаях это проявляется альтернацией.