Никогда не отправляйте пациента с болью в груди домой, не оценив тропонин. Что маскируется под блокаду пучка Гиса? И, и, и....

Автор: Ганс Хельсет, с правками и комментариями Смита и Грауэра: Never send a chest pain patient home without measuring troponin. What is masquerading bundle branch block? And, and, and....

84-летний мужчина с артериальной гипертензией и ХБП обратился в поликлинику. Он жаловался на усталость и позиционное головокружение в течение последних нескольких недель. У него не было никаких симптомов, когда он сидел, но он чувствовал головокружение, когда стоял и ходил. За неделю до этого он играл в гольф и почувствовал приступ боли в груди, который спонтанно прошел. При обращении он не сообщил о боли в груди или одышке. Были зарегистрированы ортостатические показатели артериального давления, которые подтвердили ортостатическую гипотензию.

Также была записана ЭКГ 1:

В поликлинике лоя сравнения была ЭКГ 20-летней давности для справки. При рассмотрении этого случая я не смог ее найти. ЭКГ 1 была интерпретирована как «значительно измененная» по сравнению с записью 20-летней давности. Пациент был отправлен домой с диагнозом ортостатическая гипотензия. Был составлен план повторного обследования в течение недели, включая повторную ЭКГ и лабораторные анализы.

На ЭКГ 1 имеются серьезные отклонения от нормы. Отмечается синусовый ритм и двухпучковая блокада (блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой передней ножки пучка Гиса) (БПНПГ + БПВЛН). В действительности, зубец R в отведении I немного широк, что нетипично для БПНПГ + БПВЛН. Морфология комплекса QRS здесь типична для маскированной блокады ножек пучка Гиса (МБНПГ). Эта картина особенно зловеща и предвещает АВ-блокаду даже в большей степени, чем простую двухпучковую блокаду (см. комментарий Кена Грауэра ниже для дополнительной информации о МБНПГ).

_________

Смит: Маскированная блокада пучка Гиса — это термин, который подразумевает, что блокада выглядит как полная БПНПГ в прекардиальных отведениях и выглядит как БЛНПГ в отведениях от конечностей. Конечно, у вас не может быть ОБЕ полные БПНПГ и БЛНПГ и при этом все еще иметься проводимость от синусового узла к желудочкам. Если бы это было так, единственный способ, которым пациент остался бы жив, — это желудочковый замещающий ритм. Поэтому я скептически отношусь к тому, что этот термин имеет какое-либо практическое значение. На самом деле это просто тяжелая форма БПНПГ + БПВЛН, и мы все должны знать, какой ужасный прогноз несет эта комбинация.

_________

В отведениях V1-V3 имеются зубцы Q (инфаркт миокарда неопределенной давности). В отведениях V1-V5 имеется подъем сегмента ST (конкордантная элевация сегмента ST в отведениях V1-V3) и  терминальная инверсия зубца T по всей прекардиальной области.

Смит: При БПНПГ должна быть депрессия сегмента ST до 1 мм в V1-V3, дискордантная зубцу R' (или более 1 мм в случае высокоамплитудного зубца R', например, при ГПЖ), так что ЛЮБАЯ ЭЛЕВАЦИЯ ST в V1-V3 при БПНПГ является ИМО, пока не доказано обратное. См. пример случая внизу.

Смит: Зубцы Q означают, что ИМ подострый, а инверсия зубца T — что он, возможно, подостро реперфузирован, хотя может быть активным.

___________

Таким образом, у пациента с симптомами ОКС эта ЭКГ является диагностической для подострой окклюзии ПМЖВ, возможно, реперфузируемой. Клиническая картина в этом случае не типична для ИМО, но она достаточно типична, чтобы потребовать неотложной оценки. Пациента следовало немедленно отправить на дальнейшее кардиологическое обследование в центр ЧКВ на основании этой ЭКГ.

Есть ли у этого пациента симптомы ОКС?

Смит: Я бы сказал да. Был эпизод боли в груди

Модель искусственного интеллекта «Королева сердец» PMCardio всегда спрашивает, была ли записана ЭКГ в «Предполагаемой целевой популяции  для использования», потому что если вы записываете всех пациентов, включая тех, кто обращается с болью в пальцах ног, вы получите много ложноположительных результатов

Но она делает это правильно в любом случае. То есть, даже если единственными симптомами были усталость и головокружение, она бы сказала, что реперфузированный ИМО.

Королева видит реперфузированный ИМО:

Но на самом деле у пациента был эпизод боли в груди (рекомендуемая/целевая популяция):

Теперь, конечно, она говорит «Реперфузируемый ИМО»

Заметьте, она также знает, что фракция выброса (ФВЛЖ) составляет менее 40%.

Продолжение случая

Пациента отправили домой без какого-либо анализа тропонина.

Смит: это совершенно неприемлемо. Тропонин, вероятно, был бы очень-очень высоким из-за большого подострого ИМО.

Пять дней спустя пациент занимался спортом, когда у него в 19:30 появилась боль в груди, которая длилась час. После того, как эпизод боли в груди прошел, почувствовал беспокойство и то, что его пульс ускорился. Он вызвал скорую, которая записала ЭКГ 2, когда боли в груди не было:

Эта ЭКГ диагностирует окклюзию ПМЖВ, снова, вероятно, подострую и, возможно, реперфузию, основываясь на анамнезе до обращения. Наблюдается тот же паттерн МБНПГ, что и раньше. Синусовая тахикардия с желудочковыми экстрасистолами, демонстрирующими различные степени слияния (см. комментарий Кена Грауэра ниже для более подробного анализа этого ритма). Здесь можно оценить то же распределение подъема ST, как на ЭКГ 1. Теперь также наблюдается конкордантный подъем ST в отведении aVL и конкордантная депрессия ST в нижних отведениях. Ишемические комплексы ST-T очевидны как в синусовых сокращениях, желудочковых экстрасистолах, так и в сливных, особенно в V2.

Королева Червей: ИМО (уверенность- 0,96). Это почти диагностично для ИМО.

В настоящее время для сравнения стала доступна ЭКГ годичной давности:

Таким образом, паттерн маскированной блокады ножек пучка Гиса существовал ранее, но ишемические комплексы ST-T окклюзии ПМЖВ являются новыми.

ЭКГ 2 не была распознана как острая окклюзия ПМЖВ. Пациента доставили в отделении неотложной помощи, но боли в груди у него не было.

Первый тропонин I был получен в 22:25 — 7,303 нг/мл

Смит: этот повышенный тропонин остался от предыдущего ИМО и сейчас снижается? Или вследствие нового? Или и то, и другое?

ЭКГ 3 была записана через 2,5 часа после ЭКГ 2:

Изменения улучшаются, что свидетельствует о реперфузии, хотя в нижних и боковых отведениях сохраняется ишемическая депрессия ST.

Тропонин был повторен в 00:46 — 7,650 нг/мл. На этом этапе пациенту поставили диагноз «ИМбпST».

Смит: теперь мы знаем, что он растет и вызван новым рецидивирующим инфарктом.

Третий тропонин был измерен в 04:23 — 12,060 нг/мл. Врач отделения неотложной помощи начал организовывать транспортировку в центр ЧКВ. Четвертый тропонин был получен в 07:09 = 18,073 нг/мл.

По прибытии в центр ЧКВ была записана ЭКГ 4:

Нижняя и боковая депрессии ST улучшились по сравнению с ЭКГ 3. Переходная зона здесь находится в V4, а не в V3, как на ЭКГ 3. Теперь в V3 наблюдается конкордантный подъем ST, хотя это может быть следствием изменения прекардиальной прогрессии зубца R, что может быть следствием размещения прекардиальных электродов. Хотя симптомы пациента в это время неизвестны, вероятно, эта тзапись отражает продолжающуюся реперфузию территории ПМЖВ.

Перед катетеризацией в 09:37 был взят высокочувствительный тропонин Т — 3669 нг/л.

Смит: Для инфаркта того же размера соответствующий тропонин I в 5–10 раз больше, чем тропонин Т. Таким образом, тропонин I 18 000 и тропонин Т 3669 являются очень высокими значениями.

Ангиография была выполнена в 10:31, чуть менее чем через 13 часов после поступления пациента в отделение неотложной помощи:

Красная стрелка показывает 50% дистальный стеноз левой главной коронарной артерии, включающий устье ЛПНА. Зеленая стрелка на изображении А показывает полную окклюзию проксимальной ЛПНА. Синяя стрелка показывает 90% стеноз проксимальной ПКА. Зеленая стрелка на изображении С показывает апикальную ЛПНА, заполняющуюся по коллатералям из ПКА.

Не было сделано никаких комментариев относительно хроничности поражения ЛПНА (будь то ХТО, подострое или острое), но можно обоснованно предположить, что поражение присутствовало в течение некоторого времени, возможно, закупоривая и реперфузируя в течение недель, предшествовавших поступлению, на основании анамнеза пациента, ЭКГ, записанной ранее на этой неделе, показывающей реперфузию ЛПНА, и высоких тропонинов при поступлении. ЧКВ не проводилось. Вместо этого пациент был направлен на хирургическую реваскуляризацию.

Смит: В качестве альтернативы, если есть хроническая полная окклюзия ПМЖВ (ХТО), то ПКА-коронарный синдром приведет к тому же клиническому и ЭКГ-синдрому, поскольку передняя стенка будет зависеть от коллатерального кровообращения из ПКА.

Эхокардиограмма в 13:40 показала:

• Сильно сниженную глобальную систолическую функцию с расчетной ФВ 10-20%
• Незначительно увеличенный размер ЛЖ
• Акинез всей перегородки и верхушки
• Гипокинез переднего, переднебокового и среднезаднего сегментов

Окончательный тропонин Т был взят в 17:23 - 3475 нг/л. Значительное увеличение тропонина после поступления в отделение неотложной помощи предполагает, что немедленное направление в центр ЧКВ после поступления в поликлинику ранее на этой неделе могло бы потенциально спасти много миокарда.

После ангиографии пациент был переведен в телеметрическое отделение. В 21:02 его кардиомонитор зафиксировал это:

Две полосы ритма V1 с телеметрического отделения показывают полную АВ-блокаду. Сначала виден желудочковый замещающий ритм, но вскоре он исчезает, оставляя только зубцы P; наблюдается полная остановка желудочков. Это нарушение ритма может возникнуть у пациентов с тяжелым заболеванием инфрагисиальной проводящей системы, таким как бифасцикулярная блокада из-за БПНПГ и БПВЛН, поскольку только одна часть проводящей системы, в данном случае левая задняя ветвь, способна распространять каждый наджелудочковый импульс через желудочки. Если эта часть отказывает из-за ишемии или другой причины, сердце становится зависимым от желудочкового замещающего ритма. Если желудочковый замещающий ритм также отказывает, у пациента происходит остановка сердца.

Пациент получил 3 дозы по 1 мг адреналина, 1 мг атропина, был интубирован и начал инфузию дофамина. Восстановление кровообращения было достигнуто после 4 раундов компрессий. После восстановления гемодинамики была зарегистрирована ЭКГ 5:

Это было интерпретировано как желудочковая тахикардия. Однако морфология QRS почти идентична ЭКГ 4.

На самом деле, я считаю, что можно наблюдать некоторую активность предсердий, особенно в начале отведения II, где ритм самый медленный и нерегулярный. Хотя ритм здесь трудно различить и, вероятно, невозможно узнать наверняка, он вряд ли представляет собой желудочковую тахикардию из-за его нерегулярности (хотя автоматическая ЖТ иногда может быть нерегулярной) и его морфологии, схожей с предыдущими ЭКГ с синусовым ритмом.

Смит: это нерегулярно нерегулярный ритм. Хотя ЖТ может быть нерегулярной, подавляющее большинство нерегулярно нерегулярных ритмов — это фибрилляция предсердий. Добавьте к этому тот факт, что морфология QRS идентична морфологии QRS на приведенных выше ЭКГ с синусовым ритмом, и это говорит нам о том, что ритм суправентрикулярный.

Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии на вазопрессорах, где повторное прикроватное эхо показало ФВЛЖ 10-15%. Он перенес еще одну остановку сердца в отделении интенсивной терапии с восстановлением кровообращения после еще одной дозы адреналина и одного раунда СЛР. После обсуждения с семьей пациента было принято решение не реанимировать в случае повторной остановки сердца. Пациент умер рано утром следующего дня.

Полезные советы:

• Распознавание ИМО чрезвычайно важно у пациентов с нетипичными проявлениями. Пациента с ЭКГ, указывающей на ИМО, даже с нетипичными симптомами, следует направить в отделение неотложной помощи для неотложной оценки. Этот пациент не настолько выходил за рамки «целевой популяции», чтобы ему не требовалась неотложная кардиологическая оценка.
• У пациентов с бифасцикулярной блокадой, особенно с морфологией, маскирующейся под блокаду ножек пучка Гиса, выше вероятность развития Мобитц II и полной АВ-блокады, особенно после ишемического инсульта.
• ЖЭ и сливные комплексы могут показывать признаки острой ишемии.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭЕРА, доктора медицины

Я нашел сегодняшний случай с клинической точки зрения весьма сложным — но очень неудачным, учитывая смерть пациента, что поднимает вопрос о том, мог ли бы исход быть иным, если бы тяжесть состояния пациента была распознана раньше.

• Сложность оценки — отсутствие информации в критических точках оценки пациента.
• Я сосредоточил свои комментарии на ЭКГ, которые показались мне наиболее сложными.

История болезни:

Подробности истории болезни пациента и настоящего анамнеза неполны — но весьма актуальны для того, как я интерпретировал его первоначальную ЭКГ. Из той ограниченной информации, которая нам предоставлена, мы почерпнули следующее:

• 84-летний мужчина с гипертонией и ХБП (хронической болезнью почек) — обратился в клинику первичной медицинской помощи с многонедельным анамнезом усталости и головокружения при ходьбе, с ортостатической гипотензией, задокументированной в этой клинике.
• Пациент сообщил об одном эпизоде боли в груди за неделю до того, как его осмотрели — но дополнительные подробности относительно этого эпизода боли в груди неизвестны. У него не было боли во время осмотра.

Первоначальная ЭКГ (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1):

Я воспроизвел и разметил ЭКГ № 1 ниже — это ЭКГ, записанная в то время, когда сегодняшний пациент впервые обратился в клинику первичной медицинской помощи. У меня не было доступа к предыдущей ЭКГ, когда я первоначально рассматривал этот случай. Мои мысли об ЭКГ № 1, учитывая вышеизложенную историю, были следующими:

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с частотой ~65/мин.
• QRS очень широкий (около 0,15 с). Хотя морфология QRS внешне напоминает БПНПГ/БПВЛН — есть нетипичные особенности. К ним относятся: i) фрагментированный паттерн qR в отведении V1 (а не трехфазный rsR', который более типичен для проведения БПНПГ); и, ii) Необычная морфология БПНПГ в левосторонних отведениях от конечностей (маленький, жирный R в отведении I с минимальным терминальным зубцом S — и полное отсутствие какого-либо терминального зубца S в aVL).
• Диффузная выпуклость сегмента ST с довольно глубокой, симметричной инверсией зубца T в отведениях I, aVL; и по грудным отведениям.
• В отведениях V1-V3 наблюдается некоторая элевация ST — хотя я думал, что она скромная по величине, учитывая глубокую, диффузную инверсию зубца T.

Мое впечатление от ЭКГ № 1:

По словам Ганса Хельсета — эта первоначальная ЭКГ, записанная в поликлинике, крайне ненормальна.

• Как было сказано ранее — я подумал, что ЭКГ № 1 и указанный выше анамнез (т. е. отсутствие боли в груди в течение последней недели) указывают на недавнее (но не острое) событие — в котором мы теперь наблюдаем некоторую остаточную элевацию ST с преобладающей картиной реперфузионных зубцов T в 8/12 отведениях.
• По анамнезу и ЭКГ — я предполагаю, что это событие, вероятно, началось несколькими неделями ранее, когда у пациента начались усталость и головокружение.
• Учитывая возраст этого пациента, и особенно ортостатическую гипотензию в сочетании с его головокружением — я посчитал, что госпитализация для более тщательного обследования была явно показана.
• ДОПОЛНИТЕЛЬНО: Вместо БПНПГ/БПВЛН на его первоначальной ЭКГ — морфология QRS, напоминающая проведение типа БПНПГ в грудных отведениях, но напоминающая БЛНПГ проведение с выраженной левой осью в отведениях от конечностей — предполагает, как мне кажется, паттерн, известный как МБНПГ (маскированная блокада ножек пучка Гиса) — что, особенно учитывая возраст этого пациента и ортостатическую гипотензию, подвергнет его высокому риску внезапного прогрессирования опасного для жизни дефекта проводимости, если его отправят домой. Вместо этого — может потребоваться постоянная кардиостимуляция (см. ниже). Как сказано выше, и с полным пониманием того, что иногда «я должен быть там» — я не чувствовал необходимости немедленной активации катетеризации в это время на основе ЭКГ № 1 (предполагая, конечно, что этот пациент оставался без боли и без значительного повышения тропонина или последовательных изменений ЭКГ).

Мои мысли о лечении:

Последовательность событий и тяжесть состояния этого пациента стали бы очевидны во время кратковременной госпитализации. Неэкстренная катетеризация сердца, вероятно, была бы частью этой оценки в больнице.

• Я считал досадным, что этого пациента из поликлиники отправили домой.

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первоначальной ЭКГ — с предыдущей ЭКГ, записанной примерно годом ранее.

Предыдущая ЭКГ (НИЖНЯЯ ЭКГ на рисунке 1):

По словам Ганса Хельсета — предыдущая ЭКГ, сделанная примерно годом ранее, была обнаружена во время следующей оценки этого пациента. Я включил ее сюда вместе с ЭКГ №1 для облегчения сравнения — с целью проиллюстрировать следующее:

• Морфология QRS и выраженное расширение QRS, которые мы видим на ЭКГ №1, — весьма похожи на то, что уже было на предыдущей записи (а именно, сходство с проводимостью по типу БПНПГ в грудных отведениях — но больше похожее на проводимость БЛНПГ с выраженной левой осью в отведениях от конечностей — не более чем с остаточным терминальным зубцом S в отведении I предыдущей ЭКГ).
• Зубец q в отведении V2 уже присутствовал на предыдущей ЭКГ — что позволяет предположить, что аномалии QRS были результатом перенесенного инфаркта.
• НО — выпуклость сегмента ST, подъем и глубокая, симметричная инверсия зубца T, которые мы видим на ЭКГ №1, не были видны на предыдущей записи! Так что все эти изменения новые!

=================================
Подробнее о МБНПГ (маскированной блокаде ножек пучка Гиса):

Расширение QRS при наличии синусового ритма, при котором морфология QRS соответствует проводимости БПНПГ в грудных отведениях — но проводимость БЛНПГ в отведениях от конечностей (особенно с осью влево) — предполагает сущность, известную как МБНПГ (Dhanse et al: J Cin Diagn Res, 2016 — and — Sakai et al: J Clin & Med Case Reports, 2021). Я думал, что это соответствует картине морфологии QRS, которую мы видим на сегодняшней предыдущей ЭКГ.

• МБНПГ — это особый тип неспецифической блокады ножек пучка Гиса, который, хотя и встречается редко, важно распознавать, поскольку он идентифицирует группу пациентов с: i) очень тяжелым фоновым заболеванием сердца; ii) Гораздо более высокой предрасположенностью к развитию полной АВ-блокады (и необходимости кардиостимулятора); и, iii) Крайне плохим долгосрочным прогнозом.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Вариации на эту вышеприведенную «тему» ​​МБНПГ встречаются часто. Так, зубец S, который обычно ассоциируется с паттернами БПНПГ в боковых грудных отведениях V5, V6, может присутствовать или не присутствовать. В отведениях от конечностей вместо строгого паттерна БЛНПГ может наблюдаться более экстремальный паттерн БПВЛН (блокада левой передней ветви) (т. е. с широкими и преимущественно [если не полностью] отрицательными комплексами QRS в нижних отведениях — и с меньшим [тупым] конечным зубцом s в отведениях I и aVL).

ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Знание анамнеза может помочь в распознавании паттернов неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости, которые соответствуют МБНПГ (т. е. если у пациента известен анамнез тяжелого основного заболевания сердца).

• Отличить МБНПГ от простой бифасуцикулярной блокады (т. е. с БПНПГ/БПВЛН) — можно, увидев один или несколько из следующих признаков: i) Более мономорфный положительный QRS в отведении V1 (в котором отсутствует четко определенный трехфазный rsR' с более высоким правым «ухом кролика», наблюдаемым при типичной БПНПГ); ii) Отсутствие широкого терминального зубца S в боковом грудном отведении V6; iii) Полностью положительный (или, по крайней мере, преимущественно положительный) расширенный QRS в отведениях I и/или aVL, с не более чем крошечным узким зубцом s в этих отведениях; и/или, iv) Расширенные полностью отрицательные (или почти полностью отрицательные) комплексы QRS в нижних отведениях.

Соответствие сегодняшнему случаю?

Хотя в сегодняшнем случае не было получено четкой истории синкопальных эпизодов, у этого пожилого пациента проявились другие симптомы, потенциально соответствующие тяжелому заболеванию проводящей системы, его ЭКГ показала выраженное расширение QRS, не вызванное гиперкалиемией, катетеризация сердца показала многососудистое заболевание, а терминальная остановка сердца у пациента была отмечена AV-блокадой и, в конечном итоге, остановкой желудочков.

================================

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:
Как отмечалось выше, этот 84-летний пациент не был госпитализирован из поликлиники, где он был впервые осмотрен. Вместо этого он был выписан домой, но вернулся через 5 дней с тяжелой больлю в груди, которая возникла во время неконтролируемой физической нагрузки, что привело к развитию обширного инфаркта и, в конечном итоге, к остановке сердца, от которой он скончался (подробности этих событий обсуждались выше Гансом Хельсетом).

Я посчитал, что ЭКГ №2 в сегодняшнем случае особенно интересна и заслуживает более пристального внимания (ЭКГ №2 — это первоначальная запись, сделанная через 5 дней после посещения пполиклиники — в то время, когда пациента домтавили в местное отделение неотложной помощи).

• ЭКГ №2 — сложная запись...
• Удивительно — у пациента не было боли в груди на момент записи ЭКГ №2.
• Тот факт, что в течение 2,5 часов после ЭКГ №2 не было повторной ЭКГ, указывает на то, что КЛЮЧЕВЫЕ изменения этой сложной записи были упущены... (Интересно, как оценивали ЭКГ №2 — и что происходило в течение 2,5 часов, пока наконец не была сделана ЭКГ №3?).
• Можете ли вы понять, что происходит на ЭКГ №2?

Рисунок 2: Еще один взгляд на ЭКГ №2.

================================

Мой подход к ЭКГ № 2 (см. рисунок 3 ниже):
Как я уже отметил выше — это сложная запись — комплексы QRS широкие — частота высокая — и видны множественные морфологии QRS.

• Как часто бывает со сложными аритмиями — простой шаг в виде маркировки зубцов P часто дает КЛЮЧЕВУЮ подсказку о том, что происходит.
• Мы знаем из предыдущих записей этого пациента — что при синусовом ритме комплекс QRS очень широкий и демонстрирует морфологию МБНПГ.
• Глядя на длинную полосу ритма отведения II — КРАСНЫЕ стрелки над зубцами P позволили мне распознать синусовую тахикардию с морфологией QRS, похожей на ту, что наблюдается на ЭКГ № 1. Регулярные синусовые зубцы P видны на протяжении всей этой длинной полосы ритма отведения II!
• Эту синусовую проводимость проще всего увидеть, сосредоточившись на 3 последовательно проведенных синусовых когмплексах № 7, 8, 9 в длинном отведении II. (Другие синусовые комплексы на этой записи — это комплексы № 2, 4, 11, 13, 15, 17).
• КЛЮЧЕВОЙ комплекс — № 6. Обратите внимание на двойные КРАСНЫЕ стрелки, которые выделяют своевременный синусовый зубец P, который возникает непосредственно перед QRS комплекса № 6, с интервалом PR, который слишком короток для проведения! Это говорит нам о том, что комплекс № 6 — это ЖЭ (преждевременное желудочковое сокращение).
• Обратите внимание, что каждый из других положительных зубцов R в длинном отведении II меньше по размеру, чем комплекс № 6. Обратите также внимание, что каждому из этих других комплексов (т. е. комплексам № 3, 5, 10, 12, 14, 16, 18) предшествует зубец P.
• Что делает эту запись такой сложной для интерпретации, так это лежащая в основе тахикардия — из-за которой трудно определить, является ли интервал PR, предшествующий комплексам № 3, 5, 10, 12, 14, 16, 18, немного короче интервала PR перед синусовыми комплексами. Но все эти другие комплексы выглядят промежуточными по морфологии QRS между синусовыми и комплексом № 6, который, как мы знаем, является ЖЭ. Это лучше всего видно для последовательности комплекса № 4 (который является синусовым) — комплекса № 6 (который, как мы знаем, является «чистой» ЖЭ) — и комплекса № 5 (который проявляет QRS и зубец T промежуточной морфологии между морфологией QRST комплексов № 4 и № 6). Это говорит нам о том, что комплекс № 5 является сливным комплексомом (F - fusion).
• Каждый из других положительных комплексов с зубцом R также является сливным. Причина вариации в морфологии QRS комплексов № 3, 5, 10, 12, 14, 16, 18 — разная степень слияния.
• ЖЕМЧУЖИНА: Посмотрите на вид сливного комплекса № 12 в одновременно записанных отведениях V1 и V2. Согласно ЗЕЛЕНЫМ стрелкам в этих 2 отведениях — ST-T комплекса № 12 в отведениях V1, V2 являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ. Таким образом, ЭКГ № 2 — представляет собой прекрасный пример того, как ST-T желудочковых сокращений (в данном случае сливного сокращения) иногда может быть более диагностическим для острого ИМО, чем синусовые сокращения.

Рисунок 3: Я обозначил ЭКГ № 2.