Ноль по шкале HEART. ЭКГ, согласно компьютеру, в норме. Тропонин ниже определения. Эхо с отслеживанием спеклов в норме.

Оригинал: HEART Score Zero. Computer Normal ECG. Troponin Undetectable. Speckle Tracking Echo normal.

У совершенно здоровой женщины лет 30 без факторов риска сердечных заболеваний внезапно возникла двусторонняя боль в трапециевидной мышце, которая отдавала в горло. Она прошла примерно через 5 минут, но затем возобновилась и сохранялась более часа. Она позвонила в 911.

Скорая медицинская помощь записала эти ЭКГ:

Время 0:

В V2-V4 наблюдается подъем ST, не соответствующий «критериям» ИМпST, на 1,5 мм в точке J относительно PQ соединения. Но есть также необычно большие зубцы T.
Компьютер описал как нормальную (алгоритм Zoll)

Я отправил эту запись Королеве Червей:

Ознакомьтесь с нашей недавней статьей о работе Королевы Червей над ЭКГ, демонстрирующих ИМО, но которые были интерпретированы как нормальные обычным алгоритмом: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms

Время = 13 мин

Зубец T в V2 теперь выше и толще, сегмент ST более прямой.
Зубец T в V3 не выше, но толще из-за более прямого сегмента ST
Это очень подозрительно для ранних признаков окклюзии ПМЖВ

Не идентифицирована как ИМпST, но и не является нормой
Это алгоритм Zoll

Время = 24 мин

Без существенных изменений
Zoll не распознал острый ИМ, но и не назвал ЭКГ нормой

Эти догоспитальные ЭКГ не были оценены должным образом.

Пациентка поступила в отделение неотложной помощи.

Боль полностью прошла после приема нитроглицерина.

Некоторое время спустя эта ЭКГ была записана в отделении неотложной помощи, когда боль только что полностью прошла:

Компьютер оценил: Нормальная ЭКГ (алгоритм Veritas)

ЭКГ является диагностической для ИМО ПМЖВ

Однако зубцы T все еще необычно велики; компьютер почти никогда этого не видит.
Зубец Т в V2 меньше.

QTc составляет 444 мс.
Элевация ST 60 V3 = 1,5 мм, амплитуда зубца R V4 = 15 мм, QRSV2 = 8,5
Значение формулы составляет 19,38, что указывает на окклюзию ПМЖВ
(Наиболее точная отсечка — 18,2 — значение больше 18,2 имеет высокую вероятность окклюзии ПМЖВ).

У этой пациентки недиагностическая ЭКГ по большинству правил.

Однако, если обратить внимание на тонкие изменения, даже еслии не смотреть догоспитальные ЭКГ, это очень тревожно.

И по моему экспертному распознаванию образов это определенно ИМО ПМЖВ.

Поскольку я учил Королеву Червей, она знает, что это ИМО:

Первый тропонин был ниже уровня обнаружения.

Если использовать что-то вроде шкалы HEART:

1. H История: у нее атипичная боль (трапециевидная мышца) (оценка = 0)
2. E ЭКГ: отрицательная ЭКГ (оценка = 0)
3. A Возраст: = 0
4. R Факторы риска = 0
5. T: тропонин = 0 [первый тропонин (современный, не высокой чувствительности) был ниже уровня обнаружения).

Общая оценка HEART = 0. Риск 30-дневных нежелательных явлений составляет менее 1,7%. Некоторые могут отправить ее домой.

Но, возможно, у нее острая окклюзия ПМЖВ, и все станет еще хуже.

Врачи выполнили прикроватную эхокардиографию и даже использовали спекл-трекинг для поиска деформации:

Я думаю, что, возможно, есть аномалия движения передней стенки, но это очень сложно увидеть. Врачи описали это как норму.

Вот пара снимков с деформацией или «спекл-трекингом» на ЭД Эхо:

Мне они кажутся аномалией движения передней стенки, но я показала их одной из моих коллег по УЗИ, которая очень этим интересуется.

Она сказала:

Это сложный вопрос. Я понимаю, что вы имеете в виду, изначально, когда я посмотрела на изображение, я тоже подумала, что есть аномалия движения передней стенки. Но затем, при более внимательном рассмотрении, я подозреваю, что, возможно, передняя стенка просто плохо отслеживается. В систолу вы можете видеть, как передняя стенка опускается и выходит за пределы отслеживаемой области (больше, чем другие отслеживаемые стенки). Несмотря на то, что значения деформации немного смещены на графике (как и задняя стенка), я считаю, что это все еще диапазон значений (около -18), который кардиологической литературой будет считаться неишемическим. Хотя я и раньше ошибалась! Так что, возможно, я неправильно интерпретирую запись. Если бы это была я, я бы записала значения на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки (все по оси PSS). Кроме того, сужение отслеживаемой области помогает гораздо лучше распознавать стенки.

Как я уже писал, первый тропонин был ниже уровня обнаружения.

Боли у нее не было и она была госпитализирована без дальнейших серийных ЭКГ.

Если есть сомнения, всегда следует записывать серийные ЭКГ. Прикроватного эхо недостаточно.

Через 240 минут (4 часа) второй тропонин бул уже на уровне 1,15 нг/мл. Это побудило записать эту ЭКГ:

Картинга вергулась к норме для этой пациентки. Это показывает, что все подъемы ST на предыдущих ЭКГ были ишемическими, а не нормальными. У нее был транзиторный, кратковременный ИМпST.

Очень повезло, что ее ПМЖВ спонтанно реперфузировалась. Прогрессии до полного ИМпST с потерей передней стенки не было, как в этом случае - Непростая ЭКГ, но можно многому научиться.

Кроме того, состояния без боли не гарантирует открытую артерию. См. этот случай - Почему при синдроме Wellens необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях.

Чукть позже было сделано формальное контрастное эхо:

• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка, 65%.
• Регионарная аномалия движения стенки — дистальная перегородка и верхушка.

Ее лечили от ИМбпST, ожидая катетеризации на следующий день, которая показала изъязвленную бляшку и 60% тромботический стеноз ПМЖВ дистальнее первой диагональной ветви. Он был стентирован.

Уроки:

1. Всегда записывайте серийные ЭКГ, если есть какие-либо сомнения относительно того, что происходит.
2. Используйте формулу с 4 переменными!! (12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ).
3. Всегда находите и просматривайте догоспитальные ЭКГ. Они дают чрезвычайно ценную информацию.
4. Острейшие зубцы T сохраняются в течение некоторого времени после реперфузии артерии. Я всегда говорю, что «вы получаете острейшие зубцы T как «на пути к ишемии» (до подъема сегмента ST), так и «на пути вниз» (по мере разрешения подъема сегмента ST).
5. Аномалии движения стенки очень трудно увидеть, даже с помощью передовой технологии отслеживания спеклов. Они требуют отличного контрастного исследования и экспертной интерпретации.
6. Этот случай этого не демонстрирует, но аномалия движения стенки может исчезнуть после спонтанной реперфузии.
7. У пациентов с транзиторной окклюзией на ЭКГ может проявляться только транзиторный ИМпST. Последующие тропонины могут быть полностью отрицательными, а последующее формальное эхо может быть нормальным.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины:

Мне интересно периодически оглядываться на свои интерпретации ЭКГ (и на интерпретации других) за несколько лет. Я полностью признаю, что это вызывает у меня ряд «мгновений содрогания» (когда я ловлю себя на мысли: «Как я мог такое сказать?»). Но это было тогда — а сейчас есть сейчас.

• Сегодняшний случай — это «репост» сообщения от 28 марта 2017 года — или чуть более 8 лет назад...
• «Манифест ИМО» был опубликован докторами Мейерсом, Вайнгартом и Смитом вскоре того сообщения, 1 апреля 2018 года в блоге доктора Смита по ЭКГ (Манифест доктора Смита).
• За 8 лет с того сообщения — доктора Смит, Мейерс, Макларен и другие опубликовали растущее число соответствующих ссылок, поддерживающих парадигму ИМО, как доказывающую, что она намного превосходит устаревшую и нечувствительную парадигму ИМпST (более 80 ссылок уже включены в этот список, и это число постоянно растет — и все ссылки удобно связаны для вас в хронологии литературы по ИМО (OMI Literature Timeline) доктора Смита, которая находится во вкладке ВЕРХНЕГО меню каждой страницы ЭКГ-блога доктора Смита).

Первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи из сегодняшнего случая:

По словам доктора Смита, 3 догоспитальных ЭКГ в сегодняшнем случае были «пропущены» и, следовательно, не оценны лечащими врачами неотложной помощи. В результате — первоначальное принятие решения основывалось на ЭКГ на рисунке 1 (которая является 4-й ЭКГ, показанной выше в обсуждении доктора Смита, — но первой ЭКГ, которая была записана в отделении неотложной помощи). Я сосредоточу свои комментарии на этой первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи:

• Начальное принятие решения в отделении неотложной помощи, скорее всего, было обусловлено более молодым возрастом (30 с небольшим) этой ранее здоровой (без факторов риска) женщины, которая обратилась с болью в трапециевидной мышце, иррадиирующей в горло, но не в грудь.
• Боль в груди у пациентки полностью прошла после нитратов.
• ЭКГ № 4 (на рисунке 1) — была записана вскоре после введения нитратов (поэтому мы не знаем, могли ли изменения ST-T выглядеть совсем иначе после того, как прошло еще несколько «безболезненных» минут).
• И — Помните, что сегодняшний случай — это перепост 8-летней давности.

Я нашел сегодняшний перепост познавательным, поскольку он подчеркивает то, что, как мы надеемся, по крайней мере улучшилось — с тех пор, как в 2017 году появились практические модели.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

Что, как мы надеемся, улучшилось:

• Трудно понять, как «потерялись» 3 догоспитальных ЭКГ. Надеемся, что в 2025 году одним из первых действий, которые сделают сотрудники скорой помощи по прибытии в отделение неотложной помощи при транспортировке «пациента для исключения инфаркта миокарда» с явно ненормальными догоспитальными ЭКГ, будет опрос и непосредственная демонстрация этих записей сотруднику отделения неотложной помощи.
• Надеемся, что в 2025 году больше сотрудников будут знать, что до 25% начальных значений тропонина у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST могут быть нормальными (Wereski, Smith, et al — JAMA Cardiol 5(11): 1302-1304, 2020). В результате, особенно у такого пациента, как в сегодняшнем случае, когда начало симптомов произошло так недавно и кратковременно, не должно быть неожиданностью, что начальный тропонин будет нормальным.
• Надеюсь, серийные ЭКГ (с повторением первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи в течение 15–30 минут и так часто, как это будет необходимо) теперь являются рутинной процедурой в подавляющем большинстве центров (вместо 4-часовой задержки в сегодняшнем случае, пока повышенный тропонин, наконец, не подскажет о необходимости повторения ЭКГ в отделении неотложной помощи).
• Надеюсь, что такая ненормальная кривая, как сегодняшняя первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи (особенно у пациента с новыми симптомами) — будет быстро распознана.
• И, надеюсь, что врачи неотложной помощи теперь понимают, что хотя быть молодой взрослой женщиной без факторов риска снижает риск острого сердечного приступа — это не исключает такой риск (что убедительно доказывает сегодняшний случай). Это тем более верно, учитывая, насколько ненормальна сегодняшняя первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи.

Первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи сегодня:

Распознавание острого ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное, должно происходить в течение нескольких секунд после просмотра ЭКГ на рисунке 1:

• После определения нормального синусового ритма мне в «глаза» бросился острейший зубец T в отведении V3. Высота этого зубца T буквально вдвое больше высоты зубца R в этом отведении — с удлиненным QTc и чрезвычайно широким основанием зубца T. У пациента с новыми симптомами — этот гигантский, суперобъемный зубец T никак не может быть нормальным вариантом.
• Затем мой «глаз» обратил внимание на ST-T в отведении V1 — который показывает выпуклость сегмента ST, подъем ST в точке J и терминальную инверсию зубца T. Это никак не может быть нормальной морфологией зубца ST-T в отведении V1.
• Вооружившись знаниями об этом пациенте с новыми симптомами, что отведения V1 и V3 явно острые — становится легко распознать аномалии ST-T в каждом из оставшихся грудных отведений.
• Зубец T в отведении V2 выше зубца R в этом отведении — и этот зубец T явно «толще» на пике и намного шире в основании, чем следовало бы ожидать, учитывая очень скромный размер комплекса QRS в этом отведении.
• Зубец T в отведении V4 все еще огромный (более 10 мм в высоту). И хотя относительный размер зубца T меньше в отведениях V5, V6 — я все равно интерпретировал эти боковые грудные зубцы T как явно «громоздкие» по сравнению с тем, что я обычно ожидаю, учитывая вид QRS в этих отведениях.
• Незначительный, но дополнительный поддерживающий признак виден в отведении aVL, который четко показывает аномальное выпрямление сегмента ST.

Впечатление: у этого пациента с новыми симптомами — эта начальная ЭКГ при неотложной помощи уже диагностирует острый ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное, независимо от отсутствия факторов риска — и независимо от исходного нормального тропонина.

• Поскольку боль в груди этой пациентки только что была купирована НТГ, пока регистрировалась ЭКГ №4, повторение этой первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи в течение следующих 10–15 минут, вероятно, развеет любые сомнения, которые еще могут быть относительно диагноза, поскольку полное купирование симптомов, скорее всего, предвещает спонтанную реперфузию, которая обычно вскоре сопровождается разрешением острых изменений ЭКГ.
• Я знаю, что за последние 8 лет я много узнал о диагностике острых ИМО.