Такая форма зубца Т что-нибудь означает?

Написано Майклом Дойлом, DО и Тимоти Палмиери, MD. Под редакцией Брейси, Мейерса, Грауэра и Смита: Does this T wave pattern mean anything?

50-летняя женщина с неизвестным расстройством личности и расстройством, вызванным употреблением алкоголя, прибыла через службу скорой помощи после остановки сердца с восстановлением спонтанного кровообращения. Ритм был описан как нерегулярный, с широкими комплексами. По сообщению скорой помощи, рядом с местом происшествия были обнаружены открытые флаконы с таблетками, в том числе кветиапином, флуоксетином, гидроксизином и габапентином. Ее успешно реанимировали после нескольких курсов СЛР, включая дефибрилляцию и амиодарон.

По прибытии в отделение неотложной помощи пациентка была интубирована с нормальными жизненными показателями. Была записана первоначальная ЭКГ:

Начальная ЭКГ:

Синусовая тахикардия с удлиненным интервалом QT (QTc 0,534 с по Базетту). Ишемических изменений ST нет.

Ей эмпирически назначили магний. Начальный уровень калия в сыворотке составлял 3,5 ммоль/л, хотя проба подверглась гемолизу и потенциально результат мог быть ниже, чем сообщалось. Уровни ионизированного кальция и магния в сыворотке были в пределах нормы.

Повторная ЭКГ была записана через 2 часа после поступления:

Удлинение QTc теперь до 0,722 с теперь с чередующимся характером зубца Т (альтернация зубца Т)

Я написал это Смиту, и он ответил:

«Альтернирующий зубец Т и удлиненный интервал QT. Предвещает Torsades de Pointes».

Пациентке дополнительно ввели магний, и была начата инфузия магния с целью достижения высокого нормального восполнения электролитов. Ее поместили в отделение интенсивной терапии, где записали последующие ЭКГ:

ЭКГ через 12 часов

Удлинение QTc, разрешение альтернаций зубца Т

ЭКГ через 24 часа

Синусовая тахикардия с нормализацией интервала QTc.

Курс лечения в отделении интенсивной терапии прошел без осложнений, и она была экстубирована для постоянного лечения в стационарной психиатрической службе.

Уроки

1. Альтернация зубца Т характеризуется изменением морфологии зубца Т на фоне постоянного водителя ритма и постоянной морфологии QRS. (1) Альтернация зубца T может быть результатом гетерогенной реполяризации желудочков, которая предрасполагает к полиморфной желудочковой тахикардии (например, TdP). (2)
2. Альтернирующий зубец Т является предвестником сердечной нестабильности и TdP. (3)
3. Лекарства, удлиняющие интервал QT, и электролитные нарушения являются двумя распространенными причинами удлинения интервала QT и альтернации зубца Т.

Литература

1. Liu J, Hou H, Xu H, Chen Y, Su X. Prolonged ST segment and T-wave alternans with torsade de pointes secondary to hypocalcemia due to hypoparathyroidism: A case report. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2022 Jul;27(4):e12939. doi: 10.1111/anec.12939. Epub 2022 Feb 11. PMID: 35146844; PMCID: PMC9296802.
2. Molon G, Costa A, Bertolini L, Zenari L, Arcaro G, Barbieri E, Targher G. Relationship between abnormal microvolt T-wave alternans and poor glycemic control in type 2 diabetic patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2007 Oct;30(10):1267-72. doi: 10.1111/j.1540-8159.2007.00849.x. PMID: 17897130.
3. Narayan SM. T-wave alternans and the susceptibility to ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 17;47(2):269-81. doi: 10.1016/j.jacc.2005.08.066. Epub 2006 Jan 4. PMID: 16412847.
4. Moore PK, Raffel KE, Whitman IR. Macroscopic T-Wave Alternans: A Red Flag for Code Blue. JAMA Intern Med. 2017 Oct 1;177(10):1520-1522. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.3191.
5. van Opstal JM, Schoenmakers M, Verduyn SC, de Groot SH, Leunissen JD, van Der Hulst FF, Molenschot MM, Wellens HJ, Vos MA. Chronic amiodarone evokes no torsade de pointes arrhythmias despite QT lengthening in an animal model of acquired long-QT syndrome. Circulation. 2001 Nov 27;104(22):2722-7. doi: 10.1161/hc4701.099579. PMID: 11723026.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Различные формы электрической альтернации часто неправильно понимаются, а то и вовсе остаются незамеченными. В нашей надежде на более широкое признание клинических находок, которые может дать это не очень понятное явление, мы освещаем его возникновение в наших сообщениях в блоге.

• Клинически — электрическая альтернация чаще всего встречается в неотложной медицине в сочетании с наджелудочковыми тахикардиями (особенно при ритмах reentry-СВТ-АВРТ и АВУРТ).
• Электрическую альтернацию чаще всего «ищут» при рассмотрении выпота в перикарде (хотя феномен «качающегося сердца», который вызывает этот ЭКГ-признак  при этом состоянии, редко наблюдается при небольших выпотах).
• Сегодняшний пост доктора. Дойл, Палмиери и Брейси особенно примечательны, потому что они представляют ЛУЧШИЙ пример альтернации зубца Т, который я когда-либо видел.

=================================

Что такое ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ?

Последний раз я рассматривал явление электрической альтернации в своем комментарии в сообщении «Женщина 20 лет с обмороком». Ниже я привел выдержки в виде КЛЮЧЕВЫХ аспектов, позволяющих оценить это явление. К ним относятся следующие:

• Электрическая альтернация — это обобщенный термин, охватывающий ряд различных патофизиологических механизмов. Ее возникновение не ограничивается тампонадой перикарда, а вместо этого связано с широким спектром клинических состояний.
• Следует различать электрическую и механическую альтернации. Сам термин «альтернация» просто указывает на то, что в сердечном цикле существуют фазовые колебания некоторого сердечного сигнала от одного удара к другому. Это может быть сила пульса (или зарегистрированное артериальное давление) или одна или несколько форм сигналов в записи ЭКГ.

ПРИМЕЧАНИЕ. Может быть полезно сначала определить другие явления альтернации, которые иногда можно спутать с различными проявлениями на ЭКГ (особенно потому, что эти другие формы феноменов альтернации также могут наблюдаться при тампонаде сердца).

• Pulsus alternans — механическая форма альтернации. Ритм регулярный, но сердечный выброс варьируется от удара к удару. Наблюдается при выраженной систолической дисфункции. Альтернирующий пульс следует отличать от бигеминического пульса, при котором более слабый комплекс следует за более сильным с более коротким интервалом времени (как это происходит, когда альтернирующий комплекс представляет собой ЖЭ, который, по понятным причинам, генерирует меньший сердечный выброс).
• Альтернирующий пульс также следует отличать от pulsus paradoxus, при котором наблюдается ощутимое уменьшение амплитуды пульса (или измеренное падение артериального давления более чем на 10 мм) во время спокойного вдоха. Хотя альтернирующий пульс и парадоксальный пульс могут наблюдаться при тампонаде перикарда, они представляют собой явления, отличные от различных типов электрических альтернаций.

Электрическая альтернация: определение/особенности/механизмы

Электрическая альтернация — это пошаговые вариации одной или нескольких элементов записи ЭКГ. Это может происходить через каждый комплекс или с каким-либо другим повторяющимся соотношением (3:1; 4:1 и т. д.). Могут быть затронуты амплитуда или направление зубца P, комплекса QRS, сегмента ST и/или зубца T  (хотя альтернация зубца P встречается редко). Также может наблюдаться чередование продолжительности интервалов (интервалов PR, QRS или QT).

• Электрическая альтернация — впервые наблюдались в лаборатории Херрингом в 1909 году. Клинически о них сообщил сэр Томас Льюис год спустя, который охарактеризовал это явление как происходящее «либо тогда, когда сердечная мышца нормальна, но частота сердечных сокращений очень высокая, либо когда есть серьезное заболевание сердца, и показатель в норме». Это описание Льюиса, сделанное в 1910 году, и по сей день напоминает нам о двух основных клинических ситуациях, в которых чаще всего встречается электрическая альтернация: i) суправентрикулярная риентри-тахикардия; и ii) тампонада перикарда.

Механизмы:

Существует 3 основных типа явлений электрической альтернации, каждый из которых связан с различным патофизиологическим механизмом: i) альтернирующая реполяризация; ii) альтернирующая проводимость и рефрактерность; и, iii) альтернация из-за аномального движения сердца. В основе каждого из этих процессов может лежать общий клеточный механизм, связанный с аномальным высвобождением или обратным захватом кальция в саркоплазматическом ретикулуме.

• Альтернирующая реполяризация — влечет за собой изменение сегмента ST и/или зубца Т между комплексами. Изменение внешнего вида сегмента ST (или степени подъема или депрессии ST) часто связано с ишемией. Напротив, чередование зубца Т (именно это мы видим в сегодняшнем случае!) чаще связано с изменениями частоты сердечных сокращений или продолжительности интервала QT (особенно когда интервал QT удлинен). У пациентов с удлиненным интервалом QT — альтернация зубца Т может предвещать надвигающуюся Torsades de Pointes.
• Известно, что альтернация сегмента ST и зубца Т предшествуют злокачественным желудочковым аритмиям. Таким образом, этот тип электрических альтернаций может иметь важные неблагоприятные прогностические последствия, если наблюдаться в определенных ситуациях.
• Выше было сказано, что с альтернирующей реполяризацией связаны различные клинические состояния, из которых не всегда следуют неблагоприятные прогностические последствия. К числу таких клинических состояний относятся врожденный синдром удлиненного интервала QT — тяжелые электролитные нарушения (гипокальциемия; гипокалиемия; гипомагниемия) — алкогольная или гипертрофическая кардиомиопатия — острая тромбоэмболия легочной артерии — субарахноидальное кровоизлияние — остановка сердца и постреанимационный период — а также различные формы ишемии (спонтанной или вызванное тестированием на беговой дорожке или другим стимулом).
• Альтернирующая проводимость и рефрактерность — влечет за собой вариативность распространения импульса по некоторому участку проводящей системы. Это может быть результатом колебаний частоты сердечных сокращений или активности нервной системы, а также фармакологического лечения. ЭКГ-проявления этой формы альтернации могут включать меняющийся вид зубца P, комплекса QRS или попеременную разницу в продолжительности интервалов P-R или R-R. В частности, альтернация QRS во время ритмов СВТ с узкими комплексами была связана с тахикардией reentry.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя идентификация альтернации QRS во время регулярной СВТ часто указывает на ретроградное проведение по ДПП (добавочный проводящий путь) — это явление также наблюдалось у пациентов с простой пароксизмальной СВТ/АВУРТ, которая ограничивается исключительно механизмом повторного входа в самом АВ-узле. Следовательно, идентификация альтернации QRS во время регулярной СВТ не доказывает существования дополнительного пути. Альтернирующая проводимость и рефрактерность могут наблюдаться при WPW-связанной, а также при АВ-узловой реентри-тахикардии — фибрилляции предсердий — острой легочной эмболии — ушибе миокарда — и тяжелой дисфункции ЛЖ.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Иногда альтернация может наблюдаться при мономорфной ЖТ (Маури и Мецгер).
• Альтернация при движении сердца — является результатом движения сердца, а неистинной электрической альтернацией. Наиболее важной клинической особенностью, связанной с альтернацией движения, является большой перикардиальный выпот, хотя альтернация движения также наблюдалось в некоторых случаях гипертрофической кардиомиопатии. Важно понимать, что не все перикардиальные выпоты вызывают электрическую альтернацию. При этом развитие тотальной электрической альтернации (зубца P, комплекса QRS и зубца T) скорее всего будет предвестником надвигающейся тампонады.
• К сожалению, чувствительность тотальной электрической альтернации недостаточна для прогнозирования тампонады (т. е. у большинства пациентов, у которых развивается тампонада, предшествующая ей электрическая альтернация не фиксируется). Поэтому, хотя это может быть полезно, если вы видите тотальную электрическую альтернацию у пациента с большим перикардиальным выпотом, неспособность увидеть электрическую альтернацию никоим образом не исключает возможности возникновения тампонады. Эхо-исследования у пациентов с документированной тампонадой сердца подтверждают, что электрическая альтернация синхронна и является прямым результатом маятникового движения сердца в увеличенном, заполненном жидкостью перикардиальном мешке пациента с большим перикардиальным выпотом (феномен «качающегося сердца»). 

Электрическая альтернация: КЛЮЧЕВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТОЧКИ

Таким образом, электрическая альтернация встречается нечасто, но случается. Вы это увидите (как мы это сделали в сегодняшнем случае).

• На практике оказывается, что электрическая альтернация чаще всего наблюдаются в сочетании с ритмами регулярной СВТ (см. пример в моем комментарии в сообщении «Молодой человек с пульсом 257. Что это такое и как его вести?»). Если рассматривать это в этом контексте, это предполагает (но не доказывает) существование ДПП (вспомогательного пути). Независимо от того, является ли механизм регулярной СВТ АВУРТ или АВРТ — вполне вероятно, что имеет место reentry. Этот вывод может оказаться полезным при рассмотрении потенциальных исследовательских и терапевтических вмешательств.
• У пациента с перикардитом — ИЛИ — большим сердцем на рентгенограмме грудной клетки — ИЛИ — просто необъяснимой одышке (как в сообщении «Женщина 20 лет с обмороком») — распознавание электрических альтернаций должно предполагать возможность значительного перикардиального выпота, который может быть связан с перикардитом и с тампонадой.
• Сегодняшний случай альтернации зубца Т от доктора. Doyle, Palmieri и Bracey особенно актуален с клинической точки зрения, поскольку он предупреждает врачей о значительно повышенном риске Torsades de Pointes, если не начата оперативная коррекция электролитных нарушений, а также дополнительный прием магния.
• Наконец, несмотря на то, что электрическая альтернация являются неспецифическим ЭКГ-признаком, распознавание этого явления может побудить клинициста искать ишемию миокарда, дисфункцию ЛЖ и/или какой-либо другой потенциальный провоцирующий фактор(ы), которые могли ускользнуть от первоначальной оценки. ИТОГ: Если вы видите электрическую альтернацию — найдите основное клиническое состояние, которое может быть причиной этого признака на ЭКГ.