Пожилая пациентка с одышкой и почти обмороком

Автор: Пенделл Мейерс (An elderly patient with shortness of breath and near syncope)

Пожилая пациентка в течение недели чувствовала одышку при нагрузке с резким ухудшением, включая почти обморок и сильную усталость. Она позвонила в скорую помощь, которая записала эту ЭКГ по дороге в больницу:

Что вы думаете?

По прибытии в отделение неотложной помощи ее  состояние было довольно тяжелым, у нее была выраженная гипотония, но она была в сознании, ориентирована и могла выполнять команды.

Имеется синусовый ритм около 100 ударов в минуту. Вид QRS чередуется между двумя морфологиями. Зубцы P регулярны, интервалы PR схожи, а продолжительность QRS одинакова на всем протяжении. Это электрическая альтернация.

Вот ее первая ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Вот предыдущая ЭКГ, записаная несколько месяцев назад:

Никакой альтернации нет.

Прикроватное эхо показало большой перикардиальный выпот, с физиологией тампонады, подтвержденной клинически и ультразвуковым исследованием.

В операционной был выполнен экстренный перикардиоцентез, удалено 700 см³ жидкости, гемодинамика немедленно улучшилась.

Было сочтено, что выпот связан с известным раком пациентки. В конечном итоге во время госпитализации ей стало лучше, и ее самочувствие  вернулась к прежнему уровню.

См. другие связанные случаи:

Острая боль в груди и элевация ST. КТ сделана для выявления расслоения аорты...

Женщина 20 лет с обмороком

80-летний мужчина с острой болью в груди. 3 визита. Интересная прогрессия на УЗИ

Молодая женщина 20 лет с обмороком

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай доктора Мейерса из серии «ЭТО ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗНАТЬ КАЖДОМУ», всем, связанным с оказанием неотложной помощи.

• Пациентка — пожилая женщина, которая обратилась в отделение неотложной помощи из-за недельного нарастания одышки при нагрузке — сильной усталости — и почти обморока.
• Хотя по прибытии в отделение неотложной помощи она была в сознании — у нее была выраженная гипотензия и она выглядела в критическом состоянии.
• Примечательным в ее прошлом медицинском анамнезе является известный диагноз рака.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Учитывая вышеизложенное — распознавание причины острого критического заболевания этой пожилой женщины следует заподозрить в течение 1 минуты после осмотра пациента и просмотра ЭКГ.

• На рисунке 1 — я воспроизвел первоначальную ЭКГ, записанную в отделении неотложной помощи. Согласно доктору Мейерсу, длинная полоса ритма II отведения показывает частый синусовый ритм ~90-95/мин, с узким комплексом QRS и альтернирующей морфологией QRS через комплекс.
• Морфология зубца P и интервал PR не меняются на протяжении всей этой записи (что можно было бы ожидать, если бы причиной чередующейся морфологии QRS было прерывистое предвозбуждение или преждевременные узловые или поздние желудочковые экстрасистолы).
• Морфология зубца T не меняется от комплекса к комплексу (что можно было бы ожидать, если бы чередующаяся морфология QRS была результатом какой-либо формы прерывистой блокады ножек пучка Гиса).
• Вместо этого — каждый четный комплекс в длинной полосе ритма II отведения демонстрирует сниженную амплитуду зубца R с выраженным зубцом J, которая отсутствует в нечетных комплексах (КРАСНЫЕ стрелки, выделяющие зубцы J в нескольких отведениях).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Если немного «отодвинуть» от сеья запись — Разве вы не видите маятникообразного движения вершин QRS от одного нечетного комплекса к другому? (т. е. нисходящие пунктирные КРАСНЫЕ линии, чередующиеся с восходящими пунктирными СИНИМИ линиями).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Вы заметили низкий вольтаж? (эта находка наиболее заметна в четных комплексах отведений от конечностей).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Почему рак в анамнезе имеет отношение к сегодняшнему случаю?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи.

ОБСУЖДЕНИЕ:

Согласно доктору Мейерсу — чередующаяся морфология QRS, показанная на рисунке 1, представляет собой электрическую альтернацию.

• Как отмечено в моем комментарии в сообщении «Такая форма зубца Т что-нибудь означает?» — различные формы электрической альтернации часто неправильно понимаются, если не слишком часто упускаются из виду.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Электрическая альтернация в неотложной помощи чаще всего встречается  в сочетании с наджелудочковыми тахикардиями (особенно для ритмов reentry СВТ АВРТ и АВУРТ). Хотя другие состояния могут вызывать различные формы альтернации (как обсуждалось в этом сообщении) — распознавание альтернации в регулярном ритме СВТ без предсердной активности дает подсказку о том, что механизм ритма СВТ, скорее всего, reentry (см. рисунок 3 ниже для примера).

Как сказано ранее — важность распознавания электрической альтернации в сегодняшнем случае связана с их связью с наличием большого перикардиального выпота.

• Подчеркну: общая чувствительность электрической альтернации для небольших перикардиальных выпотов плохая. Даже при больших выпотах — ее чувствительность ограничена.
• С учетом вышесказанного — вероятность большого перикардиального выпота увеличивается в сегодняшнем случае из-за дополнительных данных на ЭКГ на рисунке 1 в виде низкой амплитуды и маятникообразного изменения вершины QRS от одного нечетного комплекса к другому.
• Подтверждение большого перикардиального выпота в сегодняшнем случае было немедленно получено с помощью прикроватного эхо (как показано выше доктором Мейерсом с несколькими неподвижными ультразвуковыми изображениями).
• Не просто большой перикардиальный выпот — опасения по поводу тампонады сердца были вызваны критическим клиническим состоянием этой пациентки (тяжелая одышка — почти обморок — выраженная гипотония в отделении неотложной помощи) — и, по словам доктора Мейерса, признаками физиологии тампонады при физическом осмотре и Эхо (параметры, на которые следует обращать внимание, описаны в сообщении «Женщина 20 лет с обмороком» и в Jensen et al: ESC 15(17), 2017). К счастью — экстренный перикардиоцентез с удалением 700 см³ жидкости облегчил симптомы у пациенки.
• Анамнез рака у сегодняшней пациентки имеет значение — поскольку злокачественное новообразование является наиболее распространенной нетравматической причиной тампонады сердца.
• Чтобы лучше проиллюстрировать патофизиологию «качающегося сердца» при большом перикардиальном выпоте, на рисунке 2 я показываю запись УЗИ, которую я взял из другого случая в блоге доктора Смита по ЭКГ. Просмотр этой записи качающегося сердца на рисунке 2 помогает объяснить маятникообразные движения от одного нечетного удара к другому, которые я выделил пунктирными СИНИМИ и КРАСНЫМИ линиями на рисунке 1.

Рисунок 2: Иллюстрация феномена «качающегося сердца» (этот парастернальный вид длинной оси получен из УЗИ сердца в сообщении «A woman in her 20s with syncope»).

==================================

Электрическая альтернация при reentry СВТ:

Рисунок 3: Я заключил в КРАСНЫЙ прямоугольник 3 отведения на этой записи, в которых есть явные доказательства электрических альтернаций. (Рисунок воспроизведен из моего комментария внизу страницы в сообщении «Молодой человек с пульсом 257. Что это такое и как его вести?»).