Острая боль в груди и элевация ST. КТ сделана для выявления расслоения аорты...

Автор Вилли Фрик: Acute chest pain and ST Elevation. CT done to look for aortic dissection.....

67-летний мужчина с гипертонией в анамнезе обратился с болью в груди в течение трех дней, иррадиирующую в спину, сопровождавшуюся тошнотой, рвотой и одышкой.

Что вы думаете?

Эта ЭКГ в сочетании с этими симптомами, безусловно, указывает на ИМО, но ЭКГ не является полностью диагностической, и другим поводом для рассмотрения может быть острый перикардит. Принятие ИМО за перикардит является гораздо более вредной ошибкой, чем наоборот. Тем не менее, в интересах изучения ИМО ЭКГ, вот некоторые находки, которые могут указывать на перикардит:

• Отсутствие больших зубцов Т (плоские сегменты ST)
• Отсутствие какой-либо депрессии ST в aVL (что наблюдается при 99% нижних ИМО).
• Реципрокной депрессии нигде нет (кроме aVR и V1, т.е. отведений обращенных вправо).
• Элевация ST, распространяющаяся от отведения I (0°) до отведения III (120°), т. е. диффузная.
• В нескольких отведениях (I, II, V4-6) имеется заметная депрессия PR.
• В нескольких отведениях (V3, V4) имеется признак Сподика (нисходящий сегмент TP).
• Элевация ST имеет более вогнутую морфологию (по сравнению с более выпуклой формой при ишемии).
• Продолжающаяся боль, несмотря на терминальную инверсию зубца T в нескольких отведениях (II, aVF, V5, V6). Если бы это был ИМО, это должно указывать на реперфузию и уменьшение боли.
• Имеется нечеткость окончания QRS во II, aVF, V6 (по сравнению с более ишемическим взлетом ST в виде «галочки»).
• Элевация ST во II больше, чем таковая в III.
• Тахикардия, что редко встречается при ИМО и часто встречается при перикардите.

На ЭКГ также имеются низкие амплитуды комплексов.

Важное примечание: ни одно из этих изменений не доказывает перикардит. Все их можно увидеть при ИМО. Но наличие их всех вместе дает больше оснований полагать, что перикардит возможен.

Из-за боли в груди, иррадиирующей в спину пациента, врач скорой помощи назначил КТ грудной клетки, чтобы исключить расслоение аорты. Ожидая результатов КТ, врач позвонил в кардиологию. Кардиолог согласился, что ЭКГ указывает на ИМпST, но рентгеноперационная, по ряду причин, была недоступна, и поэтому он рекомендовал экстренный перевод в учреждение, где имеется возможность катетеризации.

Репрезентативный кадр с компьютерной томографии показан ниже:

КТ показывает очень большой выпот в перикарде, что соответствует диагнозу перикардита. Напомним, что перикардит клинически диагностируется при наличии любых двух из следующих признаков:

• Характерная боль (плевритическая, усиливается при глубоком вдохе и супинации);
• Шум трения перикарда;
• Новая широко распространенная элевация ST
• Новый или нарастающий перикардиальный выпот

У этого пациента теперь есть по крайней мере два из вышеперечисленных признака (выпот плюс элевация ST), что делает диагноз перикардита весьма вероятным. Диагноз перикардита было бы довольно легко и гораздо целесообразнее диагностировать с помощью прикроватной эхокардиографии. Сочетание одышки, тахикардии и (относительно) низкого вольтажа на ЭКГ должен потребовать немедленного обследования на предмет выпота в перикард и тампонады.

После перевода в отделение катетеризации и до того, как его доставили в лабораторию, была записана повторная ЭКГ, показанная ниже:

Примерно за час или около того уверенность королевы значительно улучшилась, и теперь она имеет среднюю степень уверенности в том, что это не ИМО. Пациенту был проведен перикардиоцентез с дренированием 1500 мл серозной жидкости! Никаких дополнительных ЭКГ не записывалось. Серийные тропонины I были ниже уровня обнаружения.

__________________________________

Это версия 1 «Королевы червей», которая не была обучена на перикардите. Версия 2, которая появится в ближайшее время, была обучена на многих ЭКГ перикардита, а версия 3 — на еще большем количестве.

Уроки:

• Назвать ИМО перикардитом гораздо более вредная ошибка, чем наоборот.
• Прикроватное эхо, демонстрирующее выпот в перикарде, может убедительно подтвердить диагноз перикардита (и диагностирует 60% случаев острого перикардита)
Перикардит можно диагностировать только после учета:
• Отсутствия реципрокных изменений (кроме V1 и aVR), особенно aVL.
• Отсутствия STE III > II
• Отсутствия признака «галочки»
• Наличия депрессии PR
• Наличия симптома Сподика
• Если вы заметили одышку, тахикардию и низкий вольтаж, исключите выпот в перикарде и тампонаду с помощью прикроватной эхокардиографии.