Эта ЭКГ почти патогномонична. Что это? (подсказка: это не Wellens)

Оригинал: This ECG is nearly pathognomonic. What is it? (hint: it's not Wellens')

Мне прислали эту ЭКГ:

Что бы я сказал?

Мой ответ: «Такоцубо»

Даже без анамнеза это наиболее вероятный диагноз. Позже я получил анамнез: женщина лет шестидесяти с чем-то, которая поступила с возбуждением и  передозировкой бензодиазепинов. О боли в груди не сообщалось. У нее был респираторный алкалоз с венозным рН 7,56 (эквивалентно артериальному рН выше 7,60 и, что возможно, способствовало удлинению интервала QT и аномалиям ЭКГ). Электролиты были в норме. Она также принимала дулоксетин, который может удлинять интервал QT, и литий (но уровень лития у нее был очень низким).

Это почти наверняка Такоцубо. Очень распространенная причудливая инверсия зубца T с значительно удлиненным интервалом QT является классической для кардиомиопатии Такоцубо. Большинство людей скажут: «Wellen's?» на этой ЭКГ, но инверсия зубца T слишком велика, QT слишком длинный и слишком необычный для Wellens (который всегда связан со спонтанной реперфузией ИМО).

Более того, Wellens' будет затрагивать только одну зону кровоснабжения, а Wellen's ПМЖВ будет в V2-V4 с возможным распространением на V5-V6 и на I, aVL, если это проксимальное поражение ПМЖВ; также может быть распространение на II, III, aVF, если это ПМЖВ, которая «перегибается» на нижнюю стенку («перегибаюшая» или тип III, ПМЖВ).

Кстати, это тоже напоминает «признак Кайзеровского шлема», который обычно и является характерным проявлением стрес-кардиомиопатии. См. этот случай: Клинический разбор: Это симптом «кайзеровского шлема»?

Было проведено прикроватное эхо:

УЗИ показывает апикальное баллонирование соответствующее Такоцубо.
Но не все случаи апикального баллонирования являются Такоцубо.
Передний и нижний ИМО из-за перегибающей ПМЖВ приведут к тем же находкам.

Через 32 минуты была записана следующая ЭКГ:

И еще через 8 часов:

И еще через 20 часов

Через 41 час:

Вот итоговая ЭКГ спустя 72 часа:

Интервал QT теперь в норме.

Эхо было повторено через 48 часов:

• Нормальный размер левого желудочка и систолическая функция с предполагаемой ФВ 66%.
• Нет региональных нарушений движения стенки.
• Полное разрешение

Можно было бы ожидать пиковых значений тропонина I между 1000-5000 нг/л (основываясь на нашем опыте, я не думаю, что у нас пока есть хорошие данные по этому вопросу), но ее пик был всего 160 нг/л.

Уроки

Такоцубо проявляется в 2-хосновных вариантах:

1. Элевация ST, имитирующая ИМО передней, боковой и нижней стенок (обычно из-за огибающей ПМЖВ), которую очень трудно отличить от ИМО без ангиограммы. Элевация ST может точно имитировать ИМО. В обоих случаях имеется апикальное баллонирование, поэтому УЗИ вам не поможет!! Когда элевация ST имеет причудливо длинный QT, тогда Такоцубо более вероятен.
2. Диффузная инверсия зубца Т, обычно с удлиненным интервалом QT и несколько причудливым видом.

В обоих случаях вы обнаружите апикальное баллонирование.

Когда это инверсия зубца Т, вам не нужно так сильно беспокоиться о рентгеноперационной, потому что, если это связано с ОКС, инверсия зубца Т говорит вам, что артерия открыта (это то, что касается синдрома Wellen's)

Так что я не беспокоился, что это может быть необычный случай ОКС: если это ОКС, рентгенографию не нужно активировать экстренно, огромная масса миокарда не подвергается риску.

Вот еще случаи:

При Такоцубо есть 2 основных типа изменений ЭКГ:

1. Элевация ST, часто диффузная и не в одном коронарном распределении.

При такой картине часто необходимо провести экстренную ангиографию, потому что то, что вы считаете Такоцубо, на самом деле часто является ИМпST/ИМП. Пациенты с окклюзией огибающей (Тип III) ПМЖВ, которая оборачивается вокруг верхушки таким образом, что она также кровоснабжает нижнюю стенку, имеют диффузную элевацию ST, а также имеют апикальное баллонирование, так что можно подумать, что это Такоцубо.

Смотрите этот случай:

Диффузная элевация ST и баллонообразное расширение верхушки: не является ли это кардиомиопатией Такотсубо?

Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.

Примеры Такоцубо с подъемом ST:

Стивен Смит объясняет: боль в груди, синусовая тахикардия и элевация ST

Обострение ХОБЛ, что показали ЭКГ и прикроватная ЭХО?

Давненько мы не вспоминали ловушку

2. Причудливая инверсия зубца T, в этом случае это может быть ОКС, но для подтверждения этого не требуется экстренная ангиограмма.

См. эти случаи Такоцубо с инверсией зубца T:

Причудливые инверсии T-волны, с отрицательными зубцами U и очень длинным QT. И исследование жизнеспособности миокарда

60-летняя пациентка с огромными инвертированными Т

Необычная инверсия зубцов T у пациента без боли в груди

Пациент с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Как я всегда поступаю, когда Смит, Мейерс или МакЛаре публикуют новый проект для публикации в блоге по ЭКГ - прежде чем писать свой комментарий, я ищу предыдущие случаи, которые мы обсуждали в блоге, чтобы я мог закрепить ранее рассмотренные концепции.

Итак, когда я все сделал также и сегодняшнего случая — я наткнулся на наше сообщение от 24 июня 2020 года - Диффузная инверсия зубца Т и очень длинный QT. Это сообщение начаналось почти так же, как и сегодняшнее. Первая строка, написанная доктором Смитом в том сообщении от 24.06.2020, гласила: «Эта ЭКГ была отправлена ​​мне в сообщении. Мой ответ был Такоцубо».

• Доктор Смит написал следующее в комментарии этого случая в качестве обоснования своего мгновенного впечатления о том, что диагнозом была кардиомиопатия Такоцубо: «Имеется диффузная инверсия зубца T — и странный, очень длинный интервал QT, что очень типично для Такоцубо».

В качестве обзора — я подумал, что может быть полезно просмотреть исходную ЭКГ из сегодняшнего случая — которую для ясности я воспроизвел на рис. 1.

• Суть оценки доктора Смита в сегодняшнем случае — практически та же, что он описал для случая 24.06.2020: «Это почти наверняка Такоцубо. Распространенная причудливая инверсия зубца Т с очень удлиненным интервалом QT является классической для Кардиомиопатия Такоцубо».

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Гигантские зубцы T и Такоцубо:

Хотя я полностью согласен с оценкой доктора Смита о том, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае убедительно свидетельствует о кардиомиопатии Такоцубо, я бы добавил следующее:

• В дополнение к причудливому и заметно удлиненному QTc на рисунке 1 есть гигантские зубцы Т. Как я обсуждал в своем комментарии в сообщении в блоге от 24 июня 2020 г., я нашел полезным распознать наличие действительно глубокой (т. е. амплитудой > 5–10 мм) инверсии зубца Т и рассмотреть перечисленные на Рисунке 2 объекты. Учитывая, что глубина зубцов Т в отведениях V3 и V4 на рис. 1 достигает 18 и 20 мм соответственно, сегодняшняя исходная ЭКГ однозначно квалифицируется как наличие «гигантских» зубцов Т.
• Подчеркну: тот факт, что в дополнение к гигантским зубцам T, на ЭКГ в сегодняшнем случае имеется чрезмерное удлинение интервала QTc, сужает дифференциальный диагноз, предложенный на рисунке 2. При этом заметное удлинение интервала QTc может наблюдаться при катастрофах в ЦНС (т. е. при инсульте, кровотечении, опухоли, коме), а также при посттахикардическом синдроме. А экстремальное удлинение интервала QTc достигается, как правило, если присутствует комбинация факторов. РЕЗЮМЕ: Клинический анамнез остается важным компонентом для интерпретации ЭКГ, такой как в сегодняшнем случае.
• «Хорошие новости» — краткий сбор анамнеза позволит исключить посттахикардический синдром — пациент в сознании и реагирующий исключает катастрофу ЦНС — и прикроватная эхокардиография, показанная доктором Смитом выше в сегодняшнем случае (с несокращающимся апикальным баллонированием), позволила в сегодняшнем случае быстро подтвердить диагноза кардиомиопатии Такоцубо .

Рисунок 2: Список диагностических объектов, которые следует учитывать при обнаружении гигантской инверсии зубца T.

Изменения ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо:

В надежде послужить полезным напоминанием — я воспроизвел рисунок 3 из моего комментария в сообщении Пациент с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом который является немного «более длинным ответом» относительно ЭКГ-находок, на которые следует обращать внимание при кардиомиопатии Такоцубо (адаптировано из Namgung в Clin Med Insights Cardiol).

• Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае (показана выше на Рисунке 1) — иллюстрирует особенности Паттерна № 2 Кардиомиопатии Такоцубо (как описано ниже на Рисунке 3). В частности, имеется диффузная инверсия зубца Т, но нет подъема сегмента ST в сочетании с выраженным удлинением интервала QTc.

Рисунок 3: Изменения ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо — адаптировано из Намгунга в Clin Med Insights Cardiol (см. текст).