Диффузная элевация ST и баллонообразное расширение верхушки: не является ли это кардиомиопатией Такотсубо?

Диффузная элевация ST и баллонообразное расширение верхушки: не является ли это кардиомиопатией Такотсубо?

Рассказывает и объясняет Стив Смит. Исходное описание - здесь.

33-летний мужчина жаловался на боль в груди в течение последних 2-х дней, боль удавалось купировать парацетамолом и диклофенаком. Вызвал скорую через 5 часов непрерывной боли в грудной клетке. В недавнем прошлом - лихорадка.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Исходная ЭКГ 33-летнего мужчины.

• Отведения слева - сверху вниз: I, II, III, aVR, AVL aVF.
• Видна элевация ST в передних, боковых, а также нижних отведениях.
• Имеется комплекс QS в передних отведениях, что предполагает развившийся ИМ.

Диффузный подъем ST привел врача скорой помощи к мысли, что это может быть стресс-кардиомиопатия Takotsubo или, возможно, учитывая недавнюю лихорадку - миоперикардит.

Было проведено прикроватное УЗИ:
.

Видео: Основание сердца имеет отличную концентрической функцию, но верхушка имеет «баллонообразный» вид. Вся верхушка функционирует плохо. Это характерно для кардиомиопатии Takotsubo (картина японской ловушку для осьминога, имеющей узкий вход и расширенную полость). Эти находки подтвердили подозрения врача, что эта диффузная элевация ST связана с Takotsubo.

Через 2 часа записали еще одну ЭКГ.

Элевация ST выражена меньше.

Сомневаясь, врач все таки отправил пациента на ангиографию.

Мнение эксперта: подъем ST слишком велик для Takotsubo. По ЭКГ, это проксимальная окклюзия «перегибающейся» ПМЖВ, которая кровоснабжает не только переднюю, но и нижнюю стенку. Поэтому, это передний-боковой-нижний ИМпST. Что касается УЗИ, то странно, что нет нарушения движения стенок в других сегментах. Конечно, необходимо дифференцировать с Takotsubo. Но верхушка отражает все 3 стенки. Это ИМпST, это не Takotsubo.

Что в итоге?

Ответ из рентгеноперационной: это была проксимальная окклюзия «перегибающейся» ПМЖВ, успешно стентированная...

Смит: первой ЭКГ было бы достаточно для диагноза. УЗИ только запутает картину!

Kosuge et al. http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1204510, обнаружили, что депрессия ST в aVR в сочетании с отсутствием подъема ST в V1 была в высокой степени прогностической в отношении Такоцубо нежели окклюзии ПМЖВ. Если бы это правило выполнялось, это было бы неправильно! Это исключение из правила...

Баллы обучения:

При оценке ЭКГ имеется нечто большее, чем простое правило. Такоцубо и окклюзия ПМЖВ могут точно имитировать друг друга. Только по высоте элевации ST, я мог бы сказать, что это была не Такоцубо, несмотря на эхо и ЭКГ-признаки.

АЛЦ:

Ситуация довольно редкая, поскольку специфичность и чувствительность критериев Kosuge превышают 90%. Если единственный выбор - это тромболитик, то наши рассуждения важны необычайно.

Все же, я бы решил, что демографические признаки (молодой взрослый пациент мужского пола) предполагает гораздо большую исходную вероятность переднего ИМпST, чем Такоцубо, которая чаще встречается у пожилых женщин (хотя, конечно, ничто не является абсолютным).

Кроме того, патологические зубцы Q в передних отведениях делают Такоцубо менее возможной (но не невозможной).