Мужчина 50 лет с острой болью в груди без критериев ИМпST. Тропонины (-). Катетеризация отменена. А как насчет ЭКГ и ЭХО?

Случай представлен Мэттом Танци, доктором медицины, под редакцией Пенделла Мейерса: A man in his 50s with acute chest pain without STEMI criteria. Trop negative. Cath lab cancelled. But how about the ECG and echo?

Мужчина возрастом около 50 лет обратился с жалобами на боль в груди за грудиной, которая началась за 1 час до обращения. Была некоторая иррадиация в левую челюсть и потоотделение. В приемном боль у него была постоянной.

Первоначальная ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Я отправил это доктору Смиту, который немедленно ответил, что это диагностический признак ИМО, но трудно сказать, является ли он 1) переднебоковым с морфологией deWinter или 2) сочетанием паттерна Аслангера (нижний ИМО с элевацией ST в одном отведении в III и реципрокная депрессия ST в I, aVL плюс распространенная депрессия ST вследствие субэндокардиальной ишемии с задним (депрессия ST V2) и распространением на правый желудочек (элевация ST V1)). Другими словами, указывает ли V2 на депрессию ST вследствие заднего ИМО? Или депрессия ST и острейший зубец Т указывают на морфологию острейшего ИМО deWinter передней стенки? Трудно сказать, но в любом случае: ИМО требует реперфузии.

На ЭКГ имеется синусовая тахикардия, грубо нормальный комплекс QRS, депрессия ST в V2-V6, а также в I и aVL. Возможно, имеются острейшие зубцы Т в V2 (возможно, также в V3 и V4), формирующие морфологию deWinter (острейший зубец Т вырастает из депрессии сегмента ST). В V1 также имеется небольшая элевация ST и острейший зубец T. ЭКГ в целом имеет диагностические признаки ИМО.

Была назначена экстренная катетеризация. Бригада начала готовиться к манипуляции. Пациенту дали аспирин и болюс гепарина. Кардиолог немедленно осмотрел пациента и констатировал, что ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, поэтому катетеризация была отменена. Кардиолог заявил, что они должны попробовать нитроглицерин и посмотреть, снимет ли он боль.

Ему дали нитроглицерин сублингвально, а затем стали непрерывно вводить его капельно.

ЭКГ №2 после нитроглицерина:

В основном похожа на исходную, но сегмент ST в V3 и V4 поднялся. В V2, I и aVL все еще морфология deWinter.

Командой неотложки было проведено прикроватное УЗИ (показано ниже):

Я считаю, что приведенные выше записи показывают явные нарушения движения передней стенки.

У больного постоянная боль в груди. Ультразвуковое исследование было рассмотрено кардиологом, и вместе они повторно активировали катетеризацию примерно через 25 минут после первоначальной отмены.

Если вы ждали исходного (обычного, предыдущего поколения) тропонина Т, его не обнаружили (т.е. уровень был менее 0,01 нг/мл).

Результаты ангиографии:

Проксимальная 99% окклюзия ПМЖВ, тромбэктомия (поток TIMI не указан)

«Для предотвращения no reflow выполнены дистальное введение нитропруссида и дистальная тромбэктомия ПМЖВ с улучшением».

«В рентгеноперационной введен двойной болюс интегреллина с продолжением принимать интегреллин в течение 18 часов».

ЭКГ после катетеризации:

Что вы думаете? Что изменилось?

Теперь имеется БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса, кровоснабжается ПМЖВ во всех известных мне случаях) с стойкой конкордантной элевацией ST в прекардиальных отведениях, а также зубцами Q в V1 и V2. В случае ИМО ПМЖВ эта ЭКГ еще не показывает значительных признаков реперфузии и вместо этого может свидетельствовать о феномене No Reflow, что означает отсутствие перфузии ниже по течению, несмотря на эпикардиальное вмешательство.

Стандартное эхо на следующий день:

• Резко снижена глобальная систолическая функция левого желудочка, ФВ 25%
• Локальные нарушения сократимости: средняя передняя, ​​средняя передняя боковая, средняя нижняя, средняя передняя перегородочная, нижняя перегородочнаая, вся верхушка, выраженный гипокинез.
• Нет признаков тромба при контрастировании. Завихрение контраста в верхушке левого желудочка соответствует состоянию низкого кровотока
• Нормальная систолическая функция ПЖ.

Пик тропонина T = 4,94 нг/мл (большой ИМ, аналогичный среднему ИМпST+ИМО в наших данных по 265 ИМО, с использованием того же анализа, в котором средний и медианный пик тропонина Т составлял 5,50 и 3,78 нг/мл)

ЭКГ при выписке:

Стойкая БПНПГ. Зубец Q в V1-2 расширился, что соответствует морфологии аневризмы ЛЖ при БПНПГ. Заметно отсутствие реперфузионных инверсий зубца Т в переднебоковых областях, которые обычно присутствовали бы при значимой реперфузии. Эта ЭКГ также подтверждает no reflow и долгосрочный плохой результат.

Уроки

При наиболее остром ИМО, когда имеется максимальное количество тканей, подлежащих спасению с помощью неотложной реперфузионной терапии, уровень тропонина является самым низким, и очень часто элевация ST недостаточна для соответствия критериям ИМпST. Мы показали, что даже при ИМО, которые ДЕЙСТВИТЕЛЬНО соответствуют критериям ИМпST, экспертная интерпретация ЭКГ может определить ИМО на ЧАСЫ  раньше, чем критерии ИМпST. Хотели бы вы, чтобы ваш врач неотложной помощи и кардиолог были экспертами по ЭКГ? Или просто использовать критерии ИМпST?

Если ЭКГ не является диагностической для врача, немедленное эхокардиографическое исследование у постели больного может помочь диагностировать ИМО.

ПМЖВ кровоснабжает ПНПГ и ПВЛН. Новая БПНПГ/БПВЛН при ИМО является признаком чрезвычайно опасного ИМО ПМЖВ.

Феномен no reflow указывает на неадекватную реперфузию нижележащего кровотока и может быть диагностирован с помощью ЭКГ.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Мне понравился этот случай, потому что он представляет собой еще одну вариацию модели зубцов T deWunter, которую мы все должны уметь распознавать.

• Для ясности — я воспроизвел и показал вместе на рисунке 1 — первые две записи в сегодняшнем случае.

Д-р Мейерс показал д-ру Смиту и мне первую ЭКГ в сегодняшнем случае, первоначально без какого-либо анамнеза. Как отмечалось выше, доктор Смит сразу же стал подозревать  «deWinter, ПМЖВ ИМО».

Я сосредотачиваюсь в своем комментарии на своем несколько ином ответе. Я опишу свою интерпретацию ЭКГ № 1 следующим образом:

• «Синусовая тахикардия — некоторые потенциально значимые зубцы Q (в отведениях aVL, V1, V2) — и МАССИВНАЯ депрессия ST, которая, что интересно, наиболее выражена в отведении V2 (!), а также в высоких боковых отведениях I и aVL. Кроме того, имеется элевация ST в «противоположных» отведениях (т. е. особенно в отведении aVR, но также и в отведениях III и V1)».
• Мое впечатление от ЭКГ № 1 было следующим: «Диффузная субэндокардиальная ишемия у пациента с многососудистым поражением (и, возможно, с некоторыми предшествующими событиями). ЕСЛИ она связана с впервые появившейся болью в груди в анамнезе — тогда этому пациенту явно следует провести срочную катетеризацию для определения анатомии».

Причина, по которой я не сразу распознал зубцы Т deWinter (как это сразу же сделал д-р Смит), заключалась в том, что я не видел очень высоких зубцов Т, вырастающих из выраженной депрессии ST в точке J.

• Главный момент для меня в отношении сегодняшнего случая заключался в том, что простая причина, по которой я не видел очень высоких передних зубцов Т, обычно связанных с зубцами Т-deWinter, заключалась в том, что мы увидели этот обширный передний инфаркт на очень ранней стадии, в развитии еще до того, как зубцы Т успели увеличиться.
• Я полагаю, что процесс у сегодняшнего пациента действительно начался с диффузной субэндокардиальной ишемии (подтвержденной диффузным тяжелым гипокинезом при стандартном Эхо, сделанном на следующий день).
• Затем последовала первоначальная заметная депрессия ST в точке J (в отведениях I, aVL и V2 — что видно на ЭКГ № 1 на рис. 1) — с развитием положительного терминального зубца Т в этих 3 отведениях.
• И когда мы оглядываемся назад на ЭКГ № 1 (после просмотра последовательных ЭКГ в динамике) — те зубцы Q, которые я указал на ЭКГ № 1, на самом деле были ранними признаками надвигающегося инфаркта.
• Последующая ЭКГ (ЭКГ № 2 — записана чуть позже) — показала прогрессирование обширного развивающегося инфаркта. В частности, степень депрессии ST в точке J в отведениях I, aVL и V2 намного меньше на ЭКГ № 2 (с уменьшением степени депрессии ST в других грудных отведениях) и зубцы T в нескольких отведениях (т. е. в отведениях I, II, aVL; V2, V3, V4) становятся крупнее и «толще» на пике (т. е. более острыми).

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Дополнительные уроки из сегодняшнего случая:

Мы продолжаем часто рассматривать гамму «вариантов» зубцов T-deWinter в блоге об ЭКГ (см. хотя бы это сообщение - Доктор, мы должны экстренно направить этого пациента с «ИМпST» в центр с ЧКВ?).

• Я подробно обсуждал в «Моем комментарии» в сообщении «Быстрое и простое спасение, если вы понимаете ИМО, но невероятно опасное, если вы знаете только ИМпST. Наши читатели моментально разберутся и спасут жизни!» — насколько часто можно увидеть «вариации на тему» ​​зубцов T-deWinter. Ради краткости — я просто воспроизведу на рисунке 2 свою адаптацию оригинальной рукописи Robbert deWinter и др., опубликованную в NEJM за 2008 год, — которая показывает вам 8 выбранных ЭКГ из его серии пациентов.
• Я видел множество других вариаций зубцов Т-deWinter. Я добавил в «Мой мысленный список» еще одну вариацию ЭКГ, наблюдаемую на ЭКГ № 1 из сегодняшнего случая, на которой мы улавливаем очень ранний проблеск зубцов T-deWinter, развивающихся из начальной диффузной субэндокардиальной ишемии.
• P.S.: Клинически — тот факт, что я не распознал зубцы Т-deWinter, как это сделал д-р Смит, в сегодняшнем случае не имеет значения — потому что независимо от того, как вы называете картину ЭКГ № 1 на рис. 1 — у пациента с вновь возникшая боль в груди — однозначно показана срочная катетеризация сердца. К сожалению, в сегодняшнем случае этого сделано не было.

Рисунок 2: Паттерн зубцов Т-deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ 8 пациентов, показанных здесь, были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов. (см. текст).