Пациент с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом

Пациент с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом

Оригинал: A patient with abdominal pain associated with alcohol withdrawal and alcoholic ketoacidosis.

На работе один из моих коллег показал мне эту ЭКГ 50-летней женщины с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом. Не было отмечено боли в груди или одышки.

Что вы думаете?
Я сказал, что «похоже на такоцубо. Могли повлиять электролиты. Лаборатория дала ответ? (Нет). Я не думаю, что это коронарное событие».
Он спросил почему?

Я ответил: «Странные зубцы T, с их инверсией и чрезвычайно длинным QT. Компьютер оценил QT в 506 мс, но на самом деле это больше похоже на 560-580 мс, с QTc 600-620 мс. Это совсем не типично для ОКС, но очень типично для Такоцубо или стресс-кардиомиопатии».

Было выполнено прикроватное эхо:

Далее - апикальная 4-х камерная позиция:

Вы можете ясно видеть, что сокращаются только базальные отделы, а верхушка выпирает как ловушка для осьминога.

Вот парастернальная позиция по короткой оси:

Передняя стенка находится ближе всего к датчику, а боковая стенка - справа.

Снижение систолической функции и нарушение движений передней и боковой стенок.

Предыдущее стандартное эхо, проводили за 1 год до этого, ФВ была 68% и никаких отклонений в движении стенки.

«Апикальное баллонирование» поддерживает Такоцубо. Однако наличие нарушений движения стенки, которая соответствует одному коронарному распределению (проксимальная ПМЖВ, затрагивающая переднюю и боковую стенки), не является типичным и ставит при дифференциальном диагнозе коронарную этиологию немного выше.

Если это - коронарная проблема, то артерия открыта (зубцы T инвертированы), и в экстренной ангиографии нужды нет.

К+ оказался 3,2 ммоль/л, Mg - 0,59 ммоль/л (в норме 0,6-1,2), лактат 7,7 ммоль/л и тропонин I около 0,219 нг/мл (URL = 0,030 нг/мл).


Через 45 минут была зарегистрирована другая ЭКГ:

Чуть глубже инверсия зубца Т.

Вот ночной профиль тропонина:

Этот профиль не дифференцирует ИМ без окклюзии от Такоцубо.

Утром было выполнено стандартное эхо:

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 25%.
Снижение систолической функции левого желудочка тяжелое.
Регионарные нарушения движения стенки - дистальная перегородка передняя стенка, а также верхушка, переднебоковая, боковая.

Вероятна стресс-кардиомиопатия (такоцубо-подобная дисфункция ЛЖ).

Определенные находки для очень большой регионарной аномалии движения стенки с сегментарным поражением ЛЖ c/без стресс-кардиомиопатии типа Такоцубо.

ОДНАКО в качестве одной из причин возникновения механизма региональной дисфункции ЛЖ не исключается обструктивная ИБС.

И контрольная ЭКГ:

Опять причудливые зубцы T с очень длинным QT.

Компьютер измерил QT в 498 мс, QTc 534.

Я получил как минимум 600 мс, возможно дольше, с QTc 635 мс.

Как мы можем дифференцировать ОКС от Такоцубо?

Имеется два основных типа ЭКГ при поступлении пациента с Такоцубо:
1. Элевация ST, часто диффузная и не в одном коронарном распределении.

При таком варианте часто необходимо выполнить неотложную ангиографию, потому что то, что вы считаете Такоцубо, часто действительно ИМпST/ИМО. Пациенты с окклюзией перегибающейся ПМЖВ (тип III), которая перегибается через верхушку так, что она также кровоснабжает нижнюю стенку, также дают диффузную элевацию ST и также имеют баллонирование верхушки, так что вы можете подумать, что это Такоцубо.

Смотрите этот случай:
Диффузная элевация ST и баллонообразное расширение верхушки: не является ли это кардиомиопатией Такотсубо?

Примеры Такоцубо с элевацией ST:
Стивен Смит объясняет: боль в груди, синусовая тахикардия и элевация ST
Давненько мы не вспоминали ловушку

2. Причудливые инверсии зубца Т, в этом случае это может быть ОКС, но нет необходимости выполнять экстренную ангиографию.

Смотрите эти случаи Такоцубо с инверсией зубца Т:
Причудливые инверсии T-волны, с отрицательными зубцами U и очень длинным QT. И исследование жизнеспособности миокарда
60-летняя пациентка с огромными инвертированными Т
Необычная инверсия зубцов T у пациента без боли в груди

Исход:

Кардиологи были достаточно убеждены в Такоцубо, что они и не стали делать ангиограмму.

Можно ли надежно дифференцировать подъем ST вследствие Такоцубо от подъема ST при окклюзии ПМЖВ?

Цитата ниже взята из статьи, которую мы написали в Can J Cardiol пару лет назад:

David F. Miranda, M.D, Angie Lobo, M.D, Brooks Walsh, M.D, Yader Sandoval, M.D, Stephen W. Smith, M.D.  

New Insights into the Use of the 12-lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. 
Canadian Journal of Cardiology 34(2):132; February 2018.  Issue: Advances and Controversies in Cardiac Emergency Care.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0828282X1731173X

Кардиомиопатия Такоцубо

При Такоцубо может возникать инверсия зубца Т, также как и элевация ST, которая имитирует ИМпST. Хотя в более ранней работе предполагалось, что критерии ЭКГ могут отличать такую элевацию ST от переднего ИМпST, [57] недавняя литература не подтверждает эту мысль. [58, 59]. Хотя специфичность различных комбинаций элементов ЭКГ для Такоцубо может быть более 95%, положительная прогностическая ценность может составлять всего 67% из-за низкой распространенности Такоцубо. Многие передние ИМпST, особенно из-за перегибания ПМЖВ на нижнюю стенку, дают сходные изменения ЭКГ, а также апикальное баллонирование [60]. Поэтому для исключения острой коронарной окклюзии часто необходима коронарная ангиография, даже когда картина элевации ST и ультразвуковое исследование сердца позволяют предположить Такоцубо.

57. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al. Simple and accurate electrocardiographic criteria to  differentiate takotsubo cardiomyopathy from anterior acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology 2010;55:2514-6.

58. Frangieh AH, Obeid S, Ghadri JR, et al. ECG Criteria to Differentiate Between Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy and Myocardial Infarction. Journal of the American Heart Association 2016;5.

59. Vervaat FE, Christensen TE, Smeijers L, et al. Is it possible to differentiate between Takotsubo cardiomyopathy and acute anterior STEMI? J Electrocardiol 2015;48:512-9.

60. Mugnai G, Pasqualin G, Benfari G, et al. Acute electrocardiographic differences between Takotsubo cardiomyopathy and anterior ST elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2015;48:79-85.

Аннотированная библиография (соответствующие цитаты из рефератов)

ИМпST против Такоцубо:
57.  Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al.
«Отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений, наличие подъема сегмента ST в отведении -aVR (т. е. депрессия сегмента ST в aVR) и отсутствие подъема сегмента ST в отведении V1 идентифицировали КТ с чувствительностью 42%, 94%, 97% и 94%, со специфичностью 74%, 49%, 75% и 71%, и точностью прогнозирования 71%, 53%, 77% и 73% соответственно».
58. Frangieh et al .:
«При сравнении ИМпST и элевацией ST-КТ элевация ST в –aVR (депрессия ST в aVR) было характерно для элевации ST-КТ с чувствительностью/специфичностью 43% и 95%, положительным прогностическим значением (PPV) 91% и прогностическое значение отрицательное (NPV) 62%. 0,001 = депрессия ST в aVR сопровождается элевацией ST в нижних отведениях, чувствительность/специфичность были 14% и 98% (PPV был 89% и NPV 52%) (P = 0,001 ) и 12% и 100% при ассоциировании с подъемом ST в передне-септальных отведениях (PPV 100%, NPV 52%) (P менее 0,011). С другой стороны, ИМпST характеризовался подъемом ST в aVR (чувствительность/специфичность 31% и 95% P менее 0 ,001.
59. Vervaat et al. оценили эти предыдущие критерии:
«Существующий ЭКГ-критерий был менее точным (76%), чем в первоначальном исследовании (95%), с большой разницей в чувствительности (26% против 91%). Только вектор ST во фронтальной плоскости 60° мог значимо отличить КТ от всех подгрупп острых передних ИМпST (p <0,01) с общей диагностической точностью 81%. Средняя амплитуда в нижних отведениях II и aVF была значительно выше у пациентов с КТ по сравнению со всеми пациентами с острым передним ИМпST (p <0,01 и р <0,05 соответственно), а средняя амплитуда в грудных отведениях V1 и V2 была значительно ниже по сравнению с проксимальной и средней окклюзией ПМЖВ (р <0,01)».
60. Mugnai et al.
«Отсутствие патологических зубцов Q, депрессия ST в aVR и отсутствие элевации ST в V1 были в значительной степени связаны с КТ (соответственно: 52% против 18%, p = 0,01; 47% против 11%, p = 0,01; 80 % против 41%, р = 0,01). Комбинация этих изменений ЭКГ позволила идентифицировать КТ со специфичностью 95% и положительной прогностической ценностью 85,7%».
ОКС с инверсией зубца Т против Такоцубо
Kosuge et al. (Differences in Negative T Waves Between Takotsubo Cardiomyopathy and Reperfused Anterior Acute Myocardial Infarction) сравнили отрицательные зубцы T при Такоцубо с таковыми при переднем инфаркте миокарда и обнаружили, что «отрицательные зубцы T в отведении -aVR (то есть, положительные T в отведении aVR) и отсутствие отрицательных зубцов Т в отведении V1 идентифицировало Такоцубо с чувствительностью 94% и специфичностью 95%». Другими словами, при Такоцубо в этом исследовании были положительные T как в aVR, так и в V1.

Комментарий Кена Грауера, MD

Интересный случай, который дал нам повод рассмотреть важную концепцию при интерпретации ЭКГ при неотложной помощи.

• Для ясности - я показываю начальную ЭКГ этого случая на рисунке 1.
• ЭКГ № 1 была записана у 50-летней женщины с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом. Боли в груди или одышки не было.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (см. текст).

Доктор Смит кратко суммировал ключевые моменты ЭКГ № 1:

• «Причудливые зубцы Т, с инверсией зубца Т и чрезвычайно длинным QT. Компьютер оценил QT в 506 мс, но на самом деле он больше похож на 560-580 мс с QTc 600-620 мс».
• Доктор Смит продолжил: «Это совсем не типично для ОКС, но очень типично для Takotsubo или стресс-кардиомиопатии».
• Прикроватное Эхо подтвердило этот диагноз (Эхо показано выше доктором Смитом).

МОИ МЫСЛИ: Я полностью согласен с приведенной выше интерпретацией ЭКГ № 1 доктором Смитом. Для ясности - я думаю, что стоит потратить немного времени, чтобы отметить конкретные изменения на ЭКГ № 1:

• Ритм, скорее всего, синусовый, с частотой сердечных сокращений ~ 80 в минуту (хотя амплитуда зубца Р уменьшается, а необычная форма зубца Р может быть из-за его происхождения из другого участка предсердия). Что касается интервалов - интервал PR, вероятно, нормальный (хотя он только 0,12 с в отведении II). Комплекс QRS - узкий (т. е. не более 0,10 с). По словам доктора Смита - интервал QT заметно удлинен! Я измерил QT и получил ~ 560 мс в отведении V3 - что, учитывая частоту сердечных сокращений ~ 80 в мин, соответствует QTc ~ 620 мс.
• Средняя  оси QRS во фронтальной плоскости несколько вертикальна, около +80°.
• Вольтажные критерии ГЛЖ отмечены в нескольких отведениях. К ним можно отнести: 1) самый глубокий S в V1, V2 + самый высокий R в V5, V6 ≥35 мм; 2) зубец R ≥18 мм в отведении V6; и 3) зубец R ≥20 мм в любом нижнем отведении (см. в конце статьи дополнительную иллюстрацию с удобными для пользователя ЭКГ-критериями, которые я предпочитаю для диагностики ГЛЖ).
• Глубокие зубцы Q в нескольких отведениях (т. е. отведениях II, III, aVF; V4, V5, V6 - с меньшими зубцами Q в отведении I).
• Выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией - которая переходит в глубокие симметричные инвертированные зубцы Т, наблюдается в высоких боковых отведениях I и aVL - и в передних отведениях (особенно в отведениях V2 и V3).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ ОТ ЭКГ №1: Согласно доктору Смиту, этиология результатов ЭКГ в этой трассировке может быть многофакторной:

• Гипокалиемия и/или гипомагниемия являются частыми причинами удлинения интервала QT (QU) - и оба эти уровня электролита снова оказались снижены (у этого пациента с ацидозом сывороточный К+ = 3,2 ммоль/ л; сывороточный Mg++ = 0,59 ммоль/л). Тем не менее, тот факт, что QTc оставался чрезвычайно длинным и на последующей ЭКГ (к этому времени состояние электролитов сыворотке и ацидоз пациента, безусловно, должны были быть компенсированы) - говорит нам о том, что эти метаболические нарушения, вероятно, мало повлияли на эту первоначальную ЭКГ-картину.
• Высокие амплитуды QRS у этой пациентки с длительной историей злоупотребления алкоголем увеличивает вероятность того, что у нее исходно была алкогольная кардиомиопатия - и это расстройство может явно вносить вклад в некоторые из нарушений ST-T, наблюдаемых на ЭКГ №1 (к сожалению, у нас нет базовой ЭКГ, которая была бы доступна для сравнения). Тем не менее, заметно удлиненный QTC, с выпуклым ST и глубокой инверсией зубца T в переднебоковых отведениях, - это не то, что мы ожидали бы только от алкогольной кардиомиопатии.
• Вместо этого (согласно доктору Смиту) - клинический аенамнез этой остро больной пациентки с первоначальной ЭКГ, показанной на рисунке 1, более всего наводит на мысль о кардиомиопатии Такоцубо.

ПРИЗНАНИЕ: Я, почему-то, легко забываю о кардиомиопатии Такоцубо. Я заметил, что другие, даже не менее опытные специалисты также имеют тенденцию игнорировать это расстройство. В надежде, что это послужит полезным напоминанием - я кратко изложил на рисунке 2 нарушения ЭКГ, которые можно ожидать при кардиомиопатии Такоцубо (адаптировано из Namgung Clin Med Insights Cardiol). Начальная ЭКГ в этом случае (= ЭКГ №1) имеет многие из этих особенностей:

• Хотя на ЭКГ №1 и наблюдается небольшая элевация ST в ряде отведений, на этой записи есть достаточно и более поразительных находок. К ним относятся: 1) выпуклый сегмент ST с глубоким симметричным инвертированным зубцом Т в отведениях I, aVL - и в отведениях V1, V2, V3; 2) выраженное удлинение QTc (т. е. QTc ~ 620 мс); и 3) Глубокие зубцы Q, которые наблюдаются в нескольких отведениях (что может быть давним, учитывая увеличенную амплитуду QRS в тех же самых нижне-боковых отведениях - но в этом мы не можем быть уверены без наличия предшествующей ЭКГ).

Рисунок 2: Изменения ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо - адаптировано из Nambung в Clin Med Insights Cardiol (см. текст).
Наконец, с целью краткого обзора - я добавил на рис. 3 несколько страниц, которые суммируют клинические особенности кардиомиопатии Такоцубо. Заметьте:

• Пациент в этом случае был  женщиной, но НЕ пожилой, однако сочетание острых заболеваний с болями в животе, алкогольным кетоацидозом и алкогольной абстиненцией явно предрасполагает к серьезному продолжающемуся повышению уровня катехоламинов.
• Тропонины были повышены - хотя и не так высоко, как можно было бы ожидать от таких выраженных нарушений ЭКГ.
• Клиническое данные этой пациентки (включая результаты катетеризации), мне не были доступны, когда я писал свои комментарии.
• Зключение: мы должны помнить, что в нашем дифференциальном диагнозе мы должны учитывать кардиомиопатию Такоцубо. Спасибо доктору Смиту за напоминание!

Рисунок 3: Краткий обзор клинических особенностей кардиомиопатии Такоцубо (взято из Grauer K - ACLS-PB, 2013).

Рисунок-3 (продолжение): Клинические особенности (взято из Grauer K - ACLS-PB, 2013).

Дополнительный рисунок: ЭКГ-критерии, которые я предпочитаю для диагностики ГЛЖ.