Давненько мы не вспоминали ловушку

Давненько мы не вспоминали ловушку

Основа сегодняшнего сообщения - давнишняя статья Стива Смита: Two more Cases of Takotsubo Stress Cardiomyopathy. 2-й случай, к сожалению, не читаем...
Это ЭКГ 50-летней женщины, которая упала в обморок, вначале пульс  у нее у обнаруживался, но затем была выявлена желудочковая тахикардия. Была выполнена дефибрилляция с восстановлением синусового ритма. Она по была доставлена в ПИН без сознания.

Выраженная элевация ST, особенно в отведениях V3-V6, так же как и в отведениях от конечностей I и II, без реципрокной депрессии ST.

Была выполнена экстренная ангиография из-за высокого подозрения на ИМпST, но коронарные артерии у пациентки были чистые. Перед началом терапевтической гипотермии была сделана КТ головы и было выявлено фатальное субарахноидальное кровоизлияние.

Ряд вопросов, которые мы разбираем на занятиях могут быть интересны всем (отвечал АЛЦ)

Вопрос: Что такое стресс-кардиомиопатия (кардиомиопатия Такоцубо, или КМТ)?

Ответ: Диффузное повреждение мышцы сердца вследствие диффузного спазма артериол под воздействием катехоламинов, возникающее при массивной катехоламинемии вследствие повреждения тканей головного мозга. Иначе обозначается как катехоламиновая кардиомиопатия.

Вопрос: что может послужить причиной КМТ?
Ответ: Любое массивное повреждение ткани мозга, чаще всего это:

а) Прямая травма головного мозга

б) Острая выраженная гипоксия головного мозга

- Тяжелая дыхательная недостаточность при ХОБЛ, астме, диффузных поражениях легких;

- Продолжительная гипоксия любой природы;

- Остановка дыхания, кровообращения и сердечно-легочная реанимация;

- Длительные паузы при АВ-блокадах (синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (МЭС)) и т.д.

- Длительный судорожный припадок...

в) Кровоизлияние и отек головного мозга

г) Ишемия головного мозга (ишемический инсульт)

д) Длительный/выраженный психоэмоциональный стресс

КМТ - собирательное понятие острого поражения сердца при страдании мозга...

Вопрос: Чем КМТ отличается от кардио-церебрального синдрома?

Ответ: Кардио-церебральный синдром - более широкое понятие включающее и КМТ. Механизм кардио-церебрального синдрома включает не только катехоламиновый спазм артериол, но и рефлекторные, вегетативные нарушения деятельности сердца. Изменения ЭКГ при кардио-церебральном синдроме включают не только нарушения положения сегмента ST, но и нарушения ритма и проводимости, возникающие в разных комбинациях.

Вопрос: Изменения КГ специфичны для КМТ?

Ответ: Нет! По единственной ЭКГ, да часто и по их серии крайне трудно исключить ишемические изменения.

Вопрос: Как диагностируют КМТ?

Ответ: прежде всего - клинический контекст, т.е. ситуация, связанная с патологией мозга. Далее - диффузные изменения ЭКГ и нарушения на Эхо в виде классического апикального баллонирования или гипокинеза срединно-базальных сегментов (т.н. - реверсивное Такоцубо). Хотя в длинном ряде случаев такие изменения характерны и для острой тромботической окклюзиии, например - ПМЖВ... В конечном итоге, диагноз ИМпST «делает» ангиография или выявление «чистых» коронарных артерий при КМТ. Но это далеко не в каждом случае. Четкое подозрение на КМТ НЕ является показанием к ангиографии. Хотя в приведенном выше примере и анамнез - обморок с ЖТ, потребовавший электрической дефибрилляции и изменения ЭКГ (да и УЗИ, но данных нет) ситуацию без ангиографии не проясняли. В конце концов - решает конкретный специалист у постели конкретного больного.

Вопрос: Что является классическим ЭКГ-проявлением КМТ?

Ответ: На ЭКГ при повреждении головного мозга/ОНМК могут появляться разные, порой причудливые изменения, обычно с удлинением интервала QT со странной морфологией, но возможны и другие разнообразные находки. Такие изменения на ЭКГ обычно коррелируют с худшими исходами, однако большинство практиков сказали бы, что изменения ЭКГ редко, если вообще когда-либо, добавляют прогностическую информацию более стандартной клинической оценки в такой ситуации.

Обзор и анализ литературы по дифференцировке ЭКГ двух клинических ситуаций - КМТ и ИМпST показывает, что анализ вектора элевации ST является хорошим предиктором переднего ИМпST vs стресс-кардиомиопатия. При переднем ИМпST, будь то проксимальная, средняя или дистальная окклюзия ПМЖВ, элевация ST в V1 (1 мм и более, измеренное через 0,08 с после точки J) выявляется примерно в 80% случаев, тогда как при КМТ такая элевация присутствует только в 20% случаев. КМТ также приводит к депрессии сегмента ST в aVR и, более вероятно, будет давать элевацию ST в нижних отведениях или, по крайней мере, отсутствие депрессии ST в нижних отведениях (однако, при 40% передних ИМпST нижняя депрессия ST отсутствует). Наконец, прекардиальная элевация ST при КМТ более выражена в V3-V5 по сравнению с V2-V4.

Собрав все это вместе, становится очевидным, что вектор ST при переднем ИМпST чаще направлен вперед и вверх (V1-V4), без элевации ST в нижних отведениях, в то время как при КМТ вектор ST более нижний и боковой (V2-V5, с элевацией ST в нижних отведениях и депрессией ST в aVR). Это коррелирует с расположением аномалий движения стенки при КМТ (диффузное и в направлении к верхушке, аналогично перикардиту, включая нижнюю и боковую стенки) по сравнению с передним ИМпST (передним, а также перегородочно-апикальным).

См. также сообщения в блоге...

Вопрос: В приведенном выше случае распространенная элевация ST и потенциальная элевация PR в aVR заставили меня рассмотреть перикардит (особенно учитывая тахикардию). Конечно, сегменты ST не похожи на сегмент при перикардите, но... Если бы не было элевации ST во II я бы, вероятно, не думал бы о перикардите. Являются ли изменения в виде элевации ST во II следствием КМТ?

Ответ: Я уже упомянул сходство с перикардитом, которое включает передне-боковую элевацию ST, с элевацией ST во II, большей чем III, и отсутствие какой-либо реципрокной депрессии ST в любом месте. Хороший повод продумать о диф. диагнозе КМТ vs Перикардит!

Вопрос: Вы упоминаете, что при КМТ реципрокной депрессии не бывает, однако, если бы я вел этого пациента, я, скорее всего, был бы склонен рассматривать депрессию ST в aVR и V1 как реципрокные признаки ИМпST. Что вы думаете об этом, или я что-то упустил?

Ответ: В V1 может и быть минимальная депрессия ST, но мне кажется - это смещение изолинии (артерфакт). Что касается aVR, то это отведение всегда противоположно другим отведениям, и поэтому любая депрессия ST в aVR не считается реципрокной. Только противоположное отведение aVR (-) aVR (в системе регистрации Кабрера)  считается последовательным отведением: aVL, I, (-) aVR, II, aVF, III являются последовательными.

Вопрос: Невозможно диагностировать Такоцубо по ЭКГ. Это правда, что диагноз возможен только по ангиографии желудочка при отсутствии ишемической болезни сердца?

Ответ: Верно, что не всегда можно диагностировать Такоцубо по ЭКГ. Однако не всегда необходимо делать ангиограмму. Клинический контекст (например, в этом случае   все таки вывленное внутричерепное кровоизлияние) вместе с УЗИ сердца, которое показывает апикальное баллонирование, на практике является достаточным. Кроме того, меньшая часть пациентов с Такоцубо имеет ЭКГ, идентичную ИмпST. Но это все-таки встречается.

Вопрос: Что за ловушка в начале статьи?

Ответ: Такоцубо - японская ловушка для осьминогов в виде сосуда с узким горлом, что напоминает картину КМТ при вентрикулографии...