Обострение ХОБЛ, что показали ЭКГ и прикроватная ЭХО?

Оригинал: COPD exacerbation, what do the ECG and bedside echo show?

Женщина 60 лет обратилась с обострением ХОБЛ. Также она жаловалась на резкую боль в груди при кашле. У нее был умеренный дистресс, соответствующий умеренному обострению ХОБЛ. Ей записали ЭКГ:

Компьютер написал: «Передняя элевация ST из-за ранней реполяризации».

Лечащие врачи были встревожены этой ЭКГ из-за очевидного острейшего зубца T в V3. Они применили формулу дифференциации окклюзии ПМЖВ и ранней реполяризации (см. предыдущие сообщения), используя коррегированный QTc 0,416 с, STE60V3 3,0 (хотя он может быть 3,5) и амплитуду R в V4 в 13 мм и получили значение 23,9, что больше 23,4 и указывает на окклюзию ПМЖВ.

Итак, они поискали и нашли предыдущую ЭКГ:

Вот ЭКГ, записанная за две недели до данного обращения.

Что вы думаете теперь?

После этой ЭКГ врачи забеспокоились еще больше, так как острая ЭКГ весьма заметно отличается. Однако у этой пациентки не было никаких типичных болей в груди. Им не очень хотелось направлять пациентку на экстренную ангиографию и врачи позвонили кардиологу, который тоже был обеспокоен.

В рамках обследования была выполнена прикроватная Эхо-кардиограмма:

Первое прикроватное ультразвуковое исследование, вид из подреберья.

Вот аннотированный стоп-кадр фрагмента верхней записи:

Синяя стрелка указывает на трикуспидальный клапан и основание правого желудочка. Красная стрелка указывает на митральный клапан и основание ЛЖ.

Второе УЗИ, апикальный вид.

Что показывает эхокардиограмма?

Первый видеофрагмент: на нем ясно виден гиперкинез основания правого и левого желудочков, а верхушка почти не двигается.

Второй фрагмент: легко увидеть, как сокращается основание сердца, но, хотя качество изображения верхушки сердца плохое, там не видно заметного движения.

В этот момент у пациента развилась тяжелая давящая боль в груди и была записана еще одна ЭКГ:

Заметное нарастание элевации ST в V3.

АЛЦ: одному из моих студентов пришла мысль о перикардите: диффузная вогнутая элевация ST, ST во II > III, признак Сподика, реципрокных изменений нет.

Однако, это не так: Зубец T слишком большой, а зубец R слишком мал. Это тяжелая ишемия.

Стандартное контрастное ультразвуковое исследование (с контрастом Definity) проведено примерно в то же время, когда возникла сильная боль в груди:

- Локальное нарушение движения стенки - передняя дистальная перегородка и верхушка акинетичны, большие.
- Локальное нарушение движения стенки - акинез дистальной нижней стенки.
- Локальное нарушение движения стенки - акинез боковой сенки.
- Хорошая сократимость основания сердца.
- Нормальный размер левого желудочка.
- Тяжелое снижение систолической функции правого желудочка.
- Регионарное нарушение движения стенки правого желудочка.

Исход

Данное УЗИ и прикроватное УЗИ показывают «апикальную дилатацию», что основательно указывает на стресс-кардиомиопатию Такоцубо (которая, вероятно, сопровождает стрессовое событие, такое как обострение ХОБЛ), но исследования также совместимы с острой окклюзией ПМЖВ. Сильная боль в груди, нарушения движения стенок, острейшие зубцы T и подъем сегмента ST, возможно, были вызваны стресс-кардиомиопатией Такоцубо, а также, возможно, окклюзией ПМЖВ. Пациентка была доставлена в рентгеноперационную, где у нее не было найдено обструктивных поражений ПМЖВ и не было выявлено причин. Пик тропонина I составлял около 1,5 нг/мл.

Можно ли по ЭКГ различить стресс-кардиомиопатию Такоцубо (СКТ) и острый ИМпST??? Весьма ненадежно! Некоторые ЭКГ явно вызваны стресс-кардиомиопатией (широко распространенная инверсия зубца T - Пациент с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом). Но когда ЭКГ записывается во время фазы подъема сегмента ST, я не знаю надежного способа их дифференцировать. Я рассмотрел эту тему в следующем сообщении - Диффузная элевация ST и боль в груди у мужчин среднего возраста с психическим возбуждением: передний ИМпST или стресс-кардиомиопатия Такоцубо? Кратко подводя итог: если картина выглядит как нижне-передне-боковой ИМпST, это скорее СКТ, чем если бы элевация ST была в одном коронарном распределении (например, переднем, как в этом случае); однако, опять же, это не более 80% надежности. Клеточная патофизиология СКТ идентична ИМпST(тяжелая трансмуральная ишемия), но это происходит из-за катехоламинового стресса и сужения мелких сосудов (НЕ из-за обструкции эпикардиального коронарного кровотока); и поэтому ЭКГ очень похожи.

Вот еще несколько случаев СКТ.

Сможет ли УЗИ сердца окончательно дифференцировать эти две клинические ситуации? В острой фазе апикальное баллонирование очень подозрительно в отношении СКТ, но у пациентов с проксимальной окклюзией ПМЖВ III типа (перегибающаяся) также могут наблюдаться нарушения движения больших стенок, затрагивающие переднюю, боковую и нижнюю стенки. Эти случаи ИМпST также имеют широко распространенную элевацию ST, как и при СКТ.

Вовлекается ли правый желудочек при стресс-кардиомиопатии Такоцубо?

Описана СКТ ПЖ, которая, по-видимому, сопровождает кардиомиопатию Такоцубо ЛЖ примерно в 25% случаев и связана с ухудшением функции ЛЖ.

Имеет ли отношение СКТ к вазоспастической стенокардии?

АЛЦ: Нет. Вазоспастическая стенокардия обычно относится к эпикардиальным коронарным артериям. Это стресс-кардиомиопатия, вызывающая спазм мелких проникающих сосудов и артериол.

Баллы обучения

Нет более неприятной имитации острого ИМпST на ЭКГ, чем СКТ, потому что лежащая в основе клеточная патофизиология такая же. Редко удается прийти к диагнозу без ангиограммы.