Острый нижний, задний и ИМ ПЖ

Больной: мужчина 79 лет, жалуется на сильную «жгучую» боль в груди, отдающую в шею. Боль усиливается при ходьбе. Последние 24 часа у него были тошнота и рвота. Медицинский анамнез включает высокий уровень холестерина и мерцательную аритмию. Лекарства не известны.

ЭКГ при поступлении

Представленные ниже ЭКГ можно назвать «классическими».

Имеется 100% проксимальная окклюзия правой коронарной артерии (ПКА), которая была успешно устранена в рентгеноперационной. Около 80% ИМ нижней стенки возникают из-за окклюзии правой коронарной артерии. В зависимости от того, насколько проксимальна окклюзия, можно ожидать, что на ЭКГ будет наблюдаться повреждение всех областей, кровоснабжаемых ПКА. Этот «комплекс» может включать в себя:

• Нижнюю элевацию ST
• Вовлечение задней стенки.
• ИМ правого желудочка.
• Ишемия правого предсердия, в том числе поражение СА и АВ узлов.
• Иногда низкая элевация ST на боковой стенке, когда эта область перфузируется исключительно ПКА.

ЭКГ № 1, записанная при поступлении в 5:34 утра:

• Мерцательная аритмия с медленным желудочковым ответом (АВ-узел может быть ишемизирован).
• Элевация ST в отведениях II, III, aVF, V4, V5 и V6 (трансмуральное повреждение нижней и нижней боковой стенки).
• Реципрокная депрессия ST в I и aVL (отведения реципрокные нижней стенке).
• Реципрокная депрессия ST в V1, V2 и V3 (отведения реципрокные задней стенке).
• Острейшие зубцы Т в отведениях с элевацией ST (признак, предшествующий элевации ST).
• Элевация ST в отведении III больше, чем элевация ST в отведении II. Депрессия ST в V1 заметно меньше по сравнению с V2. (Элевация в III превышающая элевацию во II характерна именно для окклюзии ПКА, но вот депрессия ST в V2 настолько превышающая депрессию в V1 весьма подозрительно в отношении инфаркта миокарда правого желудочка.)

Из этого списка признаков ЭКГ мы можем сказать, что имеется НИЖНИЙ ИМ С ПОДЪЕМОМ ST плюс, вероятно, ИМ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА и ИМ  С ПОДЪЕМОМ ST ЗАДНЕЙ СТЕНКИ.

Из-за обоснованных подозрений на ИМ ПЖ было записано правое отведение (V4).

ЭКГ № 2, снятая буквально через 3 минуты, в 5:37, записано дополнительное отведение: V4R.

V4R показывает элевацию ST с плоским сегментом ST и инверсией зубца T. Правожелудочковый М.И. было подтверждено. (Примечание: ИМ задней стенки может быть подтвержден задними отведениями, V7, V8, V9. Они не записаны ,так как картина совершенно ясна по уже имеющимся отведениям.

ИМ нижней стенки приводит к относительно низкому уровню смертности, обычно менее 10%, однако наличие ИМ ПЖ увеличивает вероятность эпизодов гипотензии и увеличивает внутрибольничную летальность почти наполовину. ИМ ПЖ заметно не влияет на показатели смертности после выписки из стационара. Кроме того, расширение ИМ на заднюю стенку указывает на то, что этот ИМ большой из-за проксимальной окклюзии ПКА.

Уроки

• Способность быстро распознавать этот паттерн поможет вам обнаружить ИМ нижней и задней стенки еще до того, как элевация ST станет большой. Когда имеется только очень тонкая элевация ST, наличие даже минимальной элевации ST в нижних отведениях и реципрокной депрессии ST в aVL позволяет легко распознать такой ИМ.
• Реципрокная депрессия ST часто проявляется раньше элевации ST, более драматична и ее легче обнаружить.
• При наличии брадикардии, ИМ задней стенки и ИМ ПЖ еще легче диагностировать окклюзию правой коронарной артерии.