Необычная инверсия зубцов T у пациента без боли в груди

Необычная инверсия зубцов T у пациента без боли в груди

Этот клинический материал был отправлен доктору Смиту специалистом по УЗИ просьбой высказать мое мнение по ЭКГ. Оригинал - см. здесь.
Он пояснил, что  имеются «острые изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ» у пожилого, курящего мужчины с артериальной гипертонией, обмороком и болью в животе.

ЭКГ, присланная Смиту.

• • Во-первых, есть проблема с размещением электрода отведения V2, но я даже точно не уверен где он находится!
  • Имеется элевация ST в I, II, III, aVF, V2, V3, V4, V5 и V6.
  • Имеется необычная инверсия T с очень длинным QT во всех этих отведениях.

Что это?

Ответ Смита:

«ЭКГ типична для Такоцубо или тяжелой патологии ЦНС.
Очевидно, что это клинически - это не катастрофа в ЦНС, поэтому это должна быть кардиомиопатия Такоцубо.
Вы, должно быть, выполнили эхо?
Верхушка?»

Ответ врача:

«Это была Такоцубо! К сожалению, я сам не проводил УЗ-исследование. Это был напряженный день, свободных УЗ-аппаратов не было, поэтому я не смог в тот момент его посмотреть. Его посмотрел другой специалист, а в медкарте было отмечено, что у него имеется отчетливое баллонирование верхушки. Врач посреди ночи отправил его на ангиографию, что конечно же, немного странно. Ангиограмма была отрицательной».

Комментарий

Заметьте, что я даже не включил ОКС в свой список дифференциальной диагностики. Такие ЭКГ, по моему опыту, не встречаются при ОКС.
Однако существуют морфологии кардиомиопатии Takotsubo, которые нельзя отличить от ИМпST.

Вот несколько примеров:

Стрес-кардиомиопатия Takotsubo, имитирующая окклюзию ПМЖВ. Ангиографически - чистые артерии.

Зубцы Т при патологии центральной нервной системы. Симптом «шлема с шипом».

См. также сообщение в блоге: «Зубцы Т при патологии центральной нервной системы».

Типичная Такоцубо. Очень маловероятно наличие ОКС, так как QT экстремально пролонгирован.

Поступил с нарушениями психики, гипотензией и умеренным дискомфортом в груди. Тропонин I на пике 0,15 нг/мл. Ангиография не проводилась, так как на УЗ выявлено типичное баллонирование верхушки. 

Такоцубо.

На ЭКГ картина похожа на нижне-задний ИМпST, но QT необычно велик.

В соответствующей клинической ситуации это может быть и ИМпST (хотя это не совсем типично).
Этот пациент поступил с нарушениями психики после припадка поэтому диагноз Такоцубо можно «поставить» и без ангиографии или даже без эхо.

Мужчина 33 лет с 2 болью в груди уже 2 дня.

Это - передний ИМпST с баллонируюшей верхушкой, ошибочно расцененный как  Такоцубо.
Диффузная элевация ST с боллонирующей верхушкой: это стресс-кардиомиопатия Такоцубо?
Пациент поступил с болью в груди, и эта ЭКГ гораздо более вероятна для окклюзии перегибающейся на нижнюю стенку ПМЖВ (тип III). Единственная причина считать, что это может быть Такоцубо - это баллонирующая верхушка на эхо, но эта находка часто попадается и при окклюзии ПМЖВ III типа.

Окклюзия ПМЖВ.

Поступил с болью в грудной клетке: Такоцубо имитирует окклюзию ПМЖВ.

Поскольку при поступлении пациент жаловался на боль в груди, то для того, чтобы не пропустить окклюзию ПМЖВ III типа была выполнена ангиограмма.

Коронарные артерии были чистыми, на эхо - баллонирующая верхушка.