Клинический разбор: Это симптом «кайзеровского шлема»?

Спасибо Кену за блестящий клинический разбор (оригинал здесь: ECG Blog #310: A Special Hat Sign?)

В клинику в тяжелом состоянии поступил мужчина лет 40. Достаточно сказать, что пациент был интубирован — и что имело место полиорганное поражение, в том числе последствия тяжелого алкоголизма, спутанность сознания, нарушение водно-электролитного баланса — и значительная желудочковая дисфункция на Эхо. Его исходная ЭКГ при поступлении показана на рисунке 1.

• Как бы вы интерпретировали эту начальную запись?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ тяжелобольного мужчины 40 лет с мультиорганным поражением (см. текст).

МОИ мысли об исходной ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с частотой 90–95 в минуту (т. е. небольшой, но определенно присутствующий положительный зубец P виден в отведении II, а отрицательные синусовые зубцы P последовательно видны в отведениях V1 и V2).

• Относительно интервалов: интервал PR нормальный, комплекс QRS узкий, но QTc заметно удлинен (особенно в боковых грудных отведениях — QT занимает ~2/3 интервала R-R!).
• Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ №1 в норме (около +60°).
• Увеличения полостей нет.
• В нескольких отведениях видны небольшие (вероятно, незначимые) зубцы q  (т. е. в отведениях I, II, III, aVF; V4, V5, V6). Прогрессия зубца R немного замедлена (переходная зона расположена между отведениями V4-V5).
• Морфология ST-T примечательна тем, что сегмент ST сводчатый (и незначительно приподнят) в нескольких отведениях - с диффузной, широкой и чрезвычайно глубокой инверсией зубца T.
• Особо в отведениях V4, V5, V6 (но также и в нескольких отведениях от конечностей) — мне было трудно определить, где находится изолиния!

Мое ВПЕЧАТЛЕНИЕ об ЭКГ № 1: синусовый ритм — узкий QRS, но заметно удлиненный интервал QTc — диффузная выпуклость сегмента ST (и, вероятно, незначительная элевация ST), сопровождающееся широкой и глубокой симметричной инверсией зубца T — с очень необычной картиной, на которой трудно определить, где находится базовая линия.

• Начну с того, чего на ЭКГ № 1 «НЕТ» — я не интерпретировал эту запись как подозрительную на острый инфаркт.
• Вместо этого - заметное удлинение интервала QTc - с диффузными нарушениями ST-T (выпуклость ST; глубокая, широкая и симметричная инверсия зубца T), которые не связаны с какой-либо конкретной анатомической областью, в высокой степени свидетельствует о кардиомиопатии Такоцубо (см. подборку сообщений на эту тему здесь). Тяжелое заболевание сегодняшнего пациента вместе с сообщением о значительной желудочковой дисфункции на Эхо, безусловно, может быть связано с Такоцубо (очевидно, чтобы определить, являются ли результаты диагностикой Такоцубо или нет - потребуются особенности Эхо).
• ИТОГ: В дополнение к подозрению на кардиомиопатию Такоцубо — я подумал, что ЭКГ № 1 сильно наводит на мысль о симптоме «Кайзеровского шлема».

Конечно же, ВЫ распознали признак шипастого «Кайзеровского шлема»?

Общая тема сегодняшнего случая, связанного с этим пациентом с тяжелым мультисистемным заболеванием, с учетом кардиомиопатии Такоцубо и симптома «Кайзеровского шлема» — это повышение уровня катехоламинов!

• Впервые описанный Литтманом в 2011 г. (Letter to Mayo Clin Proc: 86 (12): 1245, 2011) — симптом «Кайзеровского шлема» — это необычная и уникальная электрокардиографическая находка, которая наблюдается у пациентов с острым критическим заболеванием (таким как представлено в сегодняшнем случае). Признак обычно связан с высокой смертностью. В дополнение к обширному острому ИМ, кардиомиопатии Такоцубо и остановке сердца — другие состояния, связанные с этим признаком, включают внутричерепное кровоизлияние, сепсис, тяжелые метаболические нарушения. К этому списку, несомненно, будут добавлены многие другие критические состояния, поскольку выявление этого важного ЭКГ-признака  становится все более частым.
• Как показано на вставке в нижней правой части рисунка 2, определение этой морфологии «купол и шип» происходит от пикельхаубе (Pickelhaube), остроконечного шлема, который носили в 19-м и 20-м веках прусские и немецкие солдаты (во времена кайзера Вильгельма II), а также полицейские и пожарные. (Буквальный перевод «Pickelhaube» на немецкий язык = «шип» или «кирка» для Пикеля — и «шляпа» для Хаубе).

Рисунок 2: Особенности симптома «Кайзеровского шлема», которые видны в нескольких отведениях на записи другого случая, показаннойго в блоге ЭКГ Кена. Вставка с со шлемом с шипом взята из письма Ласло Литтмана 2011 года к материалам клиники Майо.

Изменения ЭКГ при симптоме «Кайзеровского шлема»:

• Как описано Crinion, Abdollah & Baranchuk (Circulation 141:2106 — от 23 июня 2020 г.), комплекс QRST при симптоме «Кайзеровского шлема» шлема характеризуется тремя специфическими компонентами: i) Дугообразным подъемом изоэлектрической линии, который начинается перед комплексом QRS (т.е. составляющий первую половину шлема); ii) Затем резкий подъем зубца R (т. е. «шип» на шлеме); и наконец; iii) Сводчатая элевация ST различной степени, которая может имитировать острый ИМ с элевацией ST (т. е. вторая половина шлема).
• В одном или нескольких отведениях на ЭКГ могут быть видны один, два или все 3 из этих компонентов. Хотя первоначальные отчеты ограничивали появление этого признака нижними отведениями — может быть затронуто любое из 12 отведений на ЭКГ!
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Предлагаемый механизм симптома «Кайзеровского шлема» впечатляет, а именно гиперадренергическое состояние с адренергически опосредованным продлением реполяризации. Причина подъема изоэлектрической линии, начинающейся перед комплексом QRS, может быть следствием той же патофизиологии, что и при состояниях с выраженным удлинением интервала QT (и/или QU) — с наложением поздних и увеличенных зубцов T и U на начальный участок QRS. Другие состояния, сопровождающиеся избыточными эндогенными катехоламинами (такие как синдром удлиненного интервала QT, кардиомиопатия Такоцубо и кровоизлияние в ЦНС), включают ЖТ типа пируэт, альтернацию зубца Т и псевдоинфарктную элевацию сегмента ST.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как отмечалось выше, симптом «Кайзеровского шлема» может вызывать элевацию ST, которую можно легко принять за острый ИМпST. Тем не менее, отличить это состояние от ИМпST реально, распознав смещение изоэлектрической линии вверх, которое начинается перед комплексом QRS переходит в некое «уплощению на вершине» с подъемом сегмента ST, наблюдаемым после комплекса QRS. Эта отличительная черта лучше всего показана в ФИОЛЕТОВОМ прямоугольнике на вставке «Кайзеровский шлем» в нижней правой части рис. 2.
• Доказательствами того, что такая картина подъема ST при симптоме «Кайзеровского шлема» не связана с острым инфарктом, может быть получено из: i) атипичного распределения изменений QRST на ЭКГ в 12 отведениях; и, ii) отсутствие типичной динамики нарушений ЭКГ, наблюдаемых при истинном ИМпST.
• Запись в верхней части рисунка 2 взята из блога по ЭКГ № 299. Я обвел КРАСНЫМ цветом признаки симптома «Кайзеровского шлема», которые на этой ЭКГ видны в нескольких отведениях. Хотя компонент элевации перед комплексом QRS, по очевидно, малозаметен — разве не поразительна картина заостренных шипов с соответствующей заметной элевацией ST и выпуклостью, наблюдаемая в нескольких отведениях?

Признак «Кайзеровского шлема» в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Для ясности на рисунке 3 я поместил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае вместе с последующей ЭКГ, записанной через 3 дня у этого же пациента. К моменту регистрации ЭКГ № 2 клиническое состояние пациента улучшилось, хотя он все оставался крайне тяжелым.

• В КАКИХ отведениях на исходной ЭКГ (= ЭКГ №1) лучше всего проявляется симптом «Кайзеровского шлема»?
• Какую разницу на рис. 3 вы можете отметить между исходной ЭКГ — и ЭКГ № 2, записанной через 3 дня, когда у пациента появились признаки клинического улучшения?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ и контрольной ЭКГ через 3 дня после некоторого клинического улучшения.

ОТВЕТ

• На исходной ЭКГ симптом «Кайзеровского шлема» ЛУЧШЕ виден в боковых грудных отведениях (отведения V4, V5, V6), но он также предполагается в отведениях II и aVF. «Зеркальное отражение» этого признака наблюдается в отведении aVR.
• Для ясности — я обвел КРАСНЫМ цветом 3 компонента «Кайзеровского шлема» в отведении V5 ЭКГ №1: i) Подъем изоэлектрической линии, который начинается перед комплексом QRS (1-я ФИОЛЕТОВАЯ стрелка — составляет первую половину шлема); ii) резкий подъем зубца R (т. е. «шип» на шлеме); и, iii) выпуклая элевация ST после комплекса QRS (т. е. 2-я ФИОЛЕТОВАЯ стрелка — составляет вторую половину шлема). Обратите внимание, что начало элевации ST почти «совпадает» с верхней точкой элевации перед комплексом QRS.
• На контрольной ЭКГ (т. е. ЭКГ № 2, записанной через 3 дня) частота сердечных сокращений, ось во фронтальной плоскости и морфология QRS практически во всех отведениях аналогичны (за исключением плоской линии в отведении V3 из-за утраты контакта электрода данного отведения). Заметно удлиненный QTc, выпуклость сегмента ST и диффузная широкая, глубокая инверсия зубца T сохраняются, но возвращается исходная изоэлектрическая линия! В результате на ЭКГ № 2 больше нет четкого симптома «Кайзеровского шлема».

ИТОГОВАЯ ЭКГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Что мне показалось наиболее интересным в ЭКГ в сегодняшнем случае, так это то, как быстро развились ЭКГ-проявления на ЭКГ №1.

• Пациент был осмотрен 10 дней назад по поводу менее тяжелого заболевания. В это время была сделана ЭКГ (= ЭКГ №3 на рис. 4). Что Вы думаете?

Рисунок 4: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с предыдущей записью, сделанной 10 днями ранее при менее тяжелом заболевании.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке №4:

Электрод отведения V3 на «старой» записи, сделанной 10 днями ранее, вероятно, неправильно расположен (т. е. имеется резкое увеличение зубца R от отведения V2 к V3, за которым следует столь же резкое уменьшение амплитуды зубца R от V3 к V4, что не имеет физиологического смысла). Тем не менее, сравнение оси во фронтальной плоскости и морфологии QRS в других отведениях одинаково для двух записей. Но все остальное другое!

• Ритм на ЭКГ №3 — выраженная синусовая брадикардия и аритмия с предсердной экстрасистолой ближе к концу записи.
• Учитывая, насколько медленна частота ритма, QTc, тем не менее, несколькоо удлинен.
• Зубцы ST-T диффузно плоские, без инверсии зубца T.
• Изоэлектрическая базовая линия плоская на протяжении всей записи.

Сегодняшний КЕЙС: Собираем все вместе:

Сравнение со «старой» записью 10-дневной давности очень полезно.

• «Тема» изменений ЭКГ в сегодняшнем случае — «выброс катехоламинов»! С интервалом в 10 дней — ЭКГ этого пациента драматически изменилась из-за предполагаемого избытка катехоламинов из-за тяжелого острого заболевания (с вовлечением нескольких органов и необходимостью длительной искусственной вентиляции легких) — включая алкогольную абстиненцию, спутанность сознания с подозрением на энцефалопатию Вернике — и, вероятно, Такоцубо (т.е. «Стресс») Кардиомиопатия.
• 1-й ЭКГ-признак избытка катехоламинов — достоверное увеличение ЧСС по сравнению с брадикардией на предыдущей записи.
• ЖЕМЧУЖИНА: картина ЭКГ на исходной (при поступлении) записи (ЭКГ № 1 на рис. 4) — показывает заметное удлинение интервала QTc и диффузную выпуклость ST с широкой и глубокой инверсией зубца Т, но без специфического анатомического распределения. Эта картина ЭКГ должна сразу указывать на возможность кардиомиопатии Такоцубо. Потеря изоэлектрической базовой линии в нескольких отведениях должна облегчить распознавание 3 компонентов симптома «Кайзеровского шлема» (обведены КРАСНЫМ цветом в отведении V5 на рис. 3). Общей «причиной» увеличения частоты сердечных сокращений и этих изменений ЭКГ является всплеск катехоламинов, что полностью соответствует клинической картине сегодняшнего пациента.

===============================

Благодарность: Моя признательность Жану Максу Фигейредо (из Нова-Игуасу, Бразилия) за этот случай и эту запись.