Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО. 

Оригинал: Collapse, Ventricular Tachycardia, Cardioverted, Comatose on Arrival. OMI is a clinical diagnosis.

Женщина средних лет вскрикнула и упала в обморок. Очевидцы происшедшего начали сердечно-легочную реанимацию. У нее стал пальпироваться пульс, однако парамедики обнаружили у нее желудочковую тахикардию. Выполнена синхронизированная кардиоверсия.

При поступлении у нее была такая ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется синусовый ритм. ЭКГ уверенно показывает элевацию ST в I и aVL с реципрокной нижней депрессией ST, а также элевацию ST в V3-V6. На этой ЭКГ без сомнений видна субэпикардиальная (трансмуральная) ишемия. Вероятно, это проксимальная окклюзия ПМЖВ, верно?

Не торопитесь!

Пациентка упала на землю, и, несмотря на ЖТ с пульсом (не ФЖ без пульса), она оставалась в коме и у нее определили 3 балла по GCS. Это не имеет смысла. Если у пациентки есть пульс, значит, должна быть перфузия мозга, и она не должна находиться в такой глубокой коме.

Я видел эту пациентку (много лет назад, до того, как начал вести блог в 2008 году), и подумал: «Это могло быть внутричерепное кровотечение с морфологией псевдоИМпST».

Поэтому, перед тем, как направить пациентку в рентгеноперационную, мы выполнили компьютерную томографию головы и было найдено огромное спонтанное аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Мы, наверняка, провели прикроватное эхо, но я не помню, что оно показало (было ли апикальное баллонирование?)

К сожалению, у пациентки наступила смерть мозга.

Уроки

У пациентов, находящихся в глубокой коме после остановки сердца, это происходит из-за того, что был короткий (по крайней мере, несколько минут) период отсутствия сердечного выброса и, следовательно, перфузии мозга. Если такого периода крайне низкого сердечного выброса не было, то следует подозревать внутричерепное кровотечение или, возможно, окклюзию базиллярной артерии, что является причиной потери сознания и изменений ЭКГ.

(Я говорю «возможно» в отношении окклюзии базиллярной артерии, потому что, хотя это может привести к внезапной глубокой коме, мне неизвестны соответствующие изменения на ЭКГ)