60-летняя пациентка с огромными инвертированными Т

60-летняя пациентка с огромными инвертированными Т

Автор: Andrus Alian и Pendell Meyers, под редакцией от Стива Смита. Оригинал - см. здесь.

Женщина 60 лет с раком легкого IV стадии, поступила в отделение неотложной терапии с жалобой на боль в груди 3/10 и одышкой, усиливающуюся и стихающую в течение последних 24 часов. У нее не было личной или семейной истории болезни коронарной артерии, употребления лекарственных препаратов, артериальной гипертонии или дислипидемии, но было курение в анамнезе. Недавно у нее был двухчасовой полет. Она отрицала потливость, тошноту или боль в спине. Жизненные показатели были стабильными, а температура тела была нормальной.
Вот ее первая ЭКГ (во время постоянной активной боли в груди 3/10):

Первая ЭКГ 60-летней женщины.

Гигантские инвертированные зубцы T. Каково их распределение? Чем они примечательны? Что они означают?

Вот ее базальная ЭКГ для сравнения:

Базальная ЭКГ 60-летней женщины.

В принципе - нормальная ЭКГ.

Интерпретация ЭКГ при поступлении:

Ритм, скорее всего, узловой или (менее вероятно) очень низкий эктопический предсердный ритм, поскольку зубец P несуразно близок к комплексу QRS и в отличие от обычных зубцов P, имеет необычную морфологию. Это подтверждается еще и тем, что он отличается от синусового ритма на базальной ЭКГ.
В II, III, AVF и V3-V6 имеются очень большие симметричные целиком инвертированные зубцы T. QT и QTc составили 0,446 и 0,530 мс соответственно.
В целом, при дифференциальном диагнозе новой инверсии зубцов T одновременно как в нижних, так и передних отведениях  (не только для этой ЭКГ) важно учитывать следующие соображения:

Исходно нарушенный
- Зубцы T в этом случае слишком ненормальны, чтобы выявляться исходное, но менее драматично инвертированные зубцы T могут быть на базальной ЭКГ.

Реперфузия ИМО (инфаркта миокарда следствие коронарной окклюзии), артерии, которая кровоснабжает как передние, так и нижние зоны миокарда.

• Обычно тип III ПМЖВ - «перегибающаяся»
• Должны встречаться в безболевом периоде (или, по меньшей мере, при заметном уменьшении боли).

Легочная эмболия

• ТЭЛА может привести одновременнок инверсии Т в нижних и правых прекардиальных отведениях V1-V4, однако в этом случае имеется инверсия Т преимущественно в в V3-V6.

Синдром Такоцубо (или «стресс») кардиомиопатия

• Может имитировать массу заболеваний, особенно острый ИМ.

Первичное удлинение интервала QT

• С депрессией ST, инверсией T и волнами U; однако инверсия зубцов Т в этом случае слишком велика, чтобы быть вызванной первичным удлинением интервалом QT.

Однако в данном случае имеется одна особенность, которая, по-видимому, достаточно специфична для одной из этиологий:

Инвертированные зубцы Т слишком большие, слишком широкие, слишком странные, чтобы быть только реперфузионными зубцами Т или возникнуть по причине легочной эмболией. Эти зубцы Т являются диагностическими для кардиомиопатии Такоцубо. Повидав сотни примеров реперфузионных зубцов Т, я не могу сказать, что видел больше, чем малую толику реперфузионных зубцов T больше / выше / шире по сравнению с их комплексами QRS. То же самое относится к инверсии зубцов Т при легочной эмболии. Когда зубцы T причудливо инвертированы, а QTc увеличен, опытный специалист всегда, в первую очередь, будет думать о кардиомиопатии Такоцубо.

Тот факт, что при инверсии зубцов T у пациентки по-прежнему сохраняются симптомы, является простым свидетельством ПРОТИВ реперфузии. Но помните, что синдром Такоцубо может возникать в ответ на любой стресс, включая ОКС, ТЭЛА и многое другое.

Назад к случаю:

Основываясь на данных ЭКГ врач решил выполнить коронароангиографию.

Один из клиницистов отметил, что имеется «новый высокий зубец T в V1» что, как предполагается, указывает на окклюзию ПМЖВ. Однако положительный зубец T в этом случае регистрируется просто потому, что во всех отведениях, которые ориентированы больше вверх / к голове (aVR, V1, aVL), вынужденно регистрируются большие реципрокные положительные зубцы T из-за пропорционально массивной инверсии зубцов T ниже и в боковых областях. Данная ситуация с зубцом T абсолютно эквивалентна наличию элевавции ST в aVR (как и в V1 и aVL) при наличии диффузного тяжелой ишемии II типа вследствие несоответствия потребности и предложения (диффузной субендокардиальной ишемии).

Даже если бы не было другого объяснения новым высоким зубцам T в V1, этот признак является лишь тонкой находкой при окклюзии. Проверяя свою формулу дифференциальной диагностики ранней реполяризации и переднего ИМ, Смит нашел эту особенность в 14% случаев раннего реполяризации и 34% окклюзии ПМЖВ. Единственными ситуациями, когда в качестве признака ИМО можно выявить новые высокие зубцы Т V1, является наличие вообще передней элевации ST с положительными T или при сопутствующем нижнему инфаркту ИМ ПЖ.

После того, как специалисты отделения неотложной терапии и кардиологи проанализировали ЭКГ, они правильно пришли к выводу, что критерии ИМпST не выполняются. Из-за того, что тропонин был повышен, врачи предложили пациентке экстренную катетеризацию, однако из-за ее прогноз по раку на ближайшие 6-9 месяцев и массивной паллиативной терапии пациентка решила от процедуры отказаться.

Первый тропонин Т оказался с 0,24 мг/дл.

В это время д-р Alian выполнил прикроватное УЗ-исследование. Вот одна из соответствующих записей:

Прикроватное УЗИ.

Д-р Алиан объясняет свои выводы на основе этого УЗИ:

«Имеется гиперкинез базального заднего сегмента (так называемая нижне-боковая стенка) и базального передне-перегородочного сегмента левого желудочка (ЛЖ). Дискинез среднего переднего и среднего заднего сегментов, как и септального нижнего и верхушки ЛЖ. Поражение коронарных артерий объяснило бы эти аномалии движения стенок?

Базальный и средний сегменты передней перегородочной области обычно кровоснабжаются ПМЖВ. Нижняя стенка ЛЖ кровоснабжается левой огибающей или правой коронарной артерией (ПКА). Если это было поражение перегибающейся ПМЖВ, то пострадали бы нижняя стенка и передне-перегородочный сегменты. Однако, я видел только единичные сообщения о случаях, когда перегибающаяйся ПМЖВ кровоснабжает заднюю стенку, и это чрезвычайно редкое явление. Возможно, есть окклюзия левой главной артерии с левой доминантностью, когда огибающая кровоснабжает заднюю стенку? Если симптомы у этой пациентки были связаны с левой основной окклюзией при левом доминирующим типе кровообращения, мы наверняка бы не увидели гиперкинеза передне-перегородочного базального сегмента и базального сегмента задней стенки при одновременном дискинезе верхушки ЛЖ, среднего передне- перегородочного и среднего заднего сегментов. Отсутствует и другая должная для ИМ находка, - гиперкинез сегментов, противоположных инфаркту. Когда у пациента возникает аномалия движения стенки в результате ОКС, стенка, противоположная ишемизированному сегменту, становится гиперкинетичной. Тем не менее, на эхо этого пациента нет компенсаторного гиперкинеза, и аномалии движения стенки симметричны. Нарушения движения стенки не соответствуют окклюзии коронарных артерий, которые могут вызвать аномалии движения стенки пациента, так что же происходит на самом деле?

Эхокардиограмма выявляет дискинез верхушки и средних сегментов ЛЖ при одновременном гиперкинезе основания ЛЖ (базальных сегментов).

Клинические данные пациентки, ЭКГ, лабораторные показатели и прикроватная эхокардиограмма указывают на то, что у пациентки имеется кардиомиопатия Такоцубо с баллонированием средних и апикальных сегментов ЛЖ. Несмотря на описание только апикального баллонирования, исследования показывают, что у 76% пациентов с кардиомиопатией Такоцубо есть баллонирование средних и апикальных сегментов ЛЖ.

Суммируя: пациентка 68 лет с раком легких 4 стадии, с одышкой и болью в груди. На ЭКГ выявляются огромные глубокие новых инвертированные зубцы Т в отведениях V3-V6 и 2, 3 и avF, новые высокие положительные  зубцы Т в V1, новое удлинение QTc и нового укорочение интервала PR. Эхокардиограмма пациентки и ЭКГ являются классическими для кардиомиопатии Такоцубо».

Значения тропонина в дальнейшем несколько снизились. Никакой кардиохирургии не проводилось. Формальное эхо подтвердило результаты прикроватного исследования. Легочная эмболия при КТ выявлена не была.
Вот ее ЭКГ на следующий день:

ЭКГ на следующий день.

ЭКГ похожа на первую, за исключением вероятного восстановления синусового ритма.

Во время госпитализации не было обнаружено очевидной причины Такоцубо.

Симптомы разрешались, и ее выписали.

Баллы обучения:

1. 1. Кардиомиопатия Такоцубо может имитировать что угодно. Она может быть идиопатической, или следствием любой другой значимой болезни.
   2. Кардиомиопатия Такоцубо на ЭКГ может иногда проявляться характерными странными симметричными объемными зубцами Т и удлинением QTc.
   3. На УЗИ при Такоцубо можно выявить характерное апикальное баллонирование. Существуют менее распространенные варианты, такие как «обратная Такоцубо».
   4. Инверсия T одновременно в нижних и передних отведениях может быть обусловлена легочной эмболией, реперфузией ИМО, кардиомиопатией Такоцубо или другими менее значимыми причинами. Однако необычно глубокие и широкие инвертированные T, как в этом случае, обусловлены синдромом Такоцубо.

Кен Грауер пояснил:

Давайте еще раз рассмотрим ритм на ЭКГ при поступлении:

• • Как уже было отмечено, морфология зубцов Р весьма необычна, он двухфазный (отрицательно-положительный)  во II отведении с коротким интервалом PR.
  • Зубцы P проводятся на желудочки - потому что каждому комплексу QRS предшествует зубец P с фиксированным интервалом PR. Однако исходная отрицательная составляющая волны P в отведении II говорит нам, что это определенно не синусовый ритм. Комплекс QRS является узким. Ритм регулярный с частотой ~ 85 / мин.
  • Отрицательные проведенные P с коротким интервалом PR во II отведении могут быть вследствие либо узлового (АВ-узлового) ритма, либо вследствие нижне предсердного ритма. В любом случае ориентация пути деполяризации предсердий будет записана в отведении II (+60°) - в противоположном от II отведения направлении (отрицательный зубец Р).
  • Больше чем расстояние - соотношение скорости антеградного и ретроградного проведения при узловом ритме определяет, насколько будет коротким интервал PR после отрицательного Р в отведении II. В результате специфичность отрицательного Р во II отведении с коротким интервалом PR для подтверждения АВ-узловой (против предсердной) этиологии далека от совершенства.
  • В общем, при наличии двуфазных P во II отведении, узловые ритмы менее вероятны, чем предсердные. Узловые P обычно узкие полностью отрицательные в отведении II.
  • Хотя у меня нет возможности подтвердить мое подозрение, учитывая морфологию P - я подозреваю, что ритм на 1-й ЭКГ возникает из предсердий. И если ритм возникал бы из АВ-узла ... - тогда он должен быть «ускоренным» узловым ритмом, так как обычная частота узлового ритма у взрослых составляет 40-60 в мин.

Понимая, что это обсуждение в основном представляет академический интерес - я представляю алгоритм, предложенный Das & Zipes для прогнозирования места локализации предсердных ритмов (данные на рисунке основаны на корреляции с данными электрофизиологического исследования при предсердной тахикардии). Используя данный алгоритм  я решил, что раз зубец P в V1 положительный -  двугорбый во II - и отрицательный во всех нижних отведениях, значит он может возникнуть из тела коронарного синуса.

Рисунок: Локализация предсердной тахикардии на основе морфологии зубцов Р (см. текст).