Причудливые инверсии T-волны, с отрицательными зубцами U и очень длинным QT. И исследование жизнеспособности миокарда

Причудливые инверсии T-волны, с отрицательными зубцами U и очень длинным QT. И исследование жизнеспособности миокарда

Оригинал: Bizarre T-wave inversions, with Negative U-waves and Very long QT. And a myocardial viability study.

Этот 60-летний мужчина был госпитализирован, и его заболевание осложнилось в больнице кровотечением из желудочно-кишечного тракта, гемодинамической нестабильностью и гемоглобином надира менее 50 г/л. ЭКГ была относительно нормальной.

В следующий час его калий оказался 2,9 ммоль/л, поэтому была записана еще одна ЭКГ.

Он у него по-прежнему не было симптомов.

Предыдущая ЭКГ за прошлую неделю была относительно нормальной.

• • Имеются причудливые инвертированные зубцы T, а также инвертированные зубцы U (см. 2-ю выемку - перевернутый «верблюжий горб»?)
  • QT невероятно длинный
  • В нижних отведениях имеется некоторая тонкая элевация ST, но также элевация имеется и в I, aVL.
  • Имеется элевация ST до странной инверсии TU в отведениях V3-V6.

Видимо, имеются артефакты, которые похожи на эти: Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T

Перевернутые зубцы U очень тесно связаны с окклюзией ПМЖВ: Какие еще нарушения кроме неспецифической инверсии зубцов T в aVL имеются на этой ЭКГ?

Причудливая инверсия зубца Т с длинным QT типична для Такоцубо: Необычная инверсия зубцов T у пациента без боли в груди

Я думал, что у него либо острый инфаркт миокарда, либо стресс-кардиомиопатия. Лечащий врач немедленно проконсультировал больного у кардиолога, было выполнено стандартное Эхо и проведены серийные тропонины.

Тропонин I был 4,2 нг/мл.

Эхо показало:

• Низкая нормальная систолическая функция левого желудочка с фракцией выброса 52%.
• Регионарное нарушение движения стенки стенки - акинез передне-апикального, среднего передне-септального, апикального перегородочного, апикального нижнего и апикального боковых сегментов.
• Регионарное нарушение движения стенки - гипокинез среднего передне-бокового и переднего сегментов.
• Гипердинамика базальных сегментов.

Это согласуется с окклюзией ПМЖВ типа III или Такоцубо; ЭКГ соответствует обоим состояниям.

Кардиолог указал на несколько кратких эпизодов боли в груди, когда пациент находился в больнице, сжимающие, продолжительностью 10 минут.

Пациента взяли на ангиографию.

Впечатление и рекомендация:
Выраженные многососудистые поражения с участием устья ПМЖВ.
Окклюзия апикального сегмента ПМЖВ, приводящая к нижнему инфаркту, давность неизвестна - снижение уровня тропонина позволяет предположить, что окклюзия имеет давность более 24-48 часов.

Учитывая дистальную окклюзию ПМЖВ с неопределенной хроничностью, течение TIMI III в других сосудах и выраженную некардиальную патологию у пациента, как указано выше, вмешательство было отложено.

Вот ЭКГ после ангиограммы:

Некоторая интересная эволюция.

После всего этого не было уверенности в том, имелся ли ОКС (ИМ I типа), ИМ II типа из-за ЖКТ-кровотечений с анемией и гемодинамической нестабильностью или Такоцубо.

Далее, если это был ИМ, неясно, было ли это:
1) Большим ИМ со снижающимся тропонином или
2) Ранее перенесенный большой инфаркт миокарда вследствие предыдущей окклюзии ПМЖВ с наложенным небольшим острым инфарктом миокарда или
3) Маленький острый инфаркт миокарда с большой площадью оглушения миокарда (большая аномалия движения стенки)?

Отсутствие зубцов Q на ЭКГ должно быть решительным аргументом против большого необратимого инфаркта. Это был почти наверняка маленький инфаркт или Такоцубо.

Было проведено исследование жизнеспособности миокарда при помощи таллия.

- Миокард может не сокращаться из-за «гибернации» или оглушения, которые являются обратимыми, а также необратимого инфаркта.
- Жизнеспособность миокарда можно оценить с помощью сцинтиграммы с Thallium.
- Подробности этого выходят за рамки данной статьи, но могут быть найдены здесь (полный текст, 2019).

Находки:
Оценка в покое / перераспределительной 3-плоскостной сцинтиграммы SPECT демонстрирует нормальную перфузию на немедленной сцинтиграмме, за исключением небольшой области пониженной перфузии в верхнем и нижнем сегментах верхушки, что согласуется с отсутствием инфаркта и нормальной жизнеспособностью во всех сосудистых распределениях. 24-часовое / перераспределительное изображение показывает пониженное поглощение в апикальной и средней нижней стенке, что приводит к значительному поглощению индикатора субдиафрагмально, наиболее соответствующего с артефактом рамп-фильтра.

Впечатления:
1. Нормальная жизнеспособность передней, передне-боковой, перегородочной и нижне-боковой стенок.
2. Высокая вероятность жизнеспособности в нижней стенке.

Это ответ на  вопросы выше:

Таким образом, это был не большой инфаркт с снижающимися тропонинами, или старый инфаркт с наслоившимся острым инфарктом миокарда.

Это должен был быть небольшой инфаркт (тип 1 или тип 2) или Такоцубо. Что и было видно на ЭКГ.