Женщина 40 лет с некупируемой тошнотой и рвотой, одышкой и головокружением

Представлено и написано Орианой Лонгерстей (Oriane Longerstaey), доктором медицины, рецензировано Мейерсом, Смитом и Маклареном: A woman in her 40s with intractable nausea and vomiting, dyspnea, and lightheadedness

Женщина 40 лет с диабетом и гиперлипидемией пожаловалась на тошноту и рвоту каждые 3 дня. Она была осмотрена амбулаторно в первый день после появления симптомов, ЭКГ не выполнялась, ее информировали о серьезности проблемы и отправили ​​с рекомендациями, также был рекомендован круглосуточный прием зофрана из-за постоянной тошноты и рвоты. Она поступила на 3-й день из-за появления новых симптомов: одышки, тахикардии, головокружения и учащенного сердцебиения. У нее было ощущение «жжения» в груди, но не было «боли».

При поступлении была записана ЭКГ (12 отведений):

Что бы Вы сказали по этому поводу?

• Синусовый ритм 96 уд/мин.
• Узкий, нормальный комплекс QRS
• Депрессия ST в V3-V6, II, III и aVF с реципрокной элевацией ST в aVR, V1 (и потенциально реципрокной в aVL)
• Чрезвычайно длинный интервал QT из-за как удлинения сегмента ST, так и расширения зубца T (связанный с приобретенным удлинением интервала QT, удлинением интервала QT, индуцированным лекарственными препаратами, гипокалиемией, гипомагниемией или кардиомиопатией Такоцубо).

Длинный интервал QT можно разделить по ЭКГ на случаи с удлиненным интервалом QT из-за удлинения сегмента ST (гипокальциемия), удлинением интервала QT из-за зубца Т (лекарства, Такоцубо и др.) и удлинением QU (обычно из-за гипокалиемии).

Компьютер оценил QT/QTc, которые составили 0,486/0,540 с (ЧСС 96 уд/мин).

Мое быстрое измерение интервала QT дает не менее 0,52 с, по Bazett QTc=0,658 с.

Учитывая удлиненный интервал QT, ей ввели 2 г магния.

Первоначально, высокочувствительный тропонин I у нее был заметно повышен до 1950 нг/л.

Повторная ЭКГ была записана примерно через час после первой:

Практически - то же самое.

Несколько повторных тропонинов (нг/л):

• 1688
• 1659
• 880

Больная была консультирована кардиологоми, и они сочли, что общая клиническая картина не является ОКС, и рекомендовали не применять гепарин при ишемии. Ее госпитализировали в отделение неотложной терапии.

В стационаре:

Удлинение интервала QTC связано с Зофраном. Решено воздержаться от препаратов, удлиняющих интервал QT.

Назначены эхокардиограмма и КТ коронарных артерий.

Повторите ЭКГ на следующее утро с нарастанием удлинения интервала QT и инверсией Tв V1, V2:

Стандартное Эхо:

• ЛЖ: размер полости нормальный, концентрическая гипертрофия от умеренной до выраженной, ФВ 61%, выраженный гипокинез базально-переднего отдела миокарда.
• ПЖ: систолическая функция слегка снижена
• Нет значительного стеноза клапана или регургитации
• Перикард: небольшой перикардиальный выпот спереди от сердца и на верхушке, максимально 1 см.

Результаты КТ коронарных артерий: необструктивный коронарный атеросклероз легкой и средней степени тяжести.

ПОКАЗАТЕЛЬ КАЛЬЦИИКАЦИИ: Не выполнено.
КОРОНАРНАЯ АНАТОМИЯ И КРОВОТОК: Норма
ДОМИНИРОВАНИЕ: Правая доминирующая коронарная анатомия.
ЛЕВАЯ ГЛАВНАЯ: Бляшки - Нет. Стеноз - нет.
ЛНА:  Проксимальный сегмент – бляшка – без кальцификации. Стеноз <25%. Средний сегмент - бляшка - без кальцификации. Стеноз <25%. Дистальный - бляшка - нет. Стеноз - нет.
1-я диагональная – бляшка– некальцинированная. Стеноз <25%.
2-я диагональная — бляшка — нет. Стеноз - нет.
ОГИБАЮШАЯ: Проксимальный - бляшка - нет. Стеноз - нет. Дистальный — бляшка — без кальцификации. Стеноз <25%.
1-я артерия тупого края — бляшка — нет. Стеноз - нет.
2-я артерия тупого края — бляшка — нет. Стеноз - нет.
ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ: Проксимальный отдел – бляшка – без кальцификации. Стеноз 25-49%. Средний - бляшка - нет. Стеноз - нет. Дистальный — бляшка — без кальцификации. Стеноз 25-49%.
Правая задняя нисходящая — бляшка— нет. Стеноз - нет.
Правая заднебоковая - бляшка - нет. Стеноз - нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Необструктивный коронарный атеросклероз легкой и средней степени тяжести. Рекомендовать агрессивное управление факторами риска и медикаментозную терапию.

Из-за  непреодолимой тошноты и рвоты у нее , пациентке сделали ФГДЭ, которая выявила несколько рассеянных слизистых эрозий, но никаких других находок. КТ брюшной полости без особенностей.

Примерно через 24 часа ее ЭКГ начала нормализоваться:

Что случилось с этой пациенткой? Какой диагноз?

Я думаю, что лучше всего подходит какая-либо необычная форма кардиомиопатии Такоцубо, хотя эхо совсем не типично для такоцубо (или обратного такоцубо, если уж на то пошло). Результаты КТ-коронарографии подтверждают наличие ИБС и не исключают ОКС как причины, но, учитывая всю клиническую информацию, мне просто кажется, что это НЕ ОКС. Причудливые зубцы T и чрезвычайно длинный QT напоминают мне о многих случаях Такоцубо, которые я видел.

Но в этом случае все еще есть неопределенность.

Уроки

1. Современные компьютерные алгоритмы неоптимальны для измерения интервала QT. В этом случае компьютер выявил удлинение интервала QT, но все же занизил длительность интервала QT.
2. Мы считаем, что необычайно длинный интервал QT иногда является признаком кардиомиопатии Такоцубо, что может помочь дифференцировать ее от других этиологий аномалий ЭКГ. По моему опыту, для ИМО необычно иметь чрезвычайно длинный интервал QT.
3. Тропонин не должен быть повышен в случаях простого удлинения интервала QT, вызванного лекарственными препаратами.

См. эти другие соответствующие случаи:

Дыхательная недостаточность и депрессия ST: имеется ли задний ИМпST?

Неспецифические симптомы и БПНПГ и новой элевацией сегмента ST. Передний ИМпST, верно? Что показывает эхо?

Диффузная элевация ST и баллонообразное расширение верхушки: не является ли это кардиомиопатией Такотсубо?

Обострение ХОБЛ, что показали ЭКГ и прикроватная ЭХО?

Стресс-кардиомиопатия Такоцубо с эхокардиограммой

Давненько мы не вспоминали ловушку

Причудливые инверсии T-волны, с отрицательными зубцами U и очень длинным QT. И исследование жизнеспособности миокарда

Панкреатит с причудливой инверсией зубцов T и нормальным эхо. Это Такоцубо?

60-летняя пациентка с огромными инвертированными Т

Стивен Смит объясняет: боль в груди, синусовая тахикардия и элевация ST

Необычная инверсия зубцов T у пациента без боли в груди

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Увлекательный случай, представленный сегодня доктором. Лонгерстей и Мейерс. К сожалению — однозначного ответа у нас нет. Тем не менее отсутствие окончательного диагноза дает мне возможность предложить другой взгляд на этот случай.

• Я согласен с докторами. Longerstaey и Meyers, что этот случай, скорее всего, отражает «некоторую необычную форму кардиомиопатии Такотусбо».
• Формальная катетеризация сердца, по-видимому, не проводилась. КТ коронарных артерий выявила «необструктивный коронарный атеросклероз легкой и средней степени тяжести». Но согласно докторам. Longerstaey и Meyers — синтез всей клинической информации (и особенно оценка серийных ЭКГ) просто не соответствует острому ИМ.
• Оценка функции ЛЖ в сегодняшнем случае ограничивается формальными результатами ЭХО, которые выявили ФВ = 61%, но с выраженным гипокинезом передне-базально отдела миокарда. Хотя этот локальный гипокинез на ЭхоКГ более соответствует острому ИМ, как отмечалось выше, остальная клиническая картина в сегодняшнем случае не указывает на ОКС.
• Эти результаты Эхо явно не согласуются с типичной Такоцубо, которая обычно проявляется акинезией апикальных и средних сегментов желудочков (часто с апикальным «баллонированием»), в то время как базальные сегменты гиперконтрактильны.

Относительно «типичной» Такоцубо:

В блоге мы сообщаем о многочисленных случаях кардиомиопатии Такоцубо. Часть из сообщений дано в виде ссылок выше.

• В моем комментарии в сообщении «Пациент с болями в животе, связанными с алкогольной абстиненцией и алкогольным кетоацидозом» я рассмотрел КЛЮЧЕВЫЕ особенности ЭКГ-диагностики типичной кардиомиопатии Такоцубо. Напоминаю — я воспроизвел ниже на Рисунке 2 — сводку по ЭКГ-диагностике этой нозологии.
• В сообщении «Стивен Смит объясняет: боль в груди, синусовая тахикардия и элевация ST» показана типичная эволюция кардиомиопатии Такоцубо.
• В сообщении «Обострение ХОБЛ, что показали ЭКГ и прикроватная ЭХО?» рассмотрены советы по различению такоцубо и острого инфаркта миокарда.

А как насчет «Обратной» (реверсивной) Такоцубо?

При «типичной» Такоцубо могут вовлекаться области, отличные от верхушки. В их число входит вариант, известный как инвертированная (или «обратная») кардиомиопатия Такоцубо.

• При «обратной» Такоцубо — Эхо показывает сохраненную кинетику верхушки, но вместо этого имеется акинез средних и всех базальных сегментов ЛЖ. Тем не менее, могут быть вариации и эволюция конкретных задействованных сегментов ЛЖ (Manzanal et al: Tex Heart Inst J 40(1):56-59, 2013) — Elikowski et al: Pol Merkur Lekarski 41(243):136-140, 2016).
  • ЭКГ-картина при «Обратной» Такоцубо также вариабельна, но в дополнение к удлинению интервала QTc «Обратная» Такоцубо имеет тенденцию проявляться диффузной депрессией ST, а не элевацией ST или глубокой инверсией зубца T (Awad et al: Ann Translational Medicine 6(23), 2018 — Elikowski et al — с похожей на это ЭКГ-картиной в сообщениях «Дыхательная недостаточность и депрессия ST: имеется ли задний ИМпST?» и «Ишемическая ЭКГ и прикроватное эхо, демонстрирующее диффузную дисфункцию, но с наличием хорошо сокращающейся верхушки»).
• Итак, Эхо в сегодняшнем случае показывает не то, что мы ожидали бы от «Обратной» Такоцубо (поскольку гипокинез был ограничен передним базальным сегментом). Тем не менее, возможно, «концентрическая гипертрофия от умеренной до тяжелой», которая была обнаружена на Эхо, могла повлиять на сократимость, что изменило находки, и/или — возможно, эхо-паттерн находился в процессе развития…

Использование «Зеркального» теста:

Поскольку патологоанатомические нарушения, встречающиеся при «обратном» такоцубо, в некотором смысле являются зеркальным отражением того, что мы ожидаем увидеть при типичной кардиомиопатии Такоцубо (то есть базальный, а не апикальный акинез с компенсаторным гиперкинезом других областей) — я подумал, что может быть Интересно получить ЭКГ в зеркальном отражении (в которой я инвертирую нижние и боковые грудные отведения, т. е. те отведения, которые смотрят на верхушку ЛЖ).

• Я воспроизвожу исходную ЭКГ из сегодняшнего случая на ВЕРХНЕЙ записи, показанной ниже на рисунке 1. Замечаете ли Вы, что первая ЭКГ демонстрирует поразительную картину диффузной депрессии ST с большим положительным зубцом T и заметно удлиненным интервалом QT?
• После инвертирования нижних и боковых отведений (нижняя ЭКГ на рис. 1) — не выглядит ли полученная при этом ЭКГ-картина больше похожей на ЭКГ-картину при типичного Такоцубо?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ — я полностью согласен с докторами Longerstaey и Meyers, которые считают, что острый инфаркт миокарда маловероятен для объяснения сегодняшней презентации. Серийные ЭКГ в сегодняшнем случае также не соответствуют ожидаемым для типично1 Такоцубо. По этой причине наиболее логичное объяснение общей клинической картины в сегодняшнем случае кажется наиболее согласующимся с какой-то необычной формой кардиомиопатии Такоцубо.

• Хотя это и не идеально, я думаю, что клинические признаки в сегодняшнем случае наиболее близки к «обратной» форме кардиомиопатии Такоцубо.
• Хотелось бы получить окончательный ответ...

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ (ВВЕРХУ) — с зеркально отраженными изображениями нижних и боковых грудных отведений (НИЖЕ).

Рисунок 2: Изменения ЭКГ при «типичной» форме кардиомиопатии Такоцубо — адаптировано из Namgung in Clin Med Insights Cardiol (см. текст).

Примечание АЛЦ:

В приведенной выше статье мне показалось любопытным еще одно изображение - распределение типичных находок на ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо:

Рисунок 3. Частота ЭКГ-находок при типичной кардиомиопатии Такоцубо (по отведениям) — адаптировано из Namgung in Clin Med Insights Cardiol.