Клинический разбор: Вот такой ритм при нормальном калии...

Спасибо Кену Грауеру за блестящий разбор. Оригинал: ECG Blog #321 — This Rhythm and a Normal K+

ЭКГ на рис. 1 — записана у ранее здоровой 17-летней девушки с учащенным сердцебиением. Сывороточный K⁺ = 3,9 ммоль/л.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Это опасный ритм?
• Что еще вы хотели бы узнать об этом пациенте?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

С самого начала полезно осознавать, что, несмотря на очень высокие, узкие и остроконечные зубцы Т, уровень K⁺ в сыворотке крови в норме! Это позволяет нам сосредоточиться на ритме (который лучше всего виден на длинной полосе ритма II отведения внизу записи):

• Ритм довольно регулярный, около 80 в минуту.
• Комплекс QRS широкий (более 3 маленьких клеток = ≥0,12 с по продолжительности).
• В отведении II отсутствуют нормальные синусовые зубцы P. Вместо этого имеются ретроградные (отрицательные) зубцы P, которые четко видны после комплекса QRS в нескольких отведениях (ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 2).
• Ритм - УИВР (ускоренный идиовентрикулярный ритм).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Обнаружение ВА предсердной активности 1:1  (т. е. ретроградной) не является «АВ-диссоциацией», потому что эти ретроградные зубцы P связаны с комплексом QRS. При наличии АВ-диссоциации зубцы Р не связаны с соседними комплексами QRS.

Рисунок 2: я отметил ретроградные зубцы P на исходной ЭКГ (ЖЕЛТЫЕ стрелки). Эти ретроградные зубцы P видны в нескольких отведениях (т. е. они отрицательные в нижних отведениях и положительные в отведениях aVR, aVL, V1 и V2).

Что такое УИВР?

УИВР представляет собой «ускоренный» желудочковый эктопический ритм, который имеет большую частоту, чем собственная частота выскальзывания желудочков (которая составляет от 20 до 40 в минуту) — и — медленнее, чем гемодинамически значимая ЖТ (например, желудочковая тахикардия с частотой 130–140 в минуту).

• Таким образом, обычная частота УИВР составляет примерно 60–110 в минуту (с областью «перекрытия» между УИВР и быстрой ЖТ ~ 110–130 в минуту).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: УИВР чаще всего возникает в одной из следующих клинических ситуаций: i) как ритм во время остановки сердца (предсердий); ii) в фазе мониторинга острого ИМ (особенно нижнего ИМ); iii) как реперфузионная аритмия (т. е. после тромболизиса, экстренной ангиопластики или спонтанной реперфузии) - или - iv) у пациентов с фоновой коронарной патологией или кардиомиопатией - но без конкретной провоцирующей причины. (В прошлые годы, когда токсичность дигоксина встречалась чаще, УИВР можно было наблюдать и в таких условиях).
• УИВР часто служит «замещающим» ритмом — поскольку он возникает из-за того, что и СА, и АВ-узлы не функционируют. ЕСЛИ необходимо лечение (т. е. потеря предсердной «систолы» приводит к гипотензии) — препаратом выбора является атропин (в надежде ускорить восстановление синусовым узлом его функции кардиостимулятора). УИВР не следует пытаться «лечить» как дефибрилляцией, так и антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон или прокаинамид, поскольку это может привести к асистолии из-за «устранения» единственного «замещающего» ритма пациента.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: В редких случаях УИВР может возникать у в целом здоровых лиц без сопутствующих заболеваний сердца. В таких случаях — УИВР обычно нестабильный. Лечение не требуется — если эпизоды преходящи и бессимптомны!

• В тех случаях, когда УИВР возникает у здоровых субъектов, это часто является результатом эффекта тренировок на выносливость, при котором повышенный тонус блуждающего нерва вследствие спортивных нагрузок может оказывать влияние на эктопический желудочковый очаг (см. ссылку Риеры ниже).

Какова частота желудочкового ритма?

Проблема часто состоит в том, что когда медики видят желудочковый ритм, они «забывают» определить частоту желудочков. Текущая ситуация «подразумевает», что все желудочковые ритмы требуют немедленных действий.

• Важно различать УИВР (то есть «медленную» ЖТ) и «быструю» ЖТ (частота сердечных сокращений обычно ≥130 в минуту) — потому, что активное лечение УИВР обычно не требуется. Противоположное верно для устойчивой ЖТ.
• ЕСЛИ пациент с УИВР остается гемодинамически стабильным и хорошо переносит ритм (т. е. с частотой сердечных сокращений ~60–110 в мин) — тогда стоит предполагать «доброкачественное игнорирование» (т. е. наблюдение), что часто является наиболее разумным направлением действий (в дополнение к обеспечение адекватной оксигенации, нормальных электролитов и др.). Это связано с тем, что эта форма гемодинамически стабильного УИВР маловероятно ухудшится до быстрой ЖТ или фибрилляции желудочков.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Как мы уже отмечали, существует «серая» зона (т. е. промежуточный диапазон частоты), в которой частота желудочкового ритма находится в пределах ~110-130 в минуту. В результате трудно понять, следует ли классифицировать этот желудочковый ритм как «быстрый УИВР» или же как медленную форму более тревожной ЖТ.

• Я выступаю за то, чтобы не обобщать рекомендации по лечению для этого промежуточного диапазона частот «серой зоны». Вместо этого — для определения необходимости активного лечения желудочкового ритма необходима клиническая оценка (в зависимости от сценария).

Продолжение случая:

Как отмечается — 17-летняя пациентка в сегодняшнем случае ранее была здорова. Лабораторные анализы (включая электролиты, функцию щитовидной железы, повторные тропонины) были в норме. Эхокардиография и МРТ сердца были ничем не примечательны, без признаков какого-либо органического заболевания сердца.

• Тщательный сбор анамнеза показал, что пациентка принимала необычные травяные биодобавки из восточной Азии.

Примерно через 1 час после ЭКГ №1 — кардиомонитор показал изменение ритма. Это привело к регистрации повторной ЭКГ (рис. 2).

• Что случилось?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ — с повторной записью, сделанной в отделении неотложной помощи через ~ 1 час после ЭКГ № 1 (см. текст).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Повторная ЭКГ (= Нижняя запись на рис. 3) — показывает восстановление синусового ритма! Для молодой девушки эта ЭКГ является нормальной.

• Интересно, что на ЭКГ №1 имеется некоторая вариация частоты синусового ритма. Иногда синусовая частота немного выше, чем частота 80 ударов в минуту ритма УИВР. Я подозреваю, что эта немного более высокая синусовая частота позволила синусовому узлу восстановить свою роль номотопного водителя ритма.
• При общей нормальной оценке больная выписана из стационара. Она перестала принимать восточные травы — и сердцебиения больше не отмечалось!

Примечание АЛЦ: иногда «не вредно» тщательно ознакомиться с составом «травок». Частенько, для отчетливости лечебного эффекта, в набор лечебных трав входят стимуляторы (типа растения из рода Эфедра, например Ephedra equisetina, содержащие алкалоиды) или сердечные гликозиды. Ситуация усугубляется тем, что точный состав наборов не всегда указывается на упаковке или же указываются латинские названия.

ЖЕМЧУЖИНА № 4. Одна из самых важных частей анамнеза — это вопрос: «Какие лекарства вы принимаете?»

• Чтобы не забывать, сразу после расспроса об обычных лекарствах, спрашивайте: «Вы принимаете что-нибудь еще?» (и специально уточните о витаминах — добавках — и / или любых других безрецептурных веществах, принимаемых внутрь).
• Многие пациенты не считают отпускаемые без рецепта вещества «лекарствами». Причина учащенного сердцебиения в сегодняшнем случае не была бы обнаружена, если бы не был собран такой тщательный анамнез.
• Многие медики не знают, что вещества, отпускаемые без рецепта (особенно ряд трав и травяных добавок), могут иметь кардиальные эффекты, которые могут быть клинически значимыми.