Ишемическая ЭКГ и прикроватное эхо, демонстрирующее диффузную дисфункцию, но с наличием хорошо сокращающейся верхушки

Ишемическая ЭКГ и прикроватное эхо, демонстрирующее диффузную дисфункцию, но с наличием хорошо сокращающейся верхушки

Снова доктор Смит и его команда. Оригинал - см. здесь.

Находившийся в местах заключения мужчина около 40 лет пожаловался на одышку. Его доставили в отделение неотложной терапии местной клиники, где на рентгенограмме грудной клетки были выявлены легочные инфильтраты. У него также выявлялись гипотензия и гипоксия. Предварительный диагноз звучал как сепсис вследствие пневмонии. Была выполнена КТ-легких с контрастированием, которая была описана как «отсутствие признаков ТЭЛА». Лактат крови составлял 4,6 ммоль/л (N < 2,2), а количество лейкоцитов - 20 000. Ему назначили левофлоксацин, а затем перевели в пульмонологическое отделение.
При поступлении основные показатели составили: ЧСС 115, АД 87/53, ЧДД 30, t° 37,3°, а SpO₂  91% при самостоятельном жыхании.

Дыхание было затрудненным, тахипноэ. Конечности холодные.
Была выполнена рентгенография легких:

Рентгенография легких пациента. Безусловно, имеются легочные инфильтраты, но R-грамма больше похожа на отек легких.

Лихорадки не было.

Тропонин I оказался 6,8 нг/мл, после чего была зарегистрирована эта ЭКГ:

ЭКГ пациента.

• • Имеется депрессия ST,  максимальная в V3 и V4 и большое отношение R/S в V2 и V3.
  • Имеется предположение об элевации ST в aVL, с реципрокной депрессией ST во II, III и aVF.

У пациента с болью в грудной клетке можно было бы диагностировать задне-боковой инфаркт, вероятно вследствие коронарной окклюзии (ИМО). И вы бы наверняка пояснили, что это - подострый ИМ, учитывая наличие высокого отношения R/S, предполагая некоторую степень его завершенности.

Но у пациента не было боли в груди, поэтому эту ЭКГ интерпретировать сложнее. Больному дали аспирин.

Было выполнено прикроватное Эхо:

Эхо показывает хорошую продольную сократимость ТОЛЬКО от верхушки.

Опять же, хорошая сократимость ТОЛЬКО от верхушки.

Они типичны для «Обратной Такоцубо» [Reverse Takotsubo].

Стандартная кардиомиопатия Takotsubo приводит к гипокинезу верхушки (его баллонированию), а базальные отделы сокращаются хорошо. При «обратной Takotsubo» имеется хорошая сократимость верхушки, а не базальных отделов.
Внезапно его состояние ухудшилось, АД упало до 66/50, и он был интубирован.
Вот рентгенограмма после интубации:

Опять же, больше похоже на отек легких, чем на пневмонию.

Пациенту была выполнена ангиография, но коронарные артерии были чистыми.
Из-за плохой коронарной перфузии был установлен баллон для контрпульсации.

Повторная эхокардиограмма показала:

• • Фракция выброса левого желудочка составляет 27%.
  • Снижение систолической функции левого желудочка умеренно тяжелое и тяжелое.
  • Стресс-индуцированная кардиомиопатия (Non TakoTsubo / «Reverse TakoTsubo» с участием основания и сохраненной верхушки - Apical Sparing).

Тропонин I достиг максимума 7,7 нг/мл.

Этиология, по-видимому, была стрессом вследствие отмены лекарственных препаратов.

Через 5 дней ФВ составила 48%, и пациент стал поправляться.

Еще больше Такоцубо в моем блоге здесь.

Примечание АЛЦ

На ЭКГ я вижу диффузную депрессию ST, которая хотя и максимальна в V3, V4 -  имеется, как минимум, в 8 отведениях. В aVR и V1 я вижу незначительную элевацию ST; в aVL и V2 сегмент ST имеет форму "выпуклостью вверх". Обнадеживает, что КТ легких исключает острую ТЭЛА. Я бы интерпретировал эту ЭКГ как очень подозрительную в отношении диффузной субэндокардиальной ишемии. Прежде чем читать далее, я подумал, что эти находки на ЭКГ могут отражать либо патологию сердца, либо тяжелое состояние пациента.
В V1 достаточно необычна морфология QRS в виде Qr с элевацией ST. Это не согласуется с неполной блокадой правой ножки, потому что в боковых отведениях нет даже намеков на терминальный зубец S. Я встречал такую морфологию при ТЭЛА, то она в данном случае исключена! Затем в V2 происходит очень ранняя переходная стадия через крошечный, но почти полностью положительный QRS и большой преимущественно положительный QRS в V3. Оглядываясь назад (т. е. зная, что у этого пациента была «обратная Takosubo» + отек легких), я подозреваю, что эти изменения сердца и легких могут объяснить необычную прогрессии зубцов R. Хотелось бы увидеть пленки пациента ДО госпитализации или через пару месяцев ПОСЛЕ выписки, чтобы увидеть, были ли эти изменения ЭКГ новыми, и нормализовалась ли ЭКГ после того, как пациенту стало лучше.

Я думаю, что ЭКГ в этом случае маловероятно представляет задний (или заднебоковой) инфаркт, так как в V1 и V2 не имеется характерной картины депрессии ST, которую я привык видеть при острых задних инфарктах. Изучая литературу, я выяснил, что как общую причину явно аномальной ЭКГ, не поддающейся логическому объяснению и ангиографическому подтверждению стоит подозревать кардиомиопатию Такоцубо.