Дыхательная недостаточность и депрессия ST: имеется ли задний ИМпST?

Дыхательная недостаточность и депрессия ST: имеется ли задний ИМпST?

Еще одно сообщение от Смита (оригинал - см. здесь).

Ультразвук был записан доктором Робертом Ф. (Роб) Рирдоном, одним из моих коллег, в Медицинском центре округа Хеннепин в Миннеаполисе, и одним из мировых лидеров в области экстренных УЗИ. Он также является редактором этого замечательного нового учебника по неотложному УЗ исследованию: Ma and Mateer's Emergency Ultrasound, Third Edition, а также одного из авторов главы «Ультразвуковое исследование сердца» (другие авторы этой главы - д-р Эндрю Лауденбах и доктор Скотт Джонг.

Случай

Женщина среднего возраста с эмфиземой в анамнезе поступила в состоянии тяжелого респираторного дистресс-синдрома и дыхательной недостаточности. В отделении неотложной терапии она была интубирована. Показатели КЩР венозной крови после интубации составили рН 7,16 и pCO₂ 66. Рентген грудной клетки наводит на мысль о пневмонии, но не отеке легких. Была зарегистрирована ЭКГ:

ЭКГ женщины в состоянии дыхательной недостаточности

• • Имеется синусовая тахикардия и депрессия ST, максимальная в V3 и V4, что указывает на задний ИМпST или, возможно, на субэндокардиальную ишемию. [Однако субэндокардиальная ишемия обычно диффузна и, следовательно, имеет вектор депрессии ST, направленный к верхушке сердца (к V5 и V6. То есть максимальная депрессия ST обычно находится в I, II, V5 и V6, а реципрокная элевация ST в aVR.]

Были зарегистрированы задние отведения ЭКГ:

Задние отведения ЭКГ

• • В задних отведениях V7 и V8 имеется элевация ST.

Несмотря на то, что эта находка соответствует критериям заднего ИТМпSTE (более 0,5 мм в 2 отведениях), однако, когда в передних отведениях имеется депрессия ST, то практически всегда обнаруживается некоторая элевация ST в задних отведениях, так как они взаимно противоположны.

[Существует исключение из этого правила, и это происходит при перикардите, когда имеется вектор элевации ST, который направлен от эндокарда к эпикарду по всему сердцу, с суммарным вектором элевации ST направленным к верхушке. В данном случае имеется элевация ST, направленная к задней стенке.]

Таким образом, вероятно, имеется задняя трансмуральная ишемия. Является ли это ОКС с задним ИМ? Поступление с клиникой дыхательной недостаточности без отека легких не характерно для ОКС. У пациентки, по-видимому, имеется обострение ХОБЛ с пневмонией. У нее, также, может быть сразу 2 патологии, но это менее вероятно.

Было выполнено экстренное прикроватное УЗИ сердца:

• • Из верхушечной позиции по длинной оси видна слабая сократимость всех базальных сегментов сердца и отличная сократимость верхушки. В коронарном распределении нет нарушений движения стенок.

Доктор Рирдон поставил диагноз. А как считаете Вы, что это?
Обратный синдром Такоцубо (Reverse Takotsubo) !

Продолжение:

Пациентка была помещена в ПИН. Она поправилась. Максимальный тропонин I у нее составил 2,2 нг/мл. Стандартное эхо также указало на наличие обратного с-ма Такоцубо с ФВ 35%. Эхо 2 месяцами позже показало полное восстановление ФВ.
Через 5 месяцев после первой госпитализации у нее снова развился респираторный дистресс-синдром и снова потребовалась интубации. Вот ее ЭКГ при повторном поступлении:

ЭКГ при повторном поступлении через 5 месяцев

• • Очень похоже на передней ИМпST.

Прикроватное эхо показало, что, по-видимому, имеется аномалия движения передней стенки. Была немедленно проведена эхокардиография, где было выявлено ФВ 15% с циркулярной потерей сократимости миокарда средних сегментов с сохранением сократимости у верхушки и базальных отделах. (Это называется стресс-кардиомиопатия или синдром Такоцубо).

Опять же, тропонин I достиг максимума в 2,2 нг/мл.

Была выполнена ангиография, показавшая нормальные коронарные артерии.
Функция ЛЖ в конечном итоге  снова восстановилась.

Стресс-кардиомиопатия (синдром Такоцубо, обратный синдром Такоцубо и средний Такоцубо)

При стресс-кардиомиопатии Такоцубо, вызванной спазмом артериол из-за значительного влияния катехоламинов, наблюдается низкая сократимость на верхушке, вызывающая «баллонирование верхушки», при которой ЛЖ приобретает вид японской ловушки для осьминогов или «Такоцубо». Ниже -   вентрикулограмма ЛЖ при синдроме Такоцубо.

Обычный с-м Такоцубо с баллонированием верхушки.

См. Этот случай - Стивен Смит объясняет: боль в груди, синусовая тахикардия и элевация ST ,описанный в моем блоге, а также этот - Ишемическая ЭКГ и прикроватное эхо, демонстрирующее диффузную дисфункцию, но с наличием хорошо сокращающейся верхушки и этот - 60-летняя пациентка с огромными инвертированными Т.

Обратный с-м Такоцубо и средний Такоцубо

Обратный с-м Такоцубо регистрируется когда развивается дисфункция ЛЖ в базальных сегментах, а не верхушки. Таким образом, нет баллонирования верхушки. Как и при обычном синдроме Такоцубо, дисфункция является периферической, не в области распределения коронарных артерий, и не из-за ОКС.
Обратный синдром Такуцубо описан при многих стрессовых ситуациях, как и обычный синдром Такоцубо, включая злоупотребление симпатомиметическими лекарственными препаратами, энергетическими напитками, серотониновый синдром, анафилаксию, высокие дозы адреналина!, феохромоцитому, субарахноидальное кровоизлияние, сепсис и введение добутамина.
Обратный с-м Такоцубо возможно имеет широкое распространение у более молодых пациентов, но систематизированных данных немного. Проглядывая данные одного небольшого регистра из 103 пациентов с синдромом Такоцубо, у 20 из которых был обратный с-м Такоцубо, можно заметить, что у обратного типа более высокая частота инициирующего стресса (100% против 77%), меньше выражена одышка, отек легких и кардиогенный шок и меньше инверсия зубцов T на ЭКГ.

Средний синдром Такоцубо - диагностируется при плохой функции средних сегментов ЛЖ (баллонирование средних сегментов), с хорошей функцией как обазальных, так и верхушечных сегментов. Он наименее распространен, чем любая другая форма.

Конечно, если это стресс-кардиомиопатия, при которой нет баллонирования верхушки, то она не похожа на ловушку для осьминогов, и поэтому, возможно, ее вообще нельзя называть Такоцубо.

Сообщается о наличии 4-го типа, «локализованной» кардиомиопатии Такоцубо (с фокальным нарушением движения стенки ЛЖ, имитирующей ОКС). Пока имеется несколько сообщений, в которых нельзя с уверенностью установить отсутствие тромботического поражения коронарных артерий.

Что мы можем из этого извлечь?

Когда в клинической ситуации явственно просматривается инициирующий стресс (например, из-за дыхательная недостаточности при ХОБЛ как в этом случае, а не отека легких), а эхокардиограмма показывает периферическую циркулярную дисфункцию, будь то у основания, в средних сегментах ЛЖ или верхушке, тогда стресс-кардиомиопатия, скорее всего, будет причиной нарушений на ЭКГ.