Боль в груди, БПНПГ, но «ИМпST отрицательный»: это ложная активация катетеризации или ложная отмена?

Оригинал: Chest pain, RBBB but “STEMI Negative”: Is this a false cath lab activation, or a false cancellation?

90-летний мужчина с мерцательной аритмией в анамнезе поступил с жалобами на прерывистые боли за грудиной в течение двух недель, длящиеся по несколько минут. За час до поступления они стали постоянными и более тяжелыми, сопровождались тошнотой и общей слабостью, и фельдшер доставил его в приемное отделение с высоким подозрением на ИМпST. Частота сердечных сокращений была в пределах 50, другие жизненно важные показатели в норме. Что вы думаете?

Мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса, нормальная ось и нормальные амплитуды. БПНПГ должна вызывать вторичную депрессию ST и инверсию зубца T в передних отведениях с RsR’ (как это имеет место в V1). Но в данном случае, в V2, имеется несоответствующая элевация ST и положительный зубец T. Также имеется легкая элевация ST в I/aVL, дискордантная невнятному зубцу S, который иногда можно увидеть при БПНПГ. Но также в III/aVF имеются зубцы Т типа вниз/вверх, которые реципрокны тому, что может быть острейшими зубцами T в I/aVL: сравните объем этих зубцов T и их размер относительно QRS по сравнению с зубцом T нормального размера в V5-6.

Таким образом, это может быть БПНПГ с картиной повреждения в виде  «южноафриканского флага» в I/aVL/V2 с реципрокным изменением в III/aVF, что соответствует окклюзии первой диагональной артерии [1]. Тот же паттерн был виден на ЭКГ, выполненной парамедиками, которая инициировала его доставку с кодом ИМпST*: обратите внимание на конкордантную элевацию ST в V2 с выпрямлением сегмента ST.

__________________________________________

* - код ИМпST - кодировка пациента (и оповещение персонала) при поступлении в некоторые клиники, прописывающее полноценное пошаговое ведение пациента (необходимые действия, их порядок и сроки) с высоковероятным ИМ. Термин шире, чем «предварительный диагноз», поскольку предписывает установленный объем времязависимых действий.

Кардиолог осмотрел пациента в отделении неотложной помощи и отметил: «БПНПГ с изолированной элевацией ST 1,5 мм выпуклой в V2 и пограничной элевацией ST 1 мм в III, не отвечающей критериям ИМпST. Прикроватное эхо в целом нормальное. Нет оснований для ИМпST, из-за несоответствия ЭКГ критериям и отсутствии регионарных нарушений движения стенки при прикроватной эхокардиографии». Поэтому кардиолог отменил код ИМпST.

Врач отделения неотложной терапии осмотрел пациента, отметил заключение кардиолога о нормальной подвижности стенок и отсутствии ИМпST, поэтому обратился к поиску других причин болей в груди. Начальный уровень тропонина I высокой чувствительности составлял 6 нг/л (норма <16 для женщин и >26 для мужчин). Это не исключает ИМО у пациента с болью в груди только в течение одного часа: у четверти пациентов с ИМпST, поступившим в течение двух часов после появления симптомов, уровень тропонина был ниже 99-го процентиля [2]. Но это может способствовать «снижению интереса» к поиску ИМО. D-димер и рентгенограмма были в норме, но боль сохранялась, поэтому пациенту был назначен тайленол и повторная оценка тропонина.

Через два часа после поступления боль у пациента сохранялась, повторный тропонин был 50 и была записана повторная ЭКГ.

Похожа на предыдущую, но теперь есть начальный зубец Q и выпуклый сегмент ST в V2. Пациент получил морфин и ждал КТ грудной клетки, чтобы исключить расслоение.

Через шесть часов после поступления на КТ грудной клетки ничего примечательного обнаружено не было, но у пациента все еще сохранялась боль, а повторный тропонин был уже 200. Вследствие этого, пациенту назначили нитраты и повторный морфин, проконсультировались с врачом блока интенсивной терапии и повторили ЭКГ:

Теперь полностью потерян зубец R в I/aVL и V2, что подтверждает инфаркт D1.

Врач отделения отделения интенсивной терапии отметил: «БПНПГ с изменениями сегмента ST в I/aVL и V2. Учитывая отсутствие альтернативных причин и повышение уровня тропонина, скорее всего, диагноз — ИМбпST, поэтому будет сделана ангиография». Рефрактерная ишемия является показанием к немедленной реперфузии в соответствии с рекомендациями, но почти 95% ИМбST высокого риска не лечатся таким образом [3]. Через 11 часов после поступления повторный тропонин составил 1700. Через 13 часов после прибытия пациент получил еще морфин и тайленол вследствие продолжающейся боли. Через шестнадцать часов после прибытия повторный тропонин составил 18000.

В конце концов пациент был взят на катетеризацию, которая выявила 95% окклюзию D1. Эхокардиография на следующий день показала, что «средне-дистальные отделы передней и боковой стенок и апикальная перегородка выраженно гипо/акинетичны» с ФВ 40%, что подтверждает недостоверность первоначальных данных прикроватной эхокардиографии. Пиковый уровень тропонина составил 25 000, что подтверждает недостоверность первоначально нормального тропонина. На ЭКГ при выписке зубцы Q I/aVL и V1-3 с дефляцией и инверсией зубца Т:

Ангиографические находки у пациента (схема)

Диагноз при выписке: «ИМбпST». Это практически гарантирует, что первоначальная фельдшерская оценка будет классифицирована как ложная, а ложная отмена вообще останется без внимания, и что значительная задержка реперфузии (после того, как тропонин уже был 18 000, несмотря на исходный тропонин 6) будет считаться стандартом лечения ИМбпST, а не поводом для улучшения ведения пациента.

Уроки

1. «Код ИМпST» должен быть переоценен и переклассифицирован не на основании того, соответствует ли ЭКГ критериям ИМпST, а на основании наличия у пациента ИМО.
2. В критериях ИМпST отсутствуют ЭКГ и клинические признаки ИМО например, вследствие окклюзии первой диагональной артерии, острейшие/реципрокные изменения зубца Т, острые зубцы Q и рефрактерная ишемия.
3. Прикроватная эхокардиография может дополнять, но не заменять интерпретацию ЭКГ, поскольку у обеих есть сильные стороны и ограничения.
4. Начальный уровень тропонина в пределах нормы не исключает ИМО, а повышение уровня тропонина является отсроченным маркером ИМО.
5. Морфин связан с отсроченной реперфузией
6. Рефрактерная ишемия является показанием к немедленной реперфузии.
7. Чтобы извлечь уроки и избежать задержек реперфузии, ИМ следует классифицировать как ИМО/НеИМО, а не ИМпST/ИМбпST.

Ссылки

1. Littman. South African flag sign: a teaching tool for easier recognition of high lateral infarct. Am J Emerg Med 2016

2. Wereski et al. High-sensitivity cardiac troponin concentrations at presentation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA Cardiol 2020

3. Lupu et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high risk and high risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol 2022

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Говорят, что 3 наиболее важных фактора в сфере недвижимости: i) расположение; ii) расположение; и, iii) расположение — которые вместе наиболее важны для определения стоимости дома, чем характеристики самого дома.

«Тема» сегодняшнего случая заключается в том, что в отношении интерпретации ЭКГ есть также 3 «наиболее важных» фактора, которые следует учитывать при оценке изменений ST-T для вероятности ИМО (= острая коронарная окклюзия). Вот эти 3 фактора: i) морфология; ii) пропорциональность; и, iii) локализация - которые вместе взятые более важны, чем величина элевации ST, которая присутствует (или отсутствует). Присмотритесь к этим 3 факторам:

• Наводит ли форма ST-T мысль на острую окклюзию?
• Пропорциональна ли выраженность изменений ST-T амплитуде QRS в рассматриваемом отведении?
• Соответствует ли локализация изменений ST-T (подъем или депрессия) определенной анатомической области (областям) и согласуется ли это с острым событием?

Я фокусирую свои комментарии на первых двух ЭКГ, которые в сегодняшнем случае были записаны в отделении неотложной помощи. Для ясности я объединил эти записи на рисунке 1:

Рисунок 1: Я соединил вместе первые две ЭКГ, записанные в отделении неотложной помощи (см. текст).

Морфология, пропорциональность, локализация — важнее выраженности!

Консультирующий кардиолог в сегодняшнем случае осматривал сегодняшнего пациента в отделении неотложной помощи и отменил «Код ИМпST», потому что «величина» подъема сегмента ST была сочтена «недостаточной для соответствия критериям ИМпST».

Согласно превосходному обсуждению доктора Макларена выше, для проведения экстренной катетеризации критериев имелось более чем достаточно. Я бы добавил следующее.

• Сегодняшний пациент имел как «высокую распространенность», так и «высокий риск» значительной заболеваемости/смертности от острого ИМ. Пациенту было 90 лет, у него в анамнезе была фибрилляция предсердий, а в последние недели беспокоила боль в груди, которая за 1 час до обращения стала постоянной и гораздо более сильной.
• К этому риску добавляется (даже до просмотра ее ЭКГ) медленный ритм мерцательной аритмии с частотой сердечных сокращений ниже 50, несмотря на постоянную сильную боль в груди.

По словам доктора Макларена, исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи (= ЭКГ №1) показывает фибрилляцию предсердий с медленным ритмом желудочков, БПНПГ и ненормальные изменения ST-T. Вот где в игру вступают 3 КЛЮЧЕВЫХ фактора: морфология — пропорциональность — и локализация.

• Амплитуда комплекса QRS диффузно снижена. Само по себе это потенциальный фактор риска — так как в связи с острым инфарктом низкий вольтаж может быть показателем глобального снижения сократимости вследствие «оглушения» миокарда (подробнее на эту тему в моем комментарии к сообщению «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»).
• Учитывая такое общее снижение амплитуды, зубцы T в высоких боковых отведениях I и aVL на ЭКГ №1 возвышаются над соответствующими зубцами R в этих отведениях (т. е. эти зубцы T непропорционально высоки).
• Форма этих высоких боковых зубцов T также ненормальна — они «гиперобъемные» (толще на вершине и массивнее у основания, чем должны быть).
• Диагноз ИМО подтверждается выявлением локализованной реципрокной депрессии ST во всех 3-х нижних отведениях ЭКГ №1 с зеркальной картиной в отведении III (по сравнению с aVL) и наличием терминального зубца Т, что и подчеркнул доктор Макларен.
• Наконец, морфология ST-T в отведениях V2-V6 явно ненормальна, что вместе с паттерном БПНПГ в отведении V1 делает явно ненормальными 11/12 отведений на этой исходной ЭКГ  у этого 90-летнего пациента с непрекращающейся болью в груди и тревожной брадикардией при фибрилляции предсердий. Поэтому — показана срочная катетеризация.

Бругада-2 в отведении V2?

Я подумал, что форма комплекса QRST в отведении V2 на ЭКГ № 1 интересна тем, что он демонстрирует «седловидную» морфологию, соответствующую ЭКГ-паттерну Бругада-2.

• Независимо от того, сколько раз я вижу ЭКГ-паттерны Brugada-1 и Brugada-2, я все равно обращаюсь к изображениям на рис. ниже (мы его неоднократно обсуждали ранее).
• Что мне показалось особенно интересным в этом «седловидном» паттерне в отведении V2 на ЭКГ №1, так это то, что в этом отведении есть элевация ST, но не в соседних отведениях (т. е. не в V1 или V3). Когда я впервые увидел эту запись - я изначально не был уверен, представляет ли эта элевация ST в отведении V2 чистую фенокопию Brugada-2 (в результате обширного острого ИМ у этого пациента) - ИЛИ - если часть (или даже вся) элевация ST была отражением паттерна «флаг Южной Африки» из-за острой окклюзии D-1, на которую ссылается доктор Макларен.
• Тот факт, что «седловидная» морфология QRS отсутствует и на догоспитальной ЭКГ «по скорой», и на ЭКГ № 3 (показана выше на рисунке 1) — и — тот факт, что вогнутая «морфология» такой «седловидной» элевации ST на ЭКГ № 1 больше нигде не присутствует - не видна и на догоспитальной записи, и на ЭКГ № 3 (записанной примерно через 2 часа после ЭКГ № 1) — мне кажется, что имела место как фенокопия Brugada-2, так и развивающаяся элевация ST из-за острой окклюзии D-1  — и что по мере развития ИМО паттерн фенокопии Brugada-2 разрешился!

Рисунок 2: Обзор ЭКГ-паттернов при синдроме Бругада (адаптировано из Brugada et al. в JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018) — (A) ЭКГ-паттерн Brugada-1, показывающий дугообразную элевацию сегмента ST ≥2 мм в ≥ 1 правом прекардиальном отведении, за которым следует отрицательный зубец T. (B) ЭКГ-паттерн Brugada-2 («Седловидный») — показывает вогнутую элевацию сегмента ST ≥0,5 мм (обычно ≥2 мм) в ≥1 правом прекардиальном отведении, за которым следует положительный зубец T. (C) Дополнительные критерии диагностики ЭКГ-паттерна Brugada-2 (ВЕРХ: угол ß; НИЗ: паттерн Brugada-2 присутствует, если на 5 мм ниже точки вершины подъема r' — основание сформированного треугольника ≥4).

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №3 (на рис. 1)

Вернитесь на секундочку, чтобы еще раз ПОСМОТРЕТЬ на 2 записи на рисунке 1. Два отведения, демонстрирующие КЛЮЧЕВЫЕ изменения на повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи (= ЭКГ №3) — это отведения V1 и V2.

• В дополнение к значительному увеличению зубца Q в отведении V1 на ЭКГ №3 теперь в этом отведении имеется элевация ST, которой не было на ЭКГ №1!
• То, что это реальная находка, подтверждается развитием нового зубца Q в отведении V2 и выпуклой (= «грустной» конфигурацией) элевации ST. Хотя величина этой элевации ST в отведении V2 невелика — ее форма (т. е. выпуклая) в высокой степени указывает на остро развивающийся инфаркт, а величина элевации ST в V2 явно непропорциональна по сравнению с крошечной амплитудой зубца R в этом отведении.
• Расположение этой элевации ST в отведении V2 + в отведениях I и aVL (с сопоставимой величиной реципрокной депрессии ST в отведении III) соответствует расположению изменений по схеме южноафриканского флага, что является диагностическим признаком наличия острой окклюзии D-1, подтвержденной катетеризацией.

Дополнительный пункт обучения:

При оценке изменений ST-T на предмет вероятности острого ИМО морфология, пропорциональность и локализация ВАЖНЕЕ, чем «степень» подъема ST.