Почему после 70 это стало проблемой? И какие на этой ЭКГ маркеры риска?

Оригинал: Why did it take 70 years for this to cause trouble? And what are the markers of risk in this ECG?

Пациентка поступила после обморока, возникшего в положении сидя. Каково основное отклонение на этой ЭКГ, и какой дополнительный, более тонкий ЭКГ-признак предсказывает будущие события?

ЭКГ №1

Скорость записи 25 мм/с. Стандартная ЭКГ.

На этой ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 55 уд./мин. Интервал PR нормальный, комплексы QRS узкие, ось QRS во фронтальной плоскости в пределах нормы. Зубцы T выглядят необычно выраженными по сравнению с предшествующими зубцами R, особенно в отведениях I и aVL. На первый взгляд, их можно ошибочно принять за острейшие зубцы T.

Однако это не так. Интервал QT значительно удлинён, и важно понимать, что зубцы T могут выглядеть «острейшими» или гигантскими при значительном удлинении QTc. Это особенно актуально для синдрома удлинённого интервала QT 1-го типа (LQTS1), при котором зубцы T имеют широкое основание. Более того, клиническая картина — обморок без каких-либо признаков боли в груди — не подтверждает диагноз острейших зубцов T, вызванных ишемией миокарда.

Королева Червей знает, что это не острейшие зубцы T:

Измерение интервала QT иногда может быть затруднено, особенно если зубцы T имеют низкую амплитуду или если присутствуют зубцы U, сливающиеся с зубцом T, образуя интервал QTU. Большие зубцы U, сливающиеся с зубцами T, следует включать в интервал QT(U) (1).

При оценке QT/QTc традиционные алгоритмы ЭКГ не всегда надежны. Однако в данном случае компьютер определил удлиненный QT. Моё ручное измерение с коррекцией по Базетту показало интервал QTc около 630 мс (другие методы: Ходжес, Фридеричия, Фрамингем и Раутахарью).

Комментарий Смита:

Компьютерный расчёт QT/QTc

Поскольку частота сердечных сокращений почти точно равна 60 (55), любой метод коррекции QT приведёт к получению значения QTc, очень близкого к исходному QT. Однако, вероятно, не стоит корректировать интервал QT при частоте сердечных сокращений ниже 60. Это связано с тем, что низкая частота сердечных сокращений повышает риск развития желудочковой тахикардии (Торсады). Таким образом, при частоте сердечных сокращений ниже 60 целесообразно использовать номограмму QT (особенно при приобретённом удлинении QT). Любой интервал QT, расположенный выше линии, считается длинным.

Вот:

Всё, что вам нужно знать о методах коррекции QT: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Во время госпитализации у пациентки было несколько эпизодов желудочковой тахикардии типа «пируэт» (TdP) и фибрилляции желудочков. Некоторые эпизоды аритмии купировались самостоятельно, в то время как другие требовали дефибрилляции для восстановления нормального ритма. Телеметрические записи ниже демонстрируют некоторые эпизоды желудочковой аритмии.

Продолжение:

Пробежка TdP

ФЖ после дефибрилляции

У пациентки в сегодняшнем случае, ранее не было обмороков. Однако у её дочери была остановка сердца, и впоследствии был диагностирован синдром удлинённого интервала QT (LQTS). В рамках семейного обследования пациентка прошла генетическое тестирование, и была обнаружена мутация в гене KCNQ1, ассоциированная с LQTS 1-го типа.

Возникает вопрос, почему на восьмом десятке жизни у неё развился аритмический шторм?

У многих пациентов с синдромом удлинённого интервала QT интервал QT большую часть времени нормальный или лишь немного удлинён. Аритмии встречаются редко и обычно возникают после воздействия триггера, вызывающего удлинение интервала QT. Кроме того, определенные клинические ситуации могут провоцировать аритмию при различных типах синдрома удлиненного интервала QT.

Наиболее частыми триггерами являются определенные лекарственные препараты, включая антиаритмические препараты (такие как соталол, дофетилид, хинидин), некоторые антибиотики (например, макролиды и фторхинолоны), антипсихотики, антидепрессанты, антигистаминные и противорвотные средства, а также электролитные нарушения. Наиболее частыми электролитными нарушениями, которые могут удлинять интервал QT, являются гипокалиемия и гипомагниемия.

Наша пациентка не принимала никаких препаратов, удлиняющих интервал QT. В таблице 1 ниже представлены результаты анализа крови при поступлении и результаты повторного забора крови.

Первичный и повторный анализы крови. Обратите внимание на повышение уровня магния после внутривенного болюсного введения.

Электролиты были в норме. У пациентки сохранялись приступы TdP, несмотря на внутривенное введение магния. Была испробована комбинация антиаритмических препаратов, включая инфузию метопролола и лидокаина. Ни один из препаратов не оказался эффективным. В конечном итоге был имплантирован временный кардиостимулятор и начата стимуляция с ускорением. Это значительно снизило частоту аритмий.

___________________

Большинство эпизодов TdP у пациентов с LQTS (примерно 75%) провоцируются паузами (2). После увеличения интервала RR происходит удлинение интервала QTc. Это зависимое от паузы удлинение интервала QT является признанным фактором риска аритмии. У нашей пациентки эпизоды TdP, как правило, не провоцировались паузами.

Помимо пауз, фактором риска аритмии при удлинении QTc является брадикадия. Имплантация временного кардиостимулятора может эффективно предотвращать паузы и брадикардию, тем самым снижая риск аритмических событий. Если временная стимуляция невозможна, в качестве альтернативы можно рассмотреть инфузию изопротеренола.

В начале пребывания в больнице у пациентки наблюдалась спутанность сознания и сонливость. Это было расценено как следствие рецидивирующей аритмии и внутривенного введения бензодиазепинов. Однако сонливость сохранялась дольше, чем можно было бы ожидать от аритмии и седации. Также стало очевидно, что у пациентки наблюдаются признаки зрительного игнорирования, а последующая компьютерная томография выявила инфаркт головного мозга.

=================================

Обсуждение

У этой пациентки в возрасте около семидесяти лет внезапно развился аритмический шторм, вызванный преходящим выраженным удлинением интервала QT. Провоцирующие препараты и электролитные нарушения не применялись. Эхокардиография была в пределах нормы, и не было никаких подозрений на стресс-индуцированную кардиомиопатию (которая может вызывать удлинение интервала QT).

При отсутствии этих распространенных причин удлинения интервала QT, вероятно, инфаркт мозга, выявленный на КТ, вызвал стресс-ассоциированное нарушение реполяризации, приведшее к опасному удлинению интервала QT у этой пациентки с синдромом удлиненного интервала QT 1-го типа.

Возможно ли, что удлиненный интервал QT всегда присутствовал, но инсульт лишь спровоцировал брадикардию, что повышает риск развития желудочковой тахикардии (Trsades)?

Эта гипотеза была опровергнута обнаружением другой ранее сделанной ЭКГ с интервалом QT удлиненным до 480 мс. Таким образом, инсульт, вероятно, усугубил и без того удлиненный интервал QT, который (пока) не был опасно удлинен, и, возможно, добавил брадикардию, что привело к развитию тахикардии типа TdP.

___________________

Как упоминалось в первом абзаце сегодняшнего случая, помимо чрезвычайно длинного интервала QT, на исходной ЭКГ наблюдается еще один интересный и редкий признак. Ниже отведения V1 и V2 увеличены для вашего удобства.

• ВОПРОС: Какой признак предсказывает высокую вероятность остановки сердца у нашего пациента?

Фрагмент ЭКГ №1

• ОТВЕТ: Помимо значительного удлинения интервала QTc, на исходной ЭКГ выявляется еще одна примечательная особенность: альтернация зубцов T. Тщательное изучение зубцов T во всех отведениях, и особенно увеличенное изображение отведений V1 и V2, показывает чередование амплитуды и/или формы зубцов T от комплекса к комплексу. То есть каждый второй зубец T отличается по высоте или морфологии от соседнего.

Вверху: Синий круг и синяя стрелка показывают более выраженный отрицательный терминальный компонент зубца T, в отличие от красного круга и красной стрелки. Патология похожа на бигеминию - изменения каждого второго комплекса.

Это явление, известное как альтернация зубца T, визуально проявляется в данном случае и считается маркером электрической нестабильности и повышенного риска желудочковых аритмий, особенно в контексте синдрома удлиненного интервала QT.

Существует множество типов LQTS (синдромов удлинения QT), при этом LQTS 1-3 составляет большинство случаев. LQTS1 является наиболее распространенным вариантом и составляет примерно 30-35% всех случаев. Как показано в таблице ниже, каждый из типов LQTS имеет отличительные особенности с точки зрения электрокардиографии, генетики и клинических ситуаций, приводящих к остановке сердца.

Ключевые различия между подтипами LQTS

При синдроме удлиненного интервала QT 1-го типа (тип, который наблюдается у данной пациентки) зубцы T имеют широкое основание и могут создавать впечатление острейших. При синдроме удлиненного интервала QT 2-го и 3-го типов обычно наблюдаются зубцы T меньшей амплитуды. При синдроме удлиненного интервала QT 3-го типа сегмент ST удлинён, а зубец T появляется поздно и заострён.

Морфологические типы синдрома удлиненного интервала QT

Изображение взято с сайта ECGwaves.com

Исход

В конечном итоге пациентка, о которой идёт речь, поправилась. В связи с синдромом удлиненного интервала QT и сопутствующим аритмическим штормом ей был имплантирован ИКД. После инсульта интервал QT постепенно укоротился до 476 мс.

Ответы на вопросы в заголовке: 1) Инсульт произошёл только в возрасте 70 лет, что привело к удлинению интервала QT и, возможно, к брадикардии. 2) Маркёры риска: A) очень длинный интервал; QT B) альтернация зубца T; C) брадикардия.

Полезные советы

Синдром удлиненного интервала QT, особенно 1-го типа, может создавать ложное впечатление острейших зубцов T.

Чередование зубцов T является тревожным предиктором желудочковой аритмии.

Ускоряющая стимуляция часто полезна для подавления аритмии у пациентов с удлиненным интервалом QTc, особенно если эпизоды TdP зависят от паузы.

Ссылки

1. Rawshani, A., MD PhD, & Rawshani, A., MD PhD. (2025, January 11). Long QT (QTc) interval, long QT syndrome (LQTS) & torsades de pointes. The Cardiovascular. https://ecgwaves.com/topic/longt-qt-syndrome-interval-lqts-torsades-de-pointes/
2. Viskin, S. (2000). Arrhythmias in the congenital long QT syndrome: how often is torsade de pointes pause dependent? Heart, 83(6), 661–666. https://doi.org/10.1136/heart.83.6.661

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Увлекательный случай доктора Носсена — «врожденное» отклонение ЭКГ, которое не было выявлено врачом, пока пациентке не исполнилось 70 лет!

• В своем комментарии я хотел бы остановиться на ряде дополнительных моментов, помимо тех, что были затронуты в превосходном обсуждении доктора Носсена выше.
• Для ясности на рисунке 1 я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ области на сегодняшней первичной ЭКГ, которые оставили меня в неведении относительно того, что я вижу.

Какова продолжительность QTc на сегодняшней ЭКГ?

Напоминание: Точное определение QTc (= интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений) крайне важно для оптимального лечения ряда важных клинических состояний. Это особенно актуально для сегодняшнего случая, когда у пациента развился аритмический шторм с эпизодами желудочковой тахикардии типа «пируэт» (= состояния, требующего точного определения QTc для отличия от полиморфной желудочковой тахикардии, при которой QTc нормальный).

Доктор Носсен оценивает интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ примерно в 630 мс.

• Возможно, доктор Носсен прав.
• Моё мнение: я не знаю, чему равен интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ (которую для ясности я воспроизвёл на рисунке 1).
• Причина, по которой я не знаю, чему равен интервал QTc на ЭКГ №1, заключается в наличии электрической альтернации, при которой либо зубец T, либо зубец U меняют размер и форму с каждым последующим сокращением.
• Я просто не уверен на рисунке 1, где заканчивается зубец T (и начинается зубец U). Не имея возможности определить это, невозможно точно определить интервал QTc.

============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. Где заканчивается зубец T и начинается зубец U? (Есть ли альтернация зубца T или U?).

Подробнее о сегодняшней первичной ЭКГ:

Почему так сложно оценить интервал QTc на ЭКГ №1? Имеет ли это значение для ведения пациента сегодня?

• Первая сложность при оценке сегодняшней записи заключается в том, что на рисунке 1 у нас есть только 5 комплексов для анализа (т.е. те же 5 комплексов, что и в грудных отведениях, также видны и в отведениях от конечностей). Кроме того, интервал R-R не совсем регулярный. Таким образом, при этой синусовой аритмии у нас есть только 5 комплексов, по которым можно определить QTc.
• Далее — присутствует какая-либо форма альтернации зубца T или U (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Такая форма зубца Т что-нибудь означает?, где представлен обзор различных форм и клинического значения электрической альтернации). Согласно вышеприведенному обсуждению доктора Носсена (и как было отмечено в цитируемом выше случае), наличие альтернаций зубца T (и, предположительно, также зубца U) должно служить предупреждением для врачей о значительном повышении риска развития желудочковой тахикардии (торсады) — если не будут своевременно устранены провоцирующие факторы, и особенно не нормализован уровень электролитов в сыворотке (часто с помощью дополнительного внутривенного введения магния).

Например, ещё раз взгляните на рисунок 1:

• Обратите внимание на чередование размеров и морфологии, которое происходит после каждого второго комплекса QRS (лучше всего видно в отведениях I, II и V1, V2).
• Разве в отведениях I и V1 не видно, что зубец T резко меняется (становится значительно больше для зубца T комплексов № 1, 3, 5?).
• Но что насчёт отведений II и V2? Разве не похоже, что при чередовании комплексов значительно увеличивается зубец U (а не зубец T)? (с гигантским отрицательным зубцом U, который теперь виден в отведении V2 для комплексов № 1, 3, 5?).
• Или, возможно, не зубец T или зубец U, а слияние этих двух зубцов ЭКГ ответственно за необычное изменение морфологии, наблюдаемое после чередования комплексов QRS?
• ПРИМЕЧАНИЕ: В большинстве случаев нетрудно отличить окончание зубца T от начала зубца U. Но сегодняшний случай иллюстрирует один случай, в котором я не могу быть уверен в этом.
• Привожу рекомендации по измерению интервала QT при наличии выраженных зубцов U (см. ниже). Но что касается панели D на моем рисунке 2 ниже, то включение большого зубца U, который, по-видимому, сливается с предыдущим зубцом T при определении QT, создает риск переоценки продолжительности QTc при наличии неопределенности относительно места окончания зубца T.
• Риера и др. (Cardiol J 15(5):408-421, 2008) предлагают использовать термин «интервал Q(T + U)» — когда наблюдается выраженное удлинение этого интервала, при котором кажущаяся огромная волна U маскирует конечную точку зубца T.
• Риера также цитирует эту рекомендацию при обсуждении разницы между двугорбым зубцом T и зубцом T и зубцом U — измерять расстояние между двумя видимыми пиками (как я схематически показал в отведении V5 на рисунке 2). Если расстояние между этими двумя пиками <150 мс. ==> то предположительно - это двугорбый зубец T. Но если расстояние между пиками >150 мс. ==> предположительно - есть как зубец T, так и зубец U. (т. е. на рисунке 2 — расстояние между пиками = 1 большой квадрат на ЭКГ-бумаге = 200 мс, что, если приведенная выше рекомендация верна, предполагает, что мы видим зубец T и зубец U на рисунке 2). Однако, учитывая расхождение, которое я привел ранее между тем, что мы видим в отведениях I, II и V1, V2 на рисунке 2 — мне трудно принять рекомендацию по расстоянию между пиками.

ГЛАВНОЕ:

Я до сих пор не понимаю, где заканчивается зубец T на рисунке 1 (то есть в точке пересечения голубой вертикальной линии с изолинией — или в точке пересечения красной вертикальной линии с изолинией?).

• С клинической точки зрения — это различие не имеет значения. Хотя моя оценка интервала QTc на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае меньше 630 мс, рассчитанных доктором Носсеном, мы оба согласны, что QTc значительно удлинён!
• Мы оба также согласны, что необычное изменение морфологии чередующихся комплексов (независимо от того, является ли это изменением зубца T или зубца U или каким-то неразличимым их слиянием) — указывает либо на чередование зубца T, либо на альтернацию зубца U, что служит предупреждением о высоком риске развития желудочковой тахикардии, если метаболические условия (и особенно уровни K+ и Mg++ в сыворотке) не будут быстро оптимизированы.
• Попутно — причина появления зубцов U на ЭКГ остаётся неопределённой. Среди гипотез генерации зубцов U — реполяризация волокон Пуркинье, замедленная реполяризация папиллярных мышц, постпотенциалы, вызванные механическими силами в стенке желудочка, длительная реполяризация средних миокардиальных «М-клеток». Но — никто точно не знает…
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Независимо от этиологии зубца T или зубца U, выраженная степень кажущегося слияния зубцов T и U, наблюдаемая на сегодняшней первичной ЭКГ, типична для синдрома удлиненного интервала QT, тип 1, который был обнаружен у сегодняшней пациентки.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Я давно разработал легко запоминающийся, но удивительно полезный СПИСОК из 3 причин, которые следует учитывать всякий раз, когда вы сталкиваетесь с удлиненным интервалом QT у пациента без широкого комплекса QRS. Подумайте о следующем! — i) Лекарственные препараты (как отмечалось выше в обсуждении доктора Носсена); — ii) Электролиты (особенно низкий уровень сывороточного K+ и Mg++, но также и низкий уровень Ca++); и, iii) нарушения ЦНС (например, инсульт [как в случае с пациентом в сегодняшнем случае] — кровоизлияние в ЦНС — опухоль головного мозга — кома — судороги — черепно-мозговая травма — поскольку некоторые из наиболее патологических изменений на ЭКГ наблюдаются у пациентов с той или иной формой неотложных состояний ЦНС).
• В 2025 году я дополню приведенный выше СПИСОК, добавив, при соответствующих клинических обстоятельствах, — iv) кардиомиопатию такоцубо (стрессовую) (с необычным анатомическим распределением изменений ST-T на ЭКГ, которое сочетается с неожиданно длинным интервалом QTc — что позволяет предположить наличие данной нозологии у пациента с впервые выявленной болью в груди ДЦП, сердечной недостаточностью, тяжелым стрессом и т. д.).

===============================

Как измерить интервал QTc при наличии зубцов U:

На рисунке 2 я адаптировал рисунок, опубликованный Равшани в первой ссылке, цитируемой выше доктором Носсеном (Rawshani — Cardiovasc Med, 2025). Ниже я обобщил несколько полезных советов, данных Равшани:

• Для оптимальной точности — измеряйте интервал QT вручную, в идеале используя серию последовательных комплексов, взятых в нескольких отведениях, выбрав самый длинный интервал QT, для которого можно четко видеть начальные и конечные точки QT.
• Интервал QT следует измерять от начала комплекса QRS до конца зубца T (т.е. если зубец Q отсутствует, начните измерение с зубца R).
• Рекомендуется избегать отведений с большими зубцами U. Хотя рекомендуется включать в измерение большие зубцы U, сливающиеся с предшествующим зубцом T, следует учитывать, что это может привести к завышению интервала QT (что в данном случае может быть серьёзной проблемой!).
• Обязательно корректируйте интервал QT с учётом частоты сердечных сокращений! (См. «Моё напоминание» выше, в начале комментария).

===============================

Рисунок 2: Как измерить QTc при наличии зубцов U (Рисунок адаптирован из Rawshani — Cardiovasc Med, 2025).